据统计，目前咱们国家的医保覆盖率已经达到了95%，基本上实现了全民医保，是咱每个人最基本的保障，也是社保“五险”中使用率最高的一个保险。

人人都在用医保，但关于医保报销，什么能报，什么不能报销？

没做保险经纪人以前，我也只是知道去医院要带医保卡，看病可以少花钱。

这个程度的了解显然是不够的，医保是所有商保的基础，不了解医保政策范围、保障盲区，就谈不上合理配置商保。

所以，今天想跟大家一起看下医保的具体保障政策，聊聊它的保障范围。

医保分为城镇职工医保（企业职工，公职人员，灵活就业等）和城乡居民医保；每个城市医保政策有差异，不同医院不同情况的报销比例也各不相同。

这里先以天津企业交的职工医保为例，给大家一个参考

一、医保每年交多少钱？

作为上班族，医保大部分情况下都是公司代缴，个人部分从工资里直接扣除，那么怎么扣，扣了多少呢？

首先公司会根据收入水平选择一个缴费基数，天津的医保缴费基数是3364元~17613元，然后根据缴费比例：个人2%，公司10.5%，就可以算出每月实际缴费金额。

假设基数是1万元，则个人工资中扣除200元，公司承担1050元，每月交1250元。

每月会将个人工资扣除部分+公司代缴部分金额（合计占缴费基数的2.8%），划到医保卡的个人账户，其余部分划到医保统筹账户。

还是刚刚的例子，每月交的1250元，个人账户中留280元，剩余970元划到医保统筹账户。

比大部分城市要灵活的是，天津个人账户中的这个钱有70%可以自由取用，并不限制用途。

这里还要补充一个知识盲点：

无论医保的缴费基数有多高，享有的保障是一样的：赔付比例相同，保障范围相同。（大家知道吗？我之前是真没意识到）

这与社保中的养老保险不同，养老保险是交的越多领的越多。

也不同于商业医疗险，保费和保障范围挂钩，一分钱一分货。

颇有种“劫富济贫”的感觉。

回想当初火遍全网的医保局专家“灵魂砍价”的视频，为了一款治疗糖尿病的新药，中国医保局专家和药企展开了激烈的价格谈判战，我们能看到的仅仅只是一个缩影，在我们看不到的地方，国家医保局为了提高我们的保障在不断努力。

所以，无论是咱们现在聊的职工医保，还是居民医保、新农合，无论是家里的大人、小孩、老人，一定要保证人手一份，不要辜负这么好的福利啊。

可以说医保要比任何商业保险都要重要，可以带病投保，价格低极具性价比，永远可续保，真真是永远的C位！

另外， 天津职工医保每年还需要缴纳“大额医疗费”。

在职人员每年1、4、7、10月份每月21元，其余月份按照22元缴纳，全年累计缴纳不超过260元，也由参保单位按月代扣代缴。

退休人员每月30元缴纳，全年累计缴纳不超过360元，在基本养老金中按月扣缴。

职工医保的住院最高限额为6万元，缴纳大额医疗后住院限额才可以提高到45万元。

咱们办退休的时候，男性累计缴满25年，女性缴满20年，就可以终身享有职工医保待遇，不用继续缴纳了~

二、 哪些医保能报销？

医保虽是国家福利，但它也不是万能的。

首先，医保报销有“两定点三目录”的限制，只有规定范围内的才可以报销。

两定，指的是定点医院、定点药店；

三目录，指的是三大医保目录，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。

只有进入目录内的才可以报销，也就是常说的“社保内”范围；不在目录中的（社保外）则需要患者全部自付。

在中国允许销售的药品约19万多种，其中在药品目录中的药品是2千多种，换句话说，还有大概98.9%的药品无法用医保报销，得自掏腰包。

而在医保药品目录中的药品，又分为甲类药物、乙类药物。

甲类药物医保100%报销，乙类药物医保可报销70-80%。

甲类药物是全国基本统一的，乙类药物则各省根据自身情况确定。

而医保目录外的药物是丙类药物，需要患者100%全自付。

正如《我不是药神》的故事，对患者而言非常宝贵的特效药，不少都不在医疗药品目录内。

医保可以让我们可以得到基本的保障，但基本+普惠，同时就意味着“有限”。

除了规定报销范围，医保额报销还有一个报销规则。我们先一起了解几个概念。

“起付线”：只有达到了起付线才能报销，起付线以下的不能报销，通常在商业保险中称之为“免赔额”。

“封顶线”：即报销上限，超过“累计报销额度”部分，也是要自己支付。

那掐头去尾之后，中间部分是不是都能报了呢？

达到起付线以后，医保不是100%报销，就像我们上面说的乙类药，是按照一定比例进行报销，不同报销项目，不同就医医院，报销比例都是不一样的，报销比例之后还需要付的部分，我们称之为“自付部分”。

剩余不在规定范围内的医疗手段（外购药、营养费、医美等等）以及超过“封顶线”的部分，我们称之为“自费项目”。

不好理解的话，记住倒三角的这张图片，就差不多明白了。

不同城市、不同医院报销比例都不一样，但有一个原则是一致的：

医院的等级越高，报销比例越低。

我们以天津市职工医保来举例：

1.门诊报销（年度限额7500元，起付线800元）

感冒发烧等不严重的疾病，一般都是看门诊，天津的起付线不高，超过800就可以报销。

不少城市门诊部分没有纳入报销，不能使用统筹账户里的钱，只能使用个人账户余额。

（刚知道这件事我是震惊的，一直以为所有地区都能报门诊呢）

2.门诊特殊病（和住院一起限额45万，起付线1300元）

除了普通门诊，糖尿病、肾透析、门诊恶性肿瘤治疗，器官移植后的抗排异治疗等，都属于特殊门诊。特殊门诊的起付线高一些，报销额度也提高了。

注：办理门特需要本人身份证、医保卡、住院病历、诊断证明、填写申请表等，门特重疾一般都是定点管理，需要参保人选择一家医保定点医院作为自己平时看病、取药的定点医院，治疗周期内不允许随意更换医院。

3.住院费用报销（年限额45万）

住院和门特共享年度限额45万，年度第二次住院起付线会降低。

小险生病后在三甲医院住院，共花费30万元，其中20万属于医保内可报销项目，那么报销结果为：（12万—1700）*85%＋（20万—12万）*80%＝164555元。

4. 大病医疗（起付线21202元，最高限额30万）

普通住院报销后，医保范围内未报销完的（不含社保外自费部分），可通过大病医疗保险进行二次报销。

同样以小险为例，上述医保范围内费用还需支付35455元，超出21202起付线，所以可以进行大病医疗报销，额度为：（）*60%＝8551.8元。

天津市医保含意外伤害保障，相当于赠送一份商业意外保险，因意外导致的医疗费、伤残、身故都可以报销。

意外医疗：参保人员发生的6000元（含）以下的医疗费用（含门急诊），报销比例为70%；6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%；最高支付限额为35万元。

意外伤残：因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级的，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。

意外身故：参保人员意外伤害死亡的，按照上一年度全市职工月平均工资2倍的标准，对其法定继承人一次性给付。

意外就诊费用，不通过医保直接结算，需要先垫付，治疗结束后在意外伤害服务中心进行报销，报案电话：

医保属于国家福利，可以带病投保，非常好，没有的赶紧补上！

2.天津的职工医保政策，整体福利不错，有独特优势

可以报销门诊且起付线低+医保卡个人账户可以取现+附加意外伤害保障

3.医保+商保，生活更美好

医保虽好，也有它的局限性：

只能解决部分医疗费，有起付线、最高线，医保范围内也有部分需要自付；

不能报销社保外自费部分，尤其是一些特效药，昂贵材料费等；

目前跨地区就医报销困难，异地就医报销比例会低。

所以，也建议大家用商业医疗险来弥补医保的不足，两者互为补充。

30岁成人百万医疗保险年保费也就300~500元，却可以拥有上百万的报销额度，不限社保目录，可以外购药，起到二次报销的作用。

好啦，今天先聊到这里，不知不觉就写多了……

如果有什么遗漏或不对的地方，欢迎大家在评论区留言讨论~

日前，市人力社保局出台《关于优化职工医保个人账户管理有关问题的通知》，明确从今年10月份起，按照统账结合模式参加职工基本医疗保险的人员，其当月个人账户金额的70%实行注资管理，由社会保险经办机构按月划入本人社会保障卡金融账户，参保人员可自行提取，用于补偿个人负担的医疗费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用；其余30%继续实行记账管理，专项用于支付参保人员就医发生的医保政策内个人负担部分医疗费用。  

　　10月28日，天津社保对职工医疗保险个人账户注资工作开始后，首月注资到账。已经开通社保卡金融账户的用户可以提取到账现金了。今后，划入社保卡金融账户的金额到账时间为每月28日。参保人员可以于激活次月到账后提取。 

　　如何提现呢？之前个人账户的钱可以提取吗？关于医保个人账户管理的相关政策，你想知道的都在这了。 

　　哪些人员有个人账户？ 

　　目前本市职工医保参保缴费有两种模式： 

　　一是统账结合模式，由用人单位及在职职工共同缴纳基本医疗保险费。职工和退休人员建立个人账户。 

　　二是大病统筹模式，主要是部分按照统账结合模式参保缴费有困难的用人单位，和以个人身份参保的灵活就业人员。职工和退休人员不缴费，不建立个人账户；灵活就业人员也不建立个人账户。 

　　按照统账结合模式和大病统筹模式参保，在看病就医报销待遇上是完全一样的，按照统账结合模式参保的单位职工和退休人员有个人账户，可以从社保卡取现。按照大病统筹模式参保的不包括在内。 

　　个人账户的标准是多少？ 

　　目前，本市职工医保按照统账结合模式参保的单位职工和退休人员，建立个人账户的月标准为：在职职工为个人缴费部分(个人缴费基数的2%)及单位缴费的一部分(45周岁以下职工为单位人均缴费基数的0.8%、45岁周以上职工为1.2%)；退休人员为70周岁以下40元/月、70周岁以上50元/月、建国前老工人60元/月。 

　　必须激活社保卡金融账户？ 

　　为保障参保人员账户资金安全，只有在社保卡金融账户激活状态下，社保中心才能向账户注资。对于尚未激活社保卡金融账户功能的参保人员，请尽快持本人社保卡及身份证等有效证件，到社保卡发卡银行在本市的网点办理金融账户激活手续。行动不便等特殊人员可拨打发卡银行的全国客服电话咨询激活手续等相关事宜。如果社保卡丢失，应及时办理挂失并补办，社保卡开户银行及天津市人力资源发展促进中心即时制卡中心(河东区九经路25号一楼大厅)均可补办社保卡。 

　　激活后什么时间可以提现？ 

　　职工医保个人账户首次取现时间为2016年10月28日。提醒广大参保人员每月取现时，尽量不要集中28号当天去取，可以过一两天时间再去，千万别扎堆，也省去排队等候时间。 

　　何时激活好？钱会少吗？ 

　　根据市人力社保局出台的优化职工医保个人账户管理的相关通知，从本月起，按照统账结合模式参加职工基本医疗保险的人员，其当月个人账户金额的70%实行注资管理，由社保经办机构按月划入本人社保卡金融账户，参保人员可自行提取。 

　　“抓紧激活啊，28日起就可以领取当月医保卡个人账户70%的钱啦。”很多人在朋友圈里“喊”。“其实大可不必紧张。”农行天津分行机构业务部客户经理郭嘉玮告诉记者，早激活晚激活，都不影响您从卡里提现。他解释，社保部门一般在月中(15日左右)与合作银行核对信息、划款入个人社保卡金融账户，如果您在核对之日前激活了社保卡的个人金融账户，当月28日左右您就可以从卡里取钱了；如果您在核对日之后激活的，转月28日左右您同样可以从卡里取钱。您什么时候激活都行，激活当月以及之前未取的钱，一分钱都不会少。 

　　每个月能提取多少钱？ 

　　参加职工基本医疗保险的人员，当月个人账户金额的70%实行注资管理，也就是说，可以在相关发卡行市内任意网点包括ATM机，每月提取个人账户的70%。 

　　如何提现呢？ 

　　发放方式类似于发工资，每月坐等社保经办机构划入本人社保卡金融账户中，你只需要带上本人的社保卡，到你开户银行的本市任意银行网点及ATM机提取个人账户就行。 

　　不提现会有利息吗？ 

　　如果不取个人账户里面的钱，银行每个月还按照活期储蓄利率给你利息。(具体问题要咨询相关银行) 

　　提现会有手续费吗？ 

　　不跨行提取个人账户不收手续费(以银行规定为准)。 

　　什么情况下能够一次性提取所有钱？ 

　　参保人员因患重病住院治疗，年度内累计发生住院医疗费用(含医保政策范围外医疗费用)超过5万元(含)的，可一次性提取个人账户(含历年个人账户)。 

　　参保人员因各种原因终止职工社会保险关系，包括死亡、出国定居、跨统筹转出职工医保关系等，其职工医保个人账户余额，由社会保险经办机构一次性与个人结清。 

　　之前个人账户余额可以提取吗？ 

　　在此之前的个人账户余额不能提取，但可在看病就医和报销医疗费用时，用于支付医保报销后政策内个人负担部分的医疗费用。 

　　只要有社保卡的人就可以直接拿卡取现吗？ 

　　为保障参保人员账户资金安全，只有在社保卡金融账户激活状态下，社保中心才能向账户注资。由于各银行激活手续所需材料或有不同，激活问题咨询请致电各银行网点，注资问题咨询请致电社保分中心。 

　　对于社保卡未激活的，社保中心将应划入金额作记账处理，不间断计息，参保人员可于激活次月到帐后提取。 

　　什么情况会导致社保卡的钱不能到账？ 

　　参保人员发生违规骗保行为的，将依法追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并依情节暂停其刷卡就医结算1至12个月。 

　　参保人员使用社保卡还需注意哪些问题？ 

需要特别提醒参保人员的是，用卡安全很重要，参保人员应妥善保管和使用社保卡，避免遗失或转借他人。按照本市医保规定，社保卡严禁借出、借入和非法倒卖，触犯法律的将依法追责。参保人员发生违规骗保行为的，将依法追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并依情节暂停其刷卡就医结算1至12个月。另外提醒参保人员不要将社保卡金融账户密码告诉他人，以免发生个人账户被盗和财产损失。