医保怎么报销？——从实操过程讲的医保使用指南

随便感个冒，买药就要几十上百，

随便去个医院门诊，五六百上千块分分钟就没了，

很多人都感觉肉疼，直呼现在简直是生不起病。

但时至今日，全国医保覆盖率已经达到95%，只可惜很多人不会用。

这么个巨复杂的体系，又那么多条条框框，稍不注意就这个不报那个不报。作为我们普通人，如果不懂医保的这些道道，那么多年的医保简直就是白交了。

因此公子打算用一篇文章专门给大家详解医保使用方法，

但由于医保体系艰深复杂且枯燥，我打算用情节互动小说的形式展开，

让你沿着自己的故事路线去了解医保。

你突然从床上醒来，手捂在肚子上，你感到你的肚子很痛。

当你正要起来喝口水时，在枕头旁看见了一张医保卡，

“如果你的肚子还很疼的话，拿着这张医保卡去指定医院看医生，这张医保卡可以报销一部分钱。”

你拿着医保卡去指定医院看医生——阅读3

你不知道这张卡的指定医院，打算查一下——阅读2

你知道医保卡需要在医保定点医院和定点药店才能报销，于是你强忍疼痛，拿出手机，

打算先查一查你这张卡绑定的医保定点医院和定点药房（俗称“两定点”）。

你经过下面的操作步骤：

领到了你手中这张实体社保卡的电子版社保卡，功能完全一样，只不过是解决了你容易忘带卡或者弄丢卡的问题。

跳转之后，你一眼就在那张电子版社保卡的下方“支持机构”那里发现了你手里这张社保卡绑定的定点医院和药房。

你肚子越发疼痛了起来，

马上去看医生！——阅读3

来到医院，你把医保卡递到挂号窗口，挂了消化科，

挂号时把医保卡主动交给对方，用医保卡挂号是走医保报销程序的开始！

排了一会儿队，你终于见到了医生，

大夫边听边在病历本上寥寥草草的写下几行字，抬起头面色凝重的对你说：

“小毛病，给你开点好药吃就行了”——阅读4

“有点严重，你转到住院那边去吧”——阅读5

“你这病的手术我们做不了，你得到外省大医院去”——阅读6

你到收费处，交了处方单，又递了医保卡，

窗口人员说要交2100。

你很震惊，“怎么交这么多钱？不是有医保吗？”

“医保已经报过了，这里是大医院，报销比例少，交的多很正常。”

你没想到一个肚子疼就要交这么多钱，于是离开窗口打算找个导诊台护士问问，

这才搞清楚医保门急诊报销的来龙去脉。

医保报销，不同人群报销比例不一样：

门急诊花费少，报销少；住院花费多，报销多；

在职人员报销比例低，退休人员报销比例高；

大医院医疗资源紧张，为了引流，大医院报销比例低，基层医院报销比例高。

以上海市门急诊报销为例：

在职人员门急诊报销时，先走医保个人账户当年计入的部分（刷医保卡，下同），花完这部分不够的进入自负段，

自负段就是自己要先掏1500元，如果还不能覆盖门急诊费用，才进入医保报销的共负段。

在共负段不同级别的医院报销比率不同，医院等级越高，报销比率越低。

如果报销完还是不能覆盖门急诊医药费，剩下的部分再从医保个人账户历年累积的部分出，不够则自己掏钱。

但如果是肾透析、癌症放化疗等大病，则可以报销到80%以上。

退休人员报销比例整体比在职人员高20%左右。

2001年后才退休的69岁以下人员，医保门急诊报销先走个人账户当年计入部分，不够再自掏腰包700元，

然后才能享受医保报销，超过部分用个人账户历年累积支付，不够再自掏腰包。

你听完导诊护士的解释后，呆了半天，

支支吾吾憋出来一句：“哦，真的少哈，那请问我这2100买啥了，咋这么贵？”

“你这是报销完2100，实际费用2955，里面有两只进口特效药，一支1000块，这都是不报的。“

你瞪大了眼睛，心想，既然是特效药，那就一定有非特效药，那个应该会报销，于是你打算去找医生。

果然，医生告诉你其实还有一些便宜的国产药，几十块钱一盒，在药店就能买到，

配合止痛药吃的话，三个星期左右就好了。

但是看你的病情比较急，怕拖久了有其他并发症，所以给你开的特效药，两支下去就能好。

你决定去药店买便宜药——阅读15

你听医生的，买了特效药回家——阅读18

你拿着住院通知单、病历到住院处办完住院手续后，又到收费处缴纳住院押金。

缴费前，你突然想起之前在网上看到的一个数据：中国人均住院费用9000多，于是你又去找那个导诊护士问住院费用医保怎么报。

护士告诉你，医保住院报销比例很高，一般能达到80%多，但各统筹地报销比例不一样。

拿上海举例，具体如下：

在职人员住院报销，有个1500元的起付线，

起付线以下，先将医保个人账户中往年积累的钱用掉，不够1500的自己掏钱补，

如果没能覆盖住院费用，再进入医保报销的共负段。

共负段内住院费用医保统筹基金报销85%，其余部分用医保个人账户往年累积支付，不够再自己掏。

但医保住院统筹基金报销有最高限额，上海是53万，

超过最高支付限额的部分，由附加基金支付80%，剩下的20%自己承担。

退休人员的住院报销起付线低于在职人员，但报销比例高于在职人员。

可以看到，在2000年前退休的人，医保住院报销的起付线只有700元，

在此之后退休的起付线则为1200元。

起付线以下的费用先走个人账户往年积累，不够再自己掏。

起付线以上退休人员可以报销到92%，剩下的还是先走个人账户往年积累，剩下的再自己掏钱承担。

同样，超过报销限额53万的，由附加基金报销80%，自己承担20%。

于是，老王这次看病的70万支付结构为：

住院花70万，自己只出6.6万，可见医保是多大的福利，

如果小王的爸爸买了商业医疗险，这6.6万也有机会全额报销。

听完护士的解释，你觉得国家医保福利非常好，

于是，你摸摸自己的口袋：

有钱，缴费住院——阅读7

没钱，去门诊买药回家养病——阅读4

你从没想到，自己一个肚子疼，居然闹到要去外地治。

可是说是要到外地治，你连外地有哪些医院能用医保卡都不知道，于是，你决定先在手机上查一查。

你经过如下的查询步骤：

并在医生的建议下来到一家外地医院，

人生地不熟，你决定先去问导诊护士这边医保怎么报销。

你在口袋里翻找医保卡：

找到后交给导诊护士看——阅读8

发现医保卡不见了——阅读9

交完了钱，护士领你到自己的病床，并告知一会儿医生会过来找你。

护士走后，你在病床上躺下来，全身瘫软，

看病是个费心费神的事情，有个病床休息真的不容易。

医生来看你，护士来换药，医生又来看你，护士又来换药，

他通知你明天就可以出院了——阅读18

他通知你病情加重了，需要转院——阅读11

护士看了你的医保卡，告诉你不是本地的不能直接报，

因为医保实行的是地级统筹，跨统筹地异地就诊，要备案后才能直接拿医保卡结算。

她告诉你，异地就诊分为三种情况：

长期异地就诊，比如你在上海参保，但是长期在北京居住，在北京生病就医，就属于长期异地就诊；

临时异地转诊，比如你在上海参保，但在上海治不了，转北京去了，就属于临时异地转诊；

临时异地就诊，比如你在上海参保，去北京旅游或出差的时候，生病了在北京就医，属于临时异地就诊。

三种情况处理方式不同，护士问你属于哪一种，

长期异地就诊——阅读10

临时异地转诊——阅读11

临时异地就诊——阅读12

医保卡丢了，就没法报销了，你只能去补办。

你在网上查到需要这三个步骤：

又查到不同人群办的医保卡不一样：

有工作的职工或自由职业者交的是职工医保；没工作的儿童、学生、家庭主妇等交的是城乡居民医保。

所以只需要确定你的身份：

职工或自由职业者——阅读13

无工作的城镇居民——阅读14

长期异地就诊，需要先去参保地的社保中心备案，去外地看病才能直接报销结算。

有的统筹地开通了线上异地就诊备案渠道，可以在网站，公众号，APP上等直接办理备案，

例如上海异地就诊线上医保备案的步骤如下：

审批成功后就可以去异地就医了。

带好本人身份证，医保卡，异地长期居住证到社保中心，填写《异地就医登记表》，

审批过后就可以带着社保卡去异地就医了。

但医保卡异地报销也有一定的局限：

医保卡异地报销只限于住院，门急诊只有部分城市会有；

医保卡异地报销能报销哪些药品取决于你就诊地的医保政策，但能报销多少钱取决于参保地；

如果办理了异地就医备案，则参保地医保报销资格可能会取消，也可能不取消，甚至可能需要取消备案后才能用。

所以，有什么问题一定不要忘记拨打12333的电话问清楚！

在网上办理完长期异地就医备案后，

你拿着医保卡去住院去了——阅读5

临时异地转诊需要有转诊证明，还要有《跨省转诊转院就医备案表》。

并解释说：“如果转院，会有转诊证明，没有转诊证明医保是不报销的，转诊证明主要是用来证明你的确需要转诊，防止一些病情不重的人也转诊，挤占大医院医疗资源。”

护士又说：“如果是转院的，转诊证明和《跨省转诊转院就医备案表》上一家医院自己会帮你弄好，你只需要拿着医保卡去就医结算就行。”

你拿着医保卡去住院了——阅读5

临时异地就诊一般是不能直接结算的，需要自己先垫付全部费用，才能报销。

但部分地区只要在入院后5天内打12333备案，也可以直接结算，不过那仅限于因急诊而住院的费用。

临时异地就诊痊愈出院后，在3个月内带好身份证原件，社保卡原件、、费用清单、病历复印件、急症诊断证明、银行卡等到参保地的社保中心办理报销，

不同的地方规定不同，去之前一定先拨打12333问清楚哪些材料该怎么准备。“

你拿着医保卡去住院了——阅读5

职工或者自由职业者要办理职工医保，

职工医保交钱多，待遇也比较优厚。

公司交你工资基数的7%左右，你自己交你工资基数的2%左右，

公司交的钱进入统筹账户，并且大约有30%划入你的个人账户，你交的钱全部都划入个人账户。“

但你的工资基数最低不能低于当地平均工资的60%，最高不能超过当地平均工资的3倍。

而且，医保千万不能断缴，

一旦断缴，从断缴的第二个月起你就不能享受医保报销了，

断缴60天内补缴的，从补缴后的次月起才能报销，

断缴60-180天内补缴的，从补缴当月计算3个月后才能报销，

断缴180天以上才补缴的，6个月后才能报销，

要是一直不补缴。就直接清零重新参保。“

医保连同其他社会保险一起影响着我们在大城市的买房、摇号、落户、子女上学等，

断缴了，也不是没有办法。

如果是因为离职而断缴，最好在本月15号以后再离职，在下月15号之前找到下家，这样就能接续上；

如果离职了暂时不找工作，也可以找个开公司的朋友，挂到他公司下面去缴，或者找家靠谱的代缴机构代缴；

如果是失业而断缴，只要领到失业金，每个月的医保还是会从你的失业金里面扣掉的，这样就不会断缴。

“那待遇好到底有多好呢？“你接着问护士。

护士说：“职工医保待遇好，是相对居民医保而言的，具体可以阅读第4、5部分”

了解完职工医保的缴费和待遇之后，你：

决定去看下居民医保有多便宜——阅读14

直接按步骤去补办医保卡——阅读16

无工作的城镇居民办理的是城乡居民医保，

缴费少，有政府补贴，但待遇也低。

城乡居民医保是由新农合和城居保合并而来，采取全国居民统一缴费，政府统一补助的方式收费。

2019年，每人缴费250元，政府每人补助520元，

对于建档立卡的贫困户、低保户、计划生育子女等还有额外的补助。

城乡居民医保覆盖人群广泛，收费方式也多种多样，一般有七种：

通过当地办税服务大厅缴纳、银行柜面缴费、村（居）委会代收、委托银行代扣代缴，桌面版网上银行缴纳、手机银行缴纳、银行自助机等。

我们平时用的支付宝，首页搜索“城乡居保缴费”就可以自助缴费。

每年的9月初到次年的2月末为城乡居民医保的缴费时间，一定不要错过。

“那城乡居民保险怎么报销？”你接着问。

“城乡居民医保也设起付线，但不同等级的医院起付线不同，报销比例也不同。

医院等级越高，起付线越高，报销比例则越低。

在市里面的医院，城乡居保起付线高，报销少，如左图；

县里面的医院起付线低，报销多，如右图。

如果是到市外医院就医，报销起付线为1500，而且2万元以下只报销45%，以上则报销70%。

门诊年累积报销额不超过5000，

住院每次不能超过200，每天可以报销10元，

手术费每次报销不超过1000元。

不同的地方规定不同，去之前也最好先问问”

决定再问问职工医保的情况——阅读13

直接按步骤去补办医保卡——阅读16

来到药房，你越发觉得肚子疼痛起来，

说明来意后导购员从架子上拿来两盒药，虽然也要几百块，但好在是报销的，你不担心。

你伸手去口袋里拿医保卡刷卡：

找到后交给收银——阅读17

发现医保卡不见了——阅读9

你已经知道自己要办什么医保卡了，但怎么办理又成了新的难题。

实际上办理医保卡非常简单

对于学生来说，有学校包办，不用操心；

对于上班族，有公司办事员处理，也不用操心；

对于没有工作的其他城乡居民，则需要自己到社保大厅办理。

你查到，办理医保卡，需要经过以下步骤：

很快，15天过去了，你领到了你的社保卡，

于是去药房买药——阅读15

于是去医院住院——阅读5

收银员正在结账的时候，一位老药师走了进来，

看见你，一脸凝重的说：“脸色很黄很黑啊，你这个病不是买药吃就能解决的，我建议你最好到外地去看看，你要是去外地，属于长期异地就诊，最好先阅读第10部分。”

你听完一脸懵，但也被吓着了，于是你

听老药师的，赶紧去外地治——阅读6

不听老药师说的话，买了药回家——阅读18

你推开门，带着一年疲惫和倦怠回到家，直接躺倒在床上，沉沉睡去。。。 。。。

再次醒来时，已经凌晨3点了。“我的天，都凌晨3点了，我好像还没吃晚饭！”

于是，你爬起来，到冰箱里找来一瓶冰冻啤酒，还在厨房的大纸箱中拿了三桶泡面，以及找到一盘吃剩的生蚝，

你端到客厅，把三桶泡面合为一桶一并泡了，

喝着冰冻啤酒下着生蚝，大口的吃起泡面来。

冰冻的啤酒喝的太快，产生了后劲，再加上凌晨三点饿得头晕眼花，

恍惚间你仿佛听到开门声，然后是说话声：

“以后记得早点回来，你这样迟早有天会生病的。”

然后又是很重的关门声。。。 。。。

没一会儿，桌面上已经不剩下什么酒水食物了，

这时，你突然感到肚子一阵绞痛，你用手捂着肚子揉起来，

过了一会儿不疼了，你倒头继续睡了——阅读1

半天还不见好，想起白天的事，你打算去外地看病——阅读6

故事到这里就结束了，公子费尽心思去创作这么一个故事，

一来是医保很复杂，是个体系，很无聊，我想把它讲得生动些，简单些，让大家尽量保持阅读的兴趣；

二来，也是希望大家养成良好生活习惯，多多爱惜身体。

好了，如果大家还有不懂的，可私可评。

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