沪惠保有人理赔过吗？理赔金额比较高的是多少？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-27 09:28 标签： 沪惠保免赔额
上海的小伙伴们，沪惠保2022版今天开始预售了。
前几天，刚看了沪惠保的理赔报告，去年7月1日到今年2月底，8个月，沪惠保赔了5.24亿，赔付人次近9万。
单个案子的最高理赔金额是58.7万，单人累计最高理赔额是69.68万。
115元的产品，发挥了大作用。
理赔效率也很暖心，首年参保739万人，有12.73万的报案量，结案率达到97.66%，平均每1分钟结案1.7件，平均结案时间2.9天。
嗯，惠民保里的小劳模~
老沪惠保到6月30日保障结束，2022版已经开始预售了，咱们看看新沪惠保有啥不同，另外，还有很多重要的注意事项，我放在文后了。
沪惠保2022版的投保规则：

  • 预售时间：即日起至2022年7月31日；

  • 投保人群：上海基本医保的参保人群；
就这一个条件，不限年龄、性别、职业、身体情况。
对于高龄者、特殊职业、身体异常等等，很难投保百万医疗险的同学们，我就两个字：买她！
每年129元，能给大病医疗费用封顶，非常划算。
沪惠保2022版升级了什么：
和老沪惠保相比，三项基础保障基本不变，增加了两项保障，价格涨了14元。
这项没变，还是每年100万保额，免赔额2万，非既往症人群70%报销，既往症人群50%报销。
嗯，既往症沪惠保也能赔，虽然只有50%，但也非常不错了。

单品药品费用限额30万/年，单次住院手术材料费限额20万/年，PET-CT每年只限1次。

小知识点：PET-CT是指正电子发射计算机断层显像，是反映病变基因、分子、代谢以及功能状态的显像设备。

注意只报销自费部分，不含自付费用，后面我会举例讲讲。

每年100万保额，0免赔额，非既往症人群70%报销，既往症人群30%报销。
药品种类由21种增加到25种，药品清单我附在下文中。
· 质子重离子医疗报销

和老版本一样，每年30万保额，0免赔额，非既往症人群70%报销，既往症人群30%报销。

这是目前公认的、最理想的肿瘤放射治疗手段了。

以质子或重离子射线，精准破坏肿瘤细胞的DNA单双链，进而杀灭肿瘤，对周围组织损伤小，疼痛小、并发症少。

新增保障：每年30万，0免赔额，非既往症人群70%报销，既往症人群30%报销。
海外特殊药品啥意思呢？是指去国外治病吗？
no~是指国内还没上市的外国药，为了照顾特定病患者，国家设立了海南博鳌乐城国际医疗先行区，在海南指定医院可以用这些药。
药品共15种，我也放到下文里了。

30万保额，0免赔额，不限人群，100%报销。

CAR-T我们都不陌生，因为120万一针的天价，还进入过医保价格谈判，是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法。

沪惠保一共报销两种药：

怎么样，这些保障都看明白了吧？

没明白也没关系，接下来，我们就讲讲沪惠保的几个关键注意事项。

沪惠保2022常见问题

关于沪惠保2022的真正解读在这部分，同学们要注意看了。

问题1：沪惠保是如何报销的？

每次看病，社保都能帮我们报销一部分，咱们自己掏一部分。

自己掏的钱，在社保规则里包括自费、自负和分类自负三项。

自负和分类自负，多指乙类用药中我们自己先掏的那10%-20%钱，这些钱沪惠保不管。

沪惠保只报销自费部分，且限自费里的药品、检查化验费和手术材料费三项。

A君罹患大病，前前后后花了40万，社保报销12万，乙类药自负3万，其它自费15万，特定药品花了10万。

社保报了的12万和自负的3万不管。

自费15万，扣掉2万免赔额，剩下按70%报销：

特殊药品10万，在沪惠保的指定药品清单内，也按70%报销：

这样，A君治病的40万，社保报了12万，沪惠保报销（9.1+7）16.1万，自己掏了11.9万。

如果特殊药品符合CAR-T的理赔标准，就能100%报销，损失更小。

对了，免赔额是全年累计的。

问题2：沪惠保要注意哪些情况？

除了刚才举例的自负部分不报外，这些情况沪惠保也不管，一定得注意：

  • 住院时，因为医院没药，医生开具处方到外面药房购买的药，不属于住院自费责任，不能报销。

  • 手术器材费、门诊或第三者检测机构的检查化验费同上，不能报销。

  • 因医院没有病房，暂住急诊观察室或日间病房，不能报销。

除了沪惠保指定的特定药，在约定药店购买能报销外，其它非住院期间费用是不报的。

问题3：沪惠保的既往症人群是指哪些？

沪惠保的既往症和商业保险还不一样，是指：
投保时，页面会提示你属于哪类人群，以后就按该人群标准报销，不管理赔的是不是既往症。
问题4：高额特定药有哪些？

一共25种国内特定药，特定药报销要注意限制单位和用量合理。

用药单位只限下面三种：

  • 上海市二级及以上医院门诊；

  • 上海市具备销售药品资质的药店；

  • 30家特约药店，可享受国内特药直付和送药上门服务。

问题5：海外特药有哪些？

注意哈，只有在海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医院中心乐城分院挂号才行。

经指定的专科医生诊断为特定疾病，并书写门诊病历和开具处方后，在上面四家医院门诊或住院部购买这些药品，才能报销。

问题6：沪惠保2022是政府保险吗？

沪惠保是在政府的指导下，由上海市医疗保障局会同相关部门与承办保险公司共同商定的、专属上海市的商业补充医疗保险产品。

九家保险公司共同承保：

问题6：沪惠保2022和百万医疗险什么区别？
相比百万医疗险，沪惠保的优势：

  • 投保门槛低，不限年龄、职业、身体情况；

  • 既往症也能按50%赔偿；

  • 价格低，无论什么情况都是129元。

  • 报销比例不足，最高只有70%；

  • 报销项目不足，自负部分不报，自费项目也只报销住院中的药品、检查化验费和手术材料费；

沪惠保的报销，前面十步举过例子，能解决的费用要比百万医疗险少。
不过，这也是所有惠民保的特点，普惠医疗嘛，已经很不错啦。
惠民保类产品更适合百万医疗险不能承保的老人、健康异常人群、特殊职业等。
问题7：沪惠保2022在哪买？
7月31日沪惠保的销售关闭前，我们可以通过 “沪惠保”公众号、随申办、支付宝、微保小程序来了解和投保，长按下面的二维码可以直通：

支付成功后，查询订单和理赔申请，都可以通过“沪惠保”公众号操作，或者咨询电话：

问题8：社保断缴了还能买吗？能赔吗？

投保沪惠保时，基本医疗保险账户状态必须为有效。

同理哈，理赔时必须属于上海基本医保的参保人员，结算要经过上海基本医保结算，如果住院为异地医保结算，不能理赔。

如果是外地医保，且已参加上海市市民社区医疗互助帮困计划，可投保沪惠保关爱版。

如果是外地医保，且在上海部分大型企业务工，需由共保体各保司对接企业，在企业提供白名单的前提下，投保沪惠保新市民版。

以上，差不多2900字了……

按我的经验，应该把沪惠保问到最多的点覆盖了。

嗯，如果还是不懂，大家可以加我微信了解，不过，我不是上海沪惠保的工作人员哈，只能凭经验尽量回答

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　　原标题：“沪惠保”理赔数据首度公开：2个月累计赔付1.28亿元，获赔年龄最大被保人97岁

　　9月18日，沪惠保公布了生效两个月以来的理赔数据。

　　公开数据显示，截至9月17日17时，沪惠保两个多月以来累计赔付保险金额1.28亿元，累计受理理赔服务共25400人次，平均理赔时效为2.48天。

　　在获得赔付的被保险人中，性别方面，男性占比49%，女性占比51%。

　　在各年龄段中，18~65岁成为理赔多发人群，占比55%，66岁以上理赔人群占43%，获得赔付的被保险人中，年龄最小4岁，年龄最大的97岁。

　　在理赔金额方面，沪惠保多数为5万元以下的小额理赔。其中赔付金额在1~5万元之间的占62%，目前单例最高赔付额为19.9万元。

　　此前，7月15日，据沪惠保官方数据披露，截至6月30日，上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”总参保人数超739万，首年参保率高达38.49%。这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说，相当于不到3个上海人中就有1人投保了“沪惠保”，创下中国“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最。

　　数据显示，在739万“沪惠保”参保群体中，50后、80后为参保主力军；在参保形式上，家庭投保成为“沪惠保”的主流形式，超过一半用户为家人投保，其中尤以80后最为踊跃，并为父母、配偶、子女全家三代人都配齐。

　　“沪惠保”首席承保方曾表示，“沪惠保”项目落地开展，一是受到上海市医疗保障局、上海银保监局、上海市大数据中心、上海市保险同业公会等政府相关部门指导支持，保障方案结合上海地域特征，契合当地参保群众实际医疗保障需求；二是“共保体”模式的确立，以中国太保寿险为首的九家保险公司建立风险共担机制，为产品的稳定运营提供了有力保障，切实保障了参保人的权益；三是其在医保卡支付保费、家庭共济模式等方面创新，进一步降低了投保门槛，方便了市民参保，助力多层次医疗保障体系发展。

　　据界面新闻记者了解，“沪惠保”还进行了多项创新，其产品设计历时一年多，是对上海市历史医疗数据准确分析基础上，结合其自愿参保的特点，整体风险评估后确定的。“沪惠保”的问世，系首次在上海市医疗保障领域强化数据赋能生活应用场景。

　　其次，“沪惠保”的“共保体模式”创新地采用风险共担模式，按照“政府指导、行业监管、市场化运作”的原则，以共保体模式落地实施，从机制上保障项目的可持续运营及发展，最大程度保障参保人权益。

　　中国太保寿险作为首席承保公司，牵头共保体建立“沪惠保”专属的运营机制。在后续服务上，共保体将组建专属的“沪惠保”理赔及咨诉团队，启动诉赔联动等手段，确保理赔到位。此外，共保体各成员单位在沪网点共同向参保人开放服务，同时，还将结合智能化科技手段提高服务效率，全面提升参保人的服务体验及满意度。

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