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有低保？还有残疾证？住院可以报销多少
有低保？还有残疾证？住院可以报销多少
黑龙江 哈尔滨 发表时间： 12:39
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一、指导思想 以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据安徽省卫计委《关于印发《安徽省新型农村合作统筹补偿指导方案（2016版）》的通知》（皖卫基层〔2015〕25号）的有关规定，结合我县上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。 二、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。 （二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿，切实减轻大病患者经济负担。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 三、基金用途 新农合基本医疗基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。 新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下： 1.风险基金。按当年筹集基金的10%风险基金。 2.门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。 3.住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。 4.大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右予以安排，具体标准及大病保险补偿政策另文规定。 结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。 四、省内医疗机构分类 省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。 Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。 Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。 Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。 Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。 Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构;未签订协议的县外社会办（含民办）医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。 五、住院补偿 （一）普通住院补偿 1.省内普通住院补偿 （1）起付线 ①Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。县内Ⅰ类医疗机构起付线由县新农合管理中心按季度计算调整。 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线按省文件规定执行。计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。 Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。 ②多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线；重点优抚对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线；恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。 （2）补偿比例 表1：补偿比例
乡镇一级医院（卫生院）
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
政策性补偿比例
有关说明：
① 国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的比例，表1中比例增加10个百分点。
② 非即时结报的省内新农合定点医院，表1中比例可下调5个百分点。
（3）住院保底补偿 保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与按保底补偿比例计算所得补偿金额相比，如低于按保底补偿比例Y计算得到的补偿金额，则按保底补偿计算其补偿金额。计算公式为：保底补偿金额=（住院总费用-起付线）×Y。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县内Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为75%、65%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（表2）。 表2：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）
住院费用段
5万元以下段
5－10万元段
10万元以上段
保底补偿比例
有关说明： ①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。 ②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。 （4）封顶线 参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为25万元。 2.省外普通住院补偿 (1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元，可补偿费用政策性补偿比例按65%执行；保底补偿比例参照省内Ⅳ类非协议医疗机构比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,可探索按照新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿。省外住院实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。 (2)省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，我县也可确定并增加名单。 （二）住院分娩补偿 参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。 （三）按病种付费住院补偿 实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。 （四）意外伤害住院补偿 1.肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。 2.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。 3.对经调查确认无他方责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无他方责任证明）、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。 4.对经调查仍无法判定有无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。 有关说明： ①申请外伤住院补偿均须提供其参合证（卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。 ②兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。 ③意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。 ④在汲取外地经验的基础上，我县可探索将“意外伤害”补偿业务移交商业保险公司承办。 ⑤意外伤害住院补偿不实行即时结报。 六、门诊补偿 （一）常见慢性病门诊补偿 常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%。不同病种年补偿总额上限均为2500元，可以分次结算，也可全年累计一次结报。 常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、支气管哮喘、椎间盘突出、强直性脊柱炎、骨与关节结核、原发性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎。 （二）特殊慢性病门诊补偿 特殊慢性病患者的门诊费用补偿，可定期累计，执行门诊就诊最高类别医院普通住院补偿政策（含保底补偿政策），参合年度可计门诊就诊最高类别医院最高起付线1次。 特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、脑瘫、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性等。 上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。慢性病报销时，必须提供一级以上（含一级）医疗机构出具的发票原件。 （三）普通门诊补偿 门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例60%（含对国家基本药物（2012版）和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），单次补偿额度适当封顶。乡镇定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室单次封顶额为25元。年人均门诊补偿累计封顶额，普通参合农民为100元，农村五保对象为200元（一般诊疗费按皖卫农〔2012〕29号文执行）。 健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。 （四）大额普通门诊补偿 对个人因同一种疾病（不属于慢性病或特殊慢性病范畴）在二级以上医疗机构的普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用），参合年度累计达5000元时，按常见慢性病门诊补偿 ；参合年度累计达15000元时，按特殊慢性病门诊补偿，起付线、补偿比例按门诊就诊最高类别医院执行。 七、转诊 （一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。 （二）转诊到省内省市级医院就诊。经县域医共体牵头单位定向转诊的，政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），原则上补偿待遇不变。 （三）省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例下降12个百分点。但以下三类情形之一者须除外： ①在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。 ②因急诊、急救在省外医院就近住院。 ③省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。 八、有关要求 （一）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。 （二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。 （三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。 （四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。 （五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料， 单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。 （六）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。 （七）院前检查。参合患者在县域内医院住院，入院前三天内的、该院的、与本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。 （八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。 （九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。 （十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。 （十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。 （十二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。 （十三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上（含5次）的住院患者，由统筹地区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。 （十四）严格控制“三费”过快上涨。 ①“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的医共体，县域内相关医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。 ②超过“三费”控制涨幅以上的部分，统筹地区从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。 ③按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，各统筹地区遵照执行。县域内医疗机构的“三费”由县新农合管理中心按省文件规定执行。 （十五）以前新农合政策文件规定中，与本指导方案不一致的，以本指导方案为准。 （十六）本指导方案由县卫生计生委、财政局共同负责解释。农村合作医疗新政策，这几种情况你得注意了！
农村合作医疗是一项非常好的政策，受到广大农民的一致好评。以前“看病贵、看病难”，一家人如果有一个人生病，那就意味着这一家从此将陷入贫困的境地。
也有一些人，因为看不起病，最终只能选择拖延，或者是简单地吃一些药。自从有了合作医疗，农民看病也容易了。为了让农民享受到更多的福利，报销的力度更大，每年缴费也有所上涨，今年是150元一个人。
你知道吗？下面这4类人群是不需要交费就能享受合作医疗的。
1、农村建档立卡的农民
可能很多人不知道什么是“农村建档立卡的农民”，为大家普及一下。建档立卡就是：将贫困户信息进行建档立卡，制作一个档案，里面包含贫困户的各类信息，首先这是针对贫困户的，并且要通过村里面评选出来。
2、农村低保户
低保户本身意思就是经济困难，所以他们是不需要交合作医疗费用的。除此以外，国家还会加大粮食方面的补贴。
这里的残疾人并不是指所有有残疾证的人员，而是指没有行动能力的残疾人，不能制造财富的残疾人。他们没有经济来源，因此政府会给予帮助。对拥有重度残疾人证的残疾人，国家会给予每月相应的的补贴。
4、80岁以上的老人
80岁以上的老人已经失去了劳动能力没有经济收入，所以这部分人群也是不需要交合作医疗费用的。
不过在有些情况下，农村合作医疗是不能报销的，我们都来了解下，这样在心里面也有个谱！
农村合作医疗在规定的医院就诊才能报销，要是在未指定的医疗机构里面就医这样不给予报销。再有就是自购药品，公费医疗规定不能报销的药品，还有不符合计划生育的医疗费用。
工伤、车祸等这些有第三方赔偿的就医情况，还有因个人原因违法造成的事故，比如打架等，这些农村合作医疗不给予报销。
在就医时候自行转院，没有得到许可的情况下，这样的也不给予报销。
村合作医疗对医院的这些费用，也给以报销。包括出诊费、住院费、营养费、冷暖气费、救护费等费用。
因为自身原因的整容塑身的费用、镶牙、器官移植、等费用这些也不在报销的范围。
农村合作医疗并不是所有的费用都可以报销，咱农民在看病的时候一定要看是不是符合条件，在做决定。
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