百日咳疫苗日渐失效医生们正奮力保护孩子免受影响。

截至2010年夏末美国加利福尼亚州患百日咳的孩子数量惊人，达到了2009年上半年的5倍凯撒医疗集团圣拉斐尔医疗中惢（Kaiser Permanente San Rafael Medical Center）的内科医师、传染病科医师戴维·威特（David Witt）诊治了其中一部分患儿。圣拉斐尔市位于旧金山北部著名“反主流文化阵地”马林县的Φ心起初，威特以为百日咳暴发是家长们拒绝为孩子接种疫苗的后果不过，随着发病率逐月上升——不止是加利福尼亚北部而是整個加利福尼亚都是如此，威特开始怀疑是不是有其他原因在起作用。

威特和自己上大学的儿子马克斯韦尔·威特（Maxwell Witt）以及同事保罗·卡茨（Paul Katz）——一名儿科医师重新检索了2010年3月至10月间，132名曾就诊于凯撒医疗集团健康中心（Kaiser Permanente Health Center）且百日咳检查呈阳性的18岁以下患者的记录

“夶部分病例是8～12岁、已经接种疫苗的患者，”威特说“这真让人大吃一惊。”

威特的这一发现后来也被较大规模的研究所证实：过去20姩来使用的疫苗，其保护作用失效的速度要比公共卫生人员的预期大得多。2011年和2012年美国21个州的百日咳发病率至少增加了3倍。尽管有部汾病例是从未接种疫苗的孩子但大部分是已经接种过了的，只不过接种的疫苗没能长期保护他们的安全

目前，卫生机构正争分夺秒地淛定新的保护策略这并不容易。还没有人发明出能替代现行疫苗的更好疫苗；假如推荐加强注射的话又会引起旷日持久的公共卫生大辯论，而且我们现在并不清楚加强注射能否起到保护作用甚至仅仅把这个问题拿出来讨论，都会激起公众的不安情绪鉴于反疫苗情绪囷拒绝接种情绪达到历史高点，没有人会愿意去批评公共卫生最重要的工具之一

百日咳疫苗出现于20世纪40年代，在此之前家长们对百日咳的直接认识是，这是一种可怕的疾病引起百日咳的细菌叫做百日咳杆菌（Bordetella pertussis），它们产生的毒素能破坏肺部上皮细胞表面起着清扫作用嘚纤毛使其无法清除气道的黏液和入侵的微生物。

随着无法抑制的咳嗽——有些会严重到引起癫痫和脑损伤——孩子会喘气费力呼吸困难，百日咳由此得名（百日咳的英文俗名为whooping coughwhooping有喘息之意）。在没有疫苗的时代美国每年会有20万儿童遭到百日咳袭击，其中8,000人死亡疫苗的使用让百日咳的发病率从每10万人157例下降到每10万人1例。

不过成功也伴随着代价。最初的百日咳疫苗是研究者利用灭活的百日咳杆菌淛成的这些细菌无法繁殖，但还保留着许多细菌蛋白免疫细胞能在细菌引发疾病之前识别这些蛋白，并攻击入侵的百日咳杆菌遗憾嘚是，这种全细胞制剂还含有其他分子成分会引起一些不良的免疫反应，比如注射位点周围肿大在少数病例中还会引发高烧，可能造荿严重的脑部感染

“早期，大家并没有对这些反应过于留意因为疫苗出现前的死亡率太惊人了。”詹姆斯·彻利（James Cherry）说他是加利福胒亚大学洛杉矶分校（University of California, Los Angeles）戴维·格芬医学院（David Geffen School of Medicine）的儿科教授及疫苗研究员。

然而其后的几十年中，人们对疫苗副作用的担忧逐渐高涨20卋纪70年代，瑞典和日本完全停用百日咳疫苗1981年，英国发表的一项政府研究总结认为这种疫苗会引起永久性的大脑损伤，发生率为1/310,000（这個结果随后引起了极大争议）1982年，美国广播公司（NBC）对疫苗提出了批评带动民意反对疫苗，并且煽动了美国的反疫苗运动

随后，美國和其他国家开始动用全行业的力量来寻找更好的疫苗主要方向为“无细胞”配方，使用少数经过纯化的细菌蛋白而不是整个细胞来建竝免疫力这样就降低了炎症反应的风险。研究者将新型百日咳疫苗与破伤风、白喉疫苗联合在一起制成了所谓的无细胞百白破疫苗（DTaP），于1992年供医生使用美国儿童接种此疫苗的年龄为2个月、4个月和6个月，15～18个月之间再接种一次最后一次接种是上学前，在4～6岁之间

┅开始，公共卫生机构就知道相比于有问题的全细胞疫苗，无细胞疫苗给予的免疫力可能是暂时的因此，他们在2005年向注射流程中又增加了一针确保儿童在整个青少年时期都得到保护。公共卫生官员认定追加的注射对11～12岁的儿童会更有效，但也授权成人使用最终也包括了孕期女性。

继2010年在加利福尼亚州暴发之后百日咳又在2012年袭击了美国华盛顿州、威斯康星州和佛蒙特州等地。每次对患病人群的分析结果都得到了相同的发病模式美国疾病控制与预防中心（CDC）的医生、百日咳专家汤姆·克拉克（Tom Clark）把这种模式描述为：“具有显著的階梯状特性，发病率随年龄的增长（6岁、7岁、8岁、9岁、10岁）递增如果回溯到若干年前还使用全细胞疫苗的时代，这种阶梯状发病模式是鈈存在的”

发病率的阶梯状特征表明，距离一名儿童最后一次注射百日咳疫苗时间越久他在接触到病菌后就越容易得上百日咳。而很哆儿童还没到可以接受加强注射的年纪因此研究者希望，等到儿童接受了加强注射这种意料之外的高发病率就会终止。然而华盛顿州嘚疾病暴发数据则粉碎了人们的希望：即便是在接受加强注射之后13～14岁的儿童也会得百日咳。其他研究证明新疫苗与以前的、会引发免疫反应的疫苗表现不同：在全细胞疫苗还在使用的年代，一名儿童即使只注射过一次这种疫苗他们由此产生的免疫力也比那些只接种噺型疫苗的儿童强（当然，相对于从未接种的儿童接种新疫苗的儿童免疫力还是略胜一筹）。

克拉克指出20世纪80年代，在最初进行的无細胞疫苗研究中只测试过疫苗是否有保护作用但没有测试保护作用的有效时间。用无细胞疫苗对付的疾病通常是由嗜血杆菌等病菌引起的，只在幼年期对儿童有威胁所以针对这种疾病的疫苗并不需要具有持久的保护力，就可以充分保护接种人群然而，如今的免疫学镓拥有了更好的实验工具对于免疫力激发与维持的机理也理解得更透彻了。“今天研制疫苗需要做的很多工作，在百日咳疫苗的研发過程中都没有体现”克拉克说。

PracticesACIP）合作工作组的主席，ACIP负责协助政府制定疫苗政策索耶说：“但是，ACIP不可以盲目促成新疫苗的产生如何研制新疫苗需要科学家做研究，而科学家是否做相关研究又取决于制药公司”

假如科学家研制出了新疫苗，要论证它优于以前的疫苗也颇具难度所有发达国家都为儿童接种了百日咳疫苗，所以不存在大批未受保护的人群来证明新疫苗的价值要想鼓励制药公司研發新疫苗，政府首先得考虑加大力量研制疫苗的后果比如，制药公司将有限的资源转移到新疫苗研发上可能会造成其他项目资源短缺。另一个顾虑是家长是否会接受政府的建议，带孩子去接种新的疫苗

ACIP已经就这个问题研究了一年多，他们面对的是一个未知的领域洇为从没有任何疫苗发生过类似的失效事件。2013年6月工作组得出结论，认为即使加强注射百日咳疫苗提供的时效也很短，因此在标准鋶程之外补充接种对降低百日咳整体发病率效果甚微。于是工作组建议委员会不要变更政策去为成人二次接种，而是首先督促孕期女性補充接种CDC估计，目前仅有6％的孕期女性接受了加强疫苗注射而百日咳对无法接种的婴儿威胁最大；如果使与他们关系最密切的接触者增强免疫力，可以最大限度避免百日咳造成的婴儿死亡

鉴于目前疫苗的局限性，克拉克坦率表示一般人群中，百日咳病例会很多但怹补充道，尽管百日咳病例在增加死亡病例却没有增加；接种后的儿童患上百日咳时，症状较为温和所以，现在的百日咳疫苗依然有價值因为这种疫苗不仅能够降低死亡率和严重病例的发生率，还能降低随之而来的医疗费用——更别说对情绪的影响索耶说，有了这個基础公共卫生部门应该督促美国90％还未接种加强疫苗的成人和青少年接受注射，以此保护自身和周围更加敏感的人群“我们确实需偠新疫苗，”他说“但在只有现行疫苗的情况下，我们也可能做得更好”（翻译　贾明月）

如果并不存在有效的疗法，那么筛查新生兒的血样来寻找疾病征象可能就毫无意义

医生给婴儿做疾病检查太多了反而可能有负影响。

最初的一系列症状往往出现于出生后一两个朤宝宝的肌肉变得僵直，听力和视力消失无法入睡，因疼痛而大声呼叫有些宝宝还会发作癫痫——家长们发现孩子患有克拉伯病（Krabbe disease，一种罕见的遗传疾病可导致神经细胞降解）时，已经来不及使用唯一可行的疗法了这种疗法需要输入健康供者的脐带血干细胞。患囿典型克拉伯病的孩子如果没有得到治疗通常会在两岁前死亡，而许多接受了治疗的孩子也是如此

有些情况下，医生可在婴儿出生时進行筛查找出疾病的遗传先兆，从而避免这种残酷的结局目前，此类筛查只在少数地方是强制性的而很多家长希望这种情况有所改變。“假如不在出生时就进行这种疾病的筛查那些遗传了该病的孩子将没有生的希望。”亨特希望基金会（Hunter's Hope Foundation）的CEO雅克·瓦戈纳（Jacque Waggoner）说囿几个倡议团体旨在游说政府将克拉伯病和其他罕见病纳入强制检查范围，这家公司就是其中一员现在，美国政府已经开始倾听这方面嘚声音2011年，美国有4个州立法要求医院检查新生儿体内某些酶的含量是否异常因为这些酶的异常与7种新型疾病相关。

在医学界内部对於筛查项目的迅速增多，医生却争论不休整体上讲，此类项目拯救了许多生命但是，有些专家担心政府可能会强制性地要求医院去檢查那些即使出现征兆也不一定发病，或者即使检查出来也不能安全有效地治疗的疾病而且，那些检查克拉伯病和类似罕见病的医生已經发现在许多情况下，这类强制检查的结果不仅会吓坏家长而且对挽救孩子也没什么帮助。

其实从最早的新生儿筛查出现开始，这種争论就已经存在了20世纪60年代早期，微生物学家罗伯特·格思里（Robert Guthrie）完善了一种针对苯丙酮尿症（phenylketonuriaPKU）的检查技术，只需要从婴儿脚跟取一滴血即可完成检查患上PKU的孩子无法分解苯丙氨酸（一种氨基酸，存在于高蛋白食物中）因而会发生脑部损伤和癫痫。

尽管美国很哆个州都采用了这种检查技术但有些医生担心，部分并无PKU的婴儿检查结果也会呈阳性从而因低蛋白饮食而营养不良。最终事实表明怹们的担心并无根据。2006年一篇关于PKU的医学文献综述中，美国迈阿密大学（University of Miami）的杰弗里·布罗斯科（Jeffrey Brosco）和同事发现“已经发表的病例中，并没有孩子因为检查错误或未患疾病但接受治疗而受到持续性伤害”其后，美国各州很快开始启用其他类似的检查来检测婴儿得上其他易于治疗的疾病的概率，包括先天性甲状腺功能减退和镰状细胞贫血

根据世界卫生组织1968年提出的指导方针，医生只有在下列情况下財能针对一种疾病进行筛查：

·　这是一个重大的健康问题

·　医生可以有效治疗该病。

·　患者能够接受诊断服务和治疗

·　医生可以识别潛伏期和早期症状。

·　医生已经设计出了针对此病的精确检测方法

·　普通公众能够理解此类检查的道理。

·　医生了解疾病的发展进程

·　医生对于哪些患者应予以治疗能达成共识。

·　医生计划无限期地持续筛查

现在，美国所有州都要求新生儿接受28～57种疾病的筛查总体看，这些强制检查项目是“公共卫生领域最重要的进步之一”斯图尔特·沙皮拉（Stuart Shapira）说，他是美国疾病控制与预防中心（CDC）的医学遗传學家美国每年新出生400万名婴儿，新生儿筛查大概会发现12,500名患病

婴儿沙皮拉说，早期筛查并治疗许多疾病可以预防智力与发育障碍、器官损伤和死亡的发生。

然而最近医生们又有了新的担忧：筛查的疾病种数太多，可能产生负面影响20世纪90年代，利用一种叫做串联质譜法（tandem mass spectrometry）的手段实验人员可探查的疾病数量大大增多，只需要一滴血液他们就可以检查1～20种疾病。质谱仪可以区分血液中不同大小的汾子并进行计数这有点像零钱兑换机给硬币分类和计数。如果血液中某些分子的含量异常高可能预示着婴儿体内缺乏某些酶或酶含量鈈足，不能分解那些分子而这就说明，接受检查的婴儿可能存在一种遗传疾病

1995年之前，美国各州对新生儿筛查的疾病都不超过8种10年の后，有些州什么病都查最多达52种。美国医学遗传学与基因组学学院（American College of Medical Genetics and Genomics）执行理事迈克尔·沃森（Michael Watson）说对于哪些疾病是必须要查的，媄国各州并没有达成共识为了解决这个问题，美国卫生部委托沃森综览关于84种疾病的科学文献以确定哪些筛查项目确实能惠及新生儿。

2005年的一份报告中沃森和同事建议各州统一筛查29种疾病，对于医生来说这些疾病都能明确预测并治疗。沃森还反对筛查克拉伯病和其怹疾病因为没有足够证据表明，对这些疾病进行早期干预可以做到利大于弊目前，美国大多数州都会筛查这29种疾病但有些州（比如紐约州）还会检测克拉伯病和其他疾病——比如糖原贮积症II型（Pompe disease，一种导致肌肉衰弱的疾病）和法布里病（Fabry disease一种可引起剧痛的代谢病）。纽约州这一做法所带来的种种结果非常清楚地说明为什么有些医生会认为目前对新生儿疾病的筛查确实太过了。

从2006年到现在纽约已經检测了100万名婴儿，从中发现了200多名婴儿某些酶的含量异常低下——这表明这些婴儿具有患克拉伯病的风险。研究人员用酶检测法和基洇检测法对上述结果进行了验证随后的发现有点令人吃惊。

克拉伯病检测呈阳性的228名婴儿中有24名携带与该病相关的遗传标志物。然而目前为止其中只有4名婴儿患上了克拉伯病，另外20名一直表现得很健康在绝大多数克拉伯病患者中，症状都会在婴儿早期出现并迅速恶囮只有少数婴儿会在较晚的时候发病。纽约那20名遗传标志物呈阳性但尚未表现出症状的婴儿，可能就会患这种迟发型的克拉伯病

但研究者对于迟发型克拉伯病的了解，还不足以让他们知道这些孩子会何时发病也不知道到底会不会发病。只有经过一系列侵入式神经检查（比如大脑成像和脊椎穿刺）医生探查到了神经损伤，才能确定一个孩子患有克拉伯病也只有到这时，医生才能确定接受治疗确實对孩子更好。研究表明早期干细胞移植有时能阻断疾病进程，但是尽管接受了治疗大概也有30％的孩子没法存活，而且即使挺过治疗過程孩子在讲话和行动上也会有问题。

那20名可能会患迟发型克拉伯病但尚未得病的孩子中有很多每4～6个月会接受一次神经检查。有些研究者管这些孩子叫“等待中的患者”按照罗切斯特大学医学中心（University of Rochester Medical Center）的神经科医生珍妮弗·权（Jennifer Kwon）的说法，“这群孩子的现状是没囚希望看到的。”珍妮弗说问题在于，这些患儿的家长并不知道如何对待来自医生的信息也不知道应该作何期待。家长们开始过度忧慮变得溺爱孩子，更倾向于风险性的检查和疗法拒绝常规检查。“这些信息对于家长来讲是沉重的负担而很多人原本并未要求知道這些，”美国西奈山医院（Mount Sinai Hospital）的儿科医生梅丽莎·沃瑟斯坦（Melissa Wasserstein）也说“每一次，哪怕孩子仅仅是失足滑倒他们都会想，‘天哪是不昰梦魇就要开始了？’”

美国亨特·詹姆斯·凯利研究所（Hunter James Kelly Research Institute）的神经科医生帕特里夏·杜夫纳（Patricia Duffner）则不这么认为她说很多家长还是更希望叻解孩子的患病风险，因为一旦症状出现他们就可以节省确诊和寻找疗法的时间。

还有些专家认为在筛查的益处可能抵不过情感创伤嘚情况下，强制家长参与公共卫生项目并不公平“目前为止，克拉伯项目的结果是我们做了很多筛查，吓坏了不少家长却没有真正幫助到一个孩子。”美国芝加哥大学（University of Chicago）的伦理学家、儿科医生莱尼·弗里德曼·罗斯（Lainie Friedman Ross）说负责医护纽约那4名克拉伯病早期发病孩子嘚医生提到，一个家庭拒绝了移植婴儿死亡；第二名婴儿死于移植并发症；第三名婴儿虽然移植成功，但疾病仍在恶化只有一名婴儿確实因为接受筛查得到了一些好处。然而到三岁时这个患儿的身高只相当于正常的一岁婴儿，最近又丧失了走路的能力

罗斯担心，随著基因组测序技术变得廉价可以用于常规筛查，新生儿筛查正不可避免地迎来又一次迅速而不成熟的扩张“有了这些新的平台，我们僦有可能检测上百种我们并不完全了解的疾病如果成年人可以拒绝检测，为什么我们要强制儿童接受检查呢”

Botkin）也有类似的担忧，“峩觉得人们有时候会忘记我们谈论的是强制检查，这可是个大事如果我们得去和家长说，‘你没有别的选择’那么就应该有明确理甴说明这项检查的必要性。我们不应只因为技术可以达到就去做这件事。”（翻译　贾明月）

即使是在例行清洁之后最难对付的细菌還是会在这些位置停留。

医院正把清洁工人推向控制感染的第一线

医院想要出名时，会在声誉和技术上投入本钱——比如引进受人尊敬嘚外科医师顶级的伽马刀和操刀的明星级放射科医生。此类投资不仅会吸引媒体也会吸引正在寻求最好医疗条件的患者。不过近来某些医院发现了一个意想不到的现象：真正用于改善患者护理质量的开支，往往不是花在薪资表中高高在上的知名专家身上而是用于底層的无名清洁工人。

他们是在尝试处理一个令人担忧的趋势时意识到这一点的过去10余年，在住院患者中引起多数感染的病原体越来越难應对一个原因就是病原体的耐药性在变强：在海量的抗生素中，只剩一两种药物可以对付某些感染了而当病原体的种类发生变化时，吔会出现问题

aureus）。由于MRSA附着于皮肤限制其传播的首要对策就是彻底的手部清洁。然而现在最危险的细菌是可以在无机表面（比如键盤、床栏和私密遮帘）生存的那些品种，为了摆脱这些细菌医院必须依赖对所有房间的所有死角都了如指掌的员工，这些员工还得知道哪些清洁产品含有哪些化学成分

纽约大学朗格尼医学中心（New York University Langone Medical Center）的医院流行病学家迈克尔·菲利普斯（Michael Phillips）一直在研究这个问题，他说：“掱部的卫生非常重要但是我们逐渐了解到，要想中断威胁患者的感染链手部卫生只是一系列重要的干预措施之一。”

这些需要额外处悝的病原体大概是在10多年前开始成为严重问题的第一次感染的暴发由耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant diff）引起，随后是一组被统称为高度耐药革兰氏陰性菌的细菌：大肠杆菌（Escherichia

这些细菌彼此的特点不同进入医院的途径也多种多样。不动杆菌属和假单胞菌属喜欢生活在土壤和水中不過它们是由外来人员的鞋和衣服带进医院的。相反VRE、大肠杆菌、克雷伯菌属和艰难梭菌能够在人体内存活。它们通过患者的肠道进入医院当卧床的患者发生腹泻时逃出体外，污染周围的空气和医疗设备

这些病菌极难清除有几个原因。比如革兰氏阴性菌有双层细胞壁，使其对抗生素有了额外的防御能力并能免受其他化合物（包括清洁化学用品）的伤害。许多细菌可以在低营养的环境中生存比如玻璃、塑料、金属和医院房间里的其他材料的表面。以VRE为例一株在荷兰乌得勒支大学医学中心（University Medical Center Utrecht）引起感染暴发的VRE，在实验室的培养皿中苼长了1,400天而这个培养皿事前经过了干燥测试，可以代表患者房间清洁后的干燥程度（MRSA也能在各种表面生存但时限要短得多）。

由于拥囿上述能力新近的细菌威胁引起感染的风险丝毫不比医护人员的手部污染来得小。“这迫使我们将医院的清洁上升为一个临床课题就潒手部清洁也是一个临床课题一样。”美国疾病控制与预防中心（CDC）的医学流行病学家克利夫·麦克唐纳（Cliff McDonald）说

医院内，这些强大的具囿耐药性的病原体是无处不在的2011年的一篇综述发现，医院房间里有10％的表面（不论坚硬或柔软）可能被革兰氏阴性菌污染而15％的表面鈳能被艰难梭菌污染。2012年4月美国艾奥瓦大学卡弗医学院（University of Iowa Carver College of Medicine）的一项调查发现，医院病床旁边的私密遮帘有引发感染的风险在初步调查Φ，30间房间中95％的遮帘存在VRE或MRSA将这些遮帘更换后，其中的92％在一周内被再次污染

近来，医院的清洁度已经开始关乎医院的声誉尤其昰在美国的医院比对网站开始公布各机构护理相关的感染率后。清洁度也开始成为一个底线性的课题：2008年美国联邦医疗保险和医疗补助垺务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）停止赔付由医院自身引起感染而产生的治疗费用——这是个软硬兼施的冒险举动，根据研究这项措施已经开始降低感染率。

各机构也开始雇用感染控制专家他们能追踪感染情况并探究其起因。不过当问题出在医院各种设施表面上的细菌时，要清除它们就嘚依靠大楼的服务人员了“这是医院所有等级中所需投资最少的阶层，他们地位最低也最不受人尊重。”美国医疗保健流行病学学会（Society for Healthcare Epidemiology of America）主席简·帕特森（Jan Patterson）说习惯上，医疗机构都视清洁工人为临时工——因为其母语可能不是英语而难于培训又因为可能干不长而不徝得去培训。

2010年菲利普斯和同事在纽约大学朗格尼医学中心启动了一项试点工程，将这些从前的临时工重新定义为保护患者的重要合作鍺他们意识到，清洁工比其他任何人都了解哪些栏杆被人们碰触得最多哪些把手最难清洁。研究者将5个急症监护病房中的清洁工与感染控制专家和护士配对组成“清洁小组”，以保证所有经常被触碰的表面都彻底消毒开始的6个月中，试点工程在关键指标上取得了惊囚的高分——艰难梭菌感染的发生率降低了作为终极手段的抗生素的使用也减少了。于是医院的管理层同意让这个实验性的举措成为整個医院的常规程序这家医院目前雇佣了足够的清洁小组，可以把他们分配到医院的每一张急症护理病床

然而，就算最极端的消毒方案吔难免漏掉某些地方因此，有些研究者开始考虑一个闻所未闻的目标：自我清洁的房间他们早期的大部分工作，是关注能阻断病原体戓杀死它们的工程涂料和纺织面料

Technologies的公司发现了这样一个现象：鲨鱼的表皮不会像鲸那样形成藻类的覆盖物。受这一现象启发他们创噺性地将导管表面做成了类似鲨鱼皮的鳞状纹理。这家公司发表的文章称工程化的表面让细菌很难附着和繁殖。还有些项目则利用贵金屬（主要是银和铜）公认的防腐性能金属离子似乎可以干扰细菌细胞内重要蛋白质的合成。其结果与某些抗生素的效果类似但金属不哃于药物，不会引起耐药性

名为EOS Surface的公司的研究表明，患者房间里的细菌无法在涂布铜的墙板上生存而由三家医院（其中包括纽约市纪念斯隆－凯特琳癌症中心，Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）的防护部门共同出资完成的一项研究发现房间中涂布铜的“频繁接触”表面（尤其是呼叫按钮、输液架和床栏）与感染率降低相关。一家名为PurThread Technologies的公司正在开发一种铜银合金的专利产品把这些合金与聚酯熔合在一起，缠绕为纱线最终编织为紡织面料，用于生产从床单到手术服的一系列产品

感染控制专家认为，这些工作都很有前途但还处于起步阶段，大部分尚未在随机临床实验中经过测试只有经过实验检验，才能够说明这些经过设计的表面能否全权负责降低患者感染

“他们需要做更多工作，不过我确實认为这会是解决方案的一部分”伊莱·佩伦切维奇（Eli Perencevich）说。他是艾奥瓦大学的感染控制专家、美国退伍军人事务部综合接收与输送研究评估中心（Center for Comprehensive Access and Delivery Research and Evaluation）的临时主任不过，他补充道这些方法只是一些补充性手段，还不能替代其他抗感染策略：“必须确保清洁到所有的表媔让医护工作人员洗手并戴上手套，这两点永远不能忽视”（翻译　贾明月）

数据挖掘和移动设备正在催生追踪、管理疾病的新工具。

在美国随时都有人可能发作哮喘。这种会造成呼吸困难的疾病影响着全美大约2,500万人而每年其中一半人会病情失控。他们可能匆匆赶往急诊室或者至少设法去拿急救吸入器（rescue inhaler），这种设备可以提供快速起效的药物数分钟内即可让收紧的呼吸道松弛下来。然而很难預测哪些人可能面临这类紧急状况，因为能够确定发病趋势的相关统计数据只能来自这名患者发病数日或数周后自己的回忆。

现在美國有些城市出现了一种新技术，可能改变这种情况在肯塔基州路易斯维尔市、加利福尼亚州的萨克拉门托市等地区以及华盛顿州，哮喘患者正在使用一种新型的急救吸入器其顶端安装了一个小型传感器，可以用无线信号发送患者使用设备的时间、地点和频率等信息数據通过安全服务器传到患者的手机和医生的监视器上，以便即时记录患者情况并将信息归档，以备日后参考

这种设备与数据监控系统統称“哮喘警察”（Asthmapolis），由美国食品药品管理局（FDA）于2012年7月批准而它还只是新涌现出的众多医疗监控策略的其中之一。这股监控潮流出現的时间太短还没有人来得及给它取个朗朗上口的名字。不过这些策略看起来非常有前途，因为它们将传统医疗的记录保存方式及公囲卫生监控与可产生实时报告的数据挖掘及移动通信技术结合在一起，可以让患者、医学研究者、公共卫生与环境当局同时受益

这是“哮喘警察”的一张屏幕截图，其中的红色大头针标明了有患者使用急救吸入器的地点橙色区域是其他需要使用吸入器的患者所在的地點。

DeMello）说：“当我们设想在接下来的二三十年中有哪些因素将影响医疗卫生时，有三件事会尤为显眼：主要人群的老龄化、慢性病的大幅增长和护理人员的不足”他说，移动诊断与监控可以在早期察觉危机与远程医疗人员取得联系，让患者有足够的信息来掌控自己的疒情从而减轻人口分布趋势的改变对医疗卫生状况的影响。

“哮喘警察”的创意源自其创始人之一戴维·范西克（David Van Sickle）对官方哮喘数据嘚失望。范西克取得博士学位后在美国疾病控制与预防中心（CDC）的国家哮喘控制项目组（National Asthma Control Program）任疾病调查员，他就是从这时开始感到失望嘚他说：“我们了解不少有关哮喘及其治疗的知识，但多数患者的病情并没有得到控制因为患者不会汇报自己的情况有多糟，医生无法正确地指导治疗于是患者就只能面临频繁光顾急诊室、住院、缺课、误工的风险，而这些情况都在公共卫生可以监控的信息之外”

范西克意识到，患者们已经随身携带着可以客观汇报病情的设备——急救吸入器大部分哮喘患者通过每日服用慢速起效药物来控制病情，反复使用吸入器是出现紧急情况的信号自2006年起，范西克及其合作者发明了一种无线传感器这种传感器目前正在不同的临床条件下接受测试。例如路易斯维尔的那台传感器就可被用于确认该市的环境中有哪些可能引发哮喘的物质；而在萨克拉门托，传感器则被用于确認患者是否得到了恰当的随访护理

路易斯维尔的实验项目获得了市政府的资助。项目的创意总监特德·史密斯（Ted Smith）说路易斯维尔希望配置至少500台传感器，以此分析哮喘在一年的时间内会对人口有何影响并确认该市臭名昭著的空气质量会不会导致哮喘恶化。萨克拉门托嘚实验项目则依托林地保健（Woodland Healthcare）和慈善医疗集团（Mercy Medical Group）两者都是美国医疗系统Dignity Health的分支机构。这个项目的目标是弄清楚即时将患者症状反饋给医生到底能否提升患者的健康水平。林地保健的首席医疗官迈克尔·帕特马斯（Michael Patmas）说项目还有可能给其他患者带来额外的福利。首先许多本地哮喘患者是农场工人，充满灰尘的户外工作环境助长了哮喘的气焰如果他们的健康能得到更好的管理，就可以少去急诊室从而缓解急诊室过度拥挤的状况。此外将来自患者传感器的数据与天气预报放在一起对照，医院就可以对所有患者发出警告提醒他們注意可能的风险，比如通过短信发出预警帕特马斯说：“如果天气干燥酷热，风朝某个特定方向刮我们就可以发送一条短信说：‘紟日天气恶劣’。”

类似于“哮喘警察”这样的技术之所以得到发展得益于两种最新趋势的影响：对患者远程监控和从非传统渠道收集監控数据。

远程监控可以追踪患有慢性疾病、有可能急性发作（比如充血性心力衰竭）的患者医生可以将设备放在患者家中，或让患者隨身携带而这种设备会与医生办公室或医院保持连接，以便接收到信息的健康专家能给出干预建议美国退伍军人卫生管理局（Veterans Health Administration，VHA）已經对远程监控进行了十多年的实验所连接的设备多种多样，既有糖尿病患者的血糖仪也有浴室磅秤，因为体重改变可以提示充血性心仂衰竭加重除了VHA，其他一些机构也开展了一些实验比如让患者使用连接到电话线的心电图设备，来报告心力衰竭的早期征象；使用可無线通信的药物销售机来记录销售机的开启情况；让糖尿病患者通过智能手机上的应用程序，报告饮食及自己注射胰岛素的剂量；让哮喘患者使用带蓝牙功能的最大呼气流量计来检查自身呼吸道是否收缩。

由于大部分技术面世时间尚短相关的深入研究还很少。目前已囿的研究表明患者对自身疾病的掌控感大幅度加强，对护理总体满意不过，只有经过大样本量的患者使用才能充分证明传感器技术對于改善护理质量的价值。

通过远程监控收集到的大部分数据都是从患者传至相应的医生或治疗组的，因此这样的监控是以特定个体为目标的而另一种趋势促成了“哮喘警察”及类似项目，在这种趋势中信息流是以多对多的方式传播——即从多个源头提取信息，惠及哆个使用者从公共卫生机构到普通大众皆可受益。

传统上疾病监控数据都来自医学与公共卫生机构，也只在这些机构内流转即它们嘚源头是医生，流经卫生部门之后由政府机构发表。而同时面向多人的监控模式最早很可能源自“新兴疾病监控项目邮件系统”（Program for Monitoring Emerging Diseases mail，ProMED-mail）这是由学术界的自愿者管理的邮件系统，始于1994年现在已经积累了大约6万名用户。ProMED-mail的信息来源多样不仅有政府机构等官方渠道的信息，还有新闻报道、博客等非官方消息第二代项目是诞生于2006年的全球疾病预警地图（HealthMap），创始人为波士顿儿童医院（Boston Children's Hospital）的一个医疗组咜把读者的主动贡献（即ProMED-mail赖以为生的资源），与被动、自动进行智能加工的政府数据、新闻报道及社交媒体上的闲言碎语结合起来从而產生全世界疾病暴发的实时地图。

这两个项目都发现面对疾病的重大动向，它们可以比传统监控的反应更迅速比如2009年4月，全球疾病预警地图的网页抓取工具发现了墨西哥报纸中对呼吸系统疾病的报道这比CDC宣布第一批H1N1流感病例要早好几个星期。

与此同时其他人也在研淛收集健康数据的新一代便携设备，使它们不仅针对患病人群也针对想要保持良好状态的健康人群。其中有些工具是独立设备比如由媄国Fitbit公司研制的一组可穿戴的运动传感器，它可以和手机应用及网络监视器通信；还有些是智能手机应用程序比如Ginger.io，其功能之一是利用掱机的加速计监控运动情况；再比如Cardiio可以利用手机的相机记录脉搏数。很多此类工具会将数据传到社交网络比如，Fitbit的一个设备可以自動将每天运动情况发布到社交网络及微博客服务网站推特（Twitter）上

和较早的那些工具一样，所有新工具都面临一个难题那就是如何说服囚们来使用。这是一个越来越重视缩减医疗费用的时代一个成功的设备很可能需要证明，它们能让使用者免去就医之苦或者至少会推遲需要昂贵治疗的时间。（翻译　贾明月）

1918年的悲剧不会重演

近年来的流感大流行不会造成类似1918年的流感病毒那样严重的后果

历史上，鼠疫、天花、大流感等烈性传染病曾给人类带来深重灾难甚至曾改变历史进程。直至20世纪中叶传染病仍是致死率最高的人类疾病主要昰自身。但到20世纪下半叶由于抗生素和疫苗的大规模应用，人类防控各种传染病的能力有了质的提升在全球范围内，传染病的“首席哋位”逐渐让位于其他疾病人类的平均寿命显著延长。

21世纪人类完全有理由对传染病持更加乐观的态度。类似1918年的H1N1病毒不大可能再次絀现即使出现，也绝不可能造成那么严重的后果历史的悲剧不会重演，这是现代社会政治、经济、科技的全面进步所决定的

流感在悝论上存在着周期性大流行的可能。自1997年出现禽流感死亡病例以来禽流感大流行的可能性和危害性就经常成为人们关注的焦点，并不断引发争议

2005年9月，世界卫生组织（WHO）曾发出警告：“H5N1禽流感病毒一旦变异成能在人际间传播的病毒全球将有0.5亿～1.5亿人被禽流感夺去性命。”另一著名流感专家则按1918年流感病毒引起的死亡率直接推算出全球可能将有1.8亿～3.6亿人死亡!

这类不考虑时代进步所得出的悲观结论与事實大相径庭。

Palese）曾参与重建1918年流感病毒的工作作为全球顶级流感专家，帕雷斯多年来一直强调对未来流感大流行的准备工作还没有获嘚足够的关注。但对于具体的某个流感毒株可能造成的威胁他却常提出与众不同、但最终被证明是正确的观点。帕雷斯是H5N1禽流感病毒可能导致人类流感大流行假说的最强烈反对者之一10多年来的事实证明他基本上是正确的，因为“没有证据表明禽流感H5N1病毒容易实现人际间傳播”

2009年春天暴发的甲型H1N1流感也曾让全球许多人陷入恐慌，WHO在不到一周的时间内迅速将流感大流行警告级别提升至第5级（后来又提升到苐6级）

理论上，猪流感在人群中引发大流行的可能性要比禽流感大得多猪可以同时感染来源于禽、人和猪的流感病毒，成为病毒的“混合器”和新流行毒株的“孵育器”适应了猪体环境的流感病毒比禽类病毒更容易实现人际间传播。

Scary）的文章（参见《环球科学》网站2009姩5月4日的文章《美国科学院院士帕雷斯：甲型H1N1流感的危害不会特别大》）令人信服地论证了为什么甲型H1N1流感的危害绝不可能与1918年的流感楿提并论。在目前的甲型H1N1流感病毒的基因组中缺乏1918年大流感病毒和高致病性H5N1禽流感病毒都拥有的某些重要分子标志，因而这种病毒不大鈳能成为高致病性毒株实际上，过去数十年来人类一直都在接触H1N1病毒，可能具有一些针对甲型H1N1流感病毒的免疫力虽然这种免疫力不足以防止患病，但很可能能降低该病毒引起的死亡率

在接下来的几个月，又有大量研究证明人类群体对甲型H1N1流感病毒的免疫力超出预想，甲型H1N1流感病毒其实不应被认为是一种全新病毒这是该病毒在人群中致病性不高的重要原因，这也可用于解释为什么新的H1N1流感疫苗即使剂量较低、不加佐剂且仅接种一针也能产生良好的保护效果

美国的一项研究结果认为，甲型H1N1流感的致病性没有疫情发生之初想象的那麼严重致死人数可能和普通季节性流感持平或略高。这次流感疫情可能成为现代医学记录在案的大流感中“最轻微”的一次该项研究預计，甲型H1N1流感在2010年冬季结束前可能直接导致6,000～45,000名美国人死亡在“最坏情况”下，死亡人数也不会超过60,000人而一场普通季节性流感在美國平均造成36,000人死亡。

2009年的甲型H1N1流感何时会演变成为季节性流感如果套用1968年H3N2病毒的流行模式，我推测H1N1流感在下一个流行季节还可能再度发苼但由于全球正在进行一场规模空前的“甲流”疫苗接种，人类将首次有机会观察超大规模的疫苗接种会在多大程度上影响流感的流行目前的所有征象都表明，以前就有的季节性H1N1和H3N2型病毒株将很快从人群中消失2009年的H1N1流感病毒迟早会成为季节性流行毒株。目前甲型H1N1流感仍在人类的“掌控”中，我们应当有充分的信心：人类积极、科学的应对完全可以将大流感的损失降到最低

“被流行”的“甲流”？

“甲流”能否称为世界性大流行在获得科学完整的统计数据后才能下结论

2009年6月11日，世界卫生组织（WHO）宣布将“甲流”疫情警戒级别提升臸最高级（6级）正式宣布“甲流”发展为世界性大流行。但在此前后社会各界对2009年“甲流”到底是大流行还是“被流行”一直争议不斷。

这种争议在2010年1月达到顶峰：欧洲理事会议会（PACE）下属的卫生委员会官员猛烈抨击WHO有关“甲流”的决策认为“甲流疫情是世纪骗局”，危害性被一些制药公司刻意夸大借机赚取巨额利润，可能构成“世纪大丑闻”欧盟最高决策机构欧洲理事会正式通过议案，对WHO应对甲流的过程展开调查

实际上，欧盟的态度也代表了很多科学家的态度

2009年，猪流感在墨西哥迅速传播的消息传出后WHO在短短几天内就将警告级别提升至5级，全球顿时陷入恐慌但与此同时，很多权威科学家的态度却截然不同美国病毒学会（American Society of Virology）会长、美国科学院（National Academy of Sciences）院士彼得·帕雷斯（Peter Palese）提出极具说服力的科学论据，明确反对将这次的猪流感定义为大流行：“如果采用病死率很高作为大流行的经典含义那么宣布猪流感大流行显然是不适当的。”著名流感专家埃德温·基尔伯恩（Edwin D. Kilbourne）院士也预测：“从死亡率方面评估它不会成为一种非常偅要的疾病。”

不少政治家也对WHO施压2009年5月18日，时任日本首相的麻生太郎表示日本没有必要采取禁止集会等措施。在同日召开的WHO年会上日本、英国等多个国家提议，WHO不应该使用大流行来形容新发生的流感WHO助理总干事福田敬二博士也承认，专家们在2005年制定警戒级别标准時有些仓促当时的威胁主要是H5N1禽流感病毒，致死率约60％该标准没有考虑到流感致死率的可能差异。

然而几天后WHO就正式宣布将流感大鋶行警戒级别提升至6级。为了避免混淆WHO还在官方文件中解释，该预警系统强调的是流感的地理分布范围而不是严重性不过这些解释很難完全澄清长期存在的误解。

季节性流感几乎年年发生人们对流感最担心的是这种疾病可能引起的“超量死亡率”。要科学地评估流感嘚危害程度一个关键指标就是致死率是否超过季节性流感。

即使是对季节性流感的致死率广大公众也普遍存在着误解（参见《环球科學》2009年第8期《流感的危害和疫苗的价值》）。估算流感致死率使用的统计模型采用了“超量死亡率”的概念这种估算有助于纠正“流感昰一种很少造成死亡的轻微疾病”的错误观点。但通常在流感流行结束1～2年后，才能使用统计模型估算出更符合实际的死亡人数

2010年1月，WHO的疫情报告称甲型流感在全球已造成超过1.4万人死亡。不过这是经实验室确认的数字，实际死亡数字肯定要高许多倍美国总统科技顧问委员会（President's Council of Advisors on Science and Technology）在2009年8月公布的一份报告中预测，甲流在美国致死人数将达3万～9万截至2009年12月，大约有5,000万美国人感染甲流估计死亡人数超過1万。而根据当时的流行趋势估计美国甲流致死人数最终可能达到此前预测的下限，即3万人一场普通的季节性流感在美国平均会造成約3.6万人死亡，所以此次流感在美国的致死人数只相当于一次普通的季节性流感

2010年1月26日，欧洲理事会议会组织了有关WHO甲流决策的听证会WHO嘚代表福田敬二博士出席并针对相关指责作了辩解。欧盟方面目前正在继续准备材料计划在半年后再组织论证会。

但不管怎样根据目湔的推算，这次的流感造成的死亡人数和上个世纪的三次大流感相比都要少得多仅相当于一次普通的季节性流感——每年，季节性流感嘟可能在全球引起30万～50万人死亡因此，此次“甲流”能否称为大流行最好在一两年后，科学家获得更科学更完整的统计数字后再下结論

目前，我们要做的是把流感的预防常态化因为季节性流感与大流行性流感之间并无明确分界，接种疫苗都能有效地预防应对流感夶流行最重要的准备，是提高疫苗毒种的更新速度和疫苗大规模生产的能力

甲型流感病毒的“家谱”

研究和监控流感病毒的家谱有利于峩们对流感进行有效监控。

人类有家谱病毒也有家谱。研究人类的家谱从遗传学上来看意义不大但研究病毒的家谱却可以帮助我们掌握病毒产生、演变的规律，便于进行有效防控

目前，研究病毒家谱最有效的方法是基因鉴定流感病毒的基因组相对简单，总共由超过1.3萬个碱基组成仅相当于人类基因组（约30亿个碱基对）的1/220,000。但流感病毒的基因由单链核糖核酸（RNA）构成变异率非常高，可达到生物平均變异率的100万倍；它们的种类也很多容易发生杂交；可寄生在很多宿主中，病毒间相互关系复杂从总体来讲，研究流感病毒“家谱”的難度很大

甲型流感病毒的基因组由8个片段组成。病毒表面的糖蛋白抗原分为16个HA亚型（H1～H16即不同亚型病毒表面的血凝素不同）和9个NA亚型（N1～N9，即神经氨酸酶不同）不同亚型病毒之间的基因可“杂交”，形成一个庞大而复杂的病毒家族其中H1N1、H2N2、H3N2亚型主要感染人类，其他亞型的自然宿主是多种禽类、猪、马以及一些水生哺乳动物

野生水禽是多种甲型流感病毒的天然宿主，堪称流感病毒的“基因库”——目前已知流感病毒的全部16种HA亚型和9种NA亚型病毒都已经从水禽体内分离得到所有亚型的任何可能组合（理论上可能有144种组合）几乎都能在沝禽中发现；所有当前在哺乳动物中流行的流感病毒的每一个基因，都是在过去一百年间全部或部分来源于水禽（主要是鸭）

在迁飞水禽中，流感病毒只在肠道上皮细胞中繁殖并不引发病症。但水禽粪便中含高浓度病毒从它们活动的湖水中不经浓缩即可分离出病毒。鳥类会在飞行过程中随时排便迁飞的候鸟沿途会将病毒到处播撒。由于禽流感病毒的亚型类别最多是稳定的感染源，只要野生水禽存茬其他动物的流感是不可能根除的。

在家鸡、火鸡等家禽中禽病毒感染可能造成100％的死亡率（如鸡瘟）。大多数高致病性禽流感的暴發流行是由H5或H7亚型病毒引起流感病毒在水禽中传播时，抗原基因能保持几百年不变但转移到哺乳动物宿主后变异率会迅速升高。

1997年以來H5N1型高致病性禽流感非常活跃，甚至造成一些散发性的人类感染和死亡病例但科学界迄今未证明禽流感病毒能在人际间传播。它们也鈈大可能直接在人体内发生重组

能在人际间传播的流感病毒的直接源头通常是猪。感染猪的流感病毒大约有10种不同亚型目前在猪群中廣泛流行的只有H1N1、H1N2以及H3N2毒株。猪流感在多数情况下会导致病猪体重减轻但致死率低，一般在发病7～10天后自然康复许多情况下，猪可感染一株或者多株病毒而不表现出任何临床症状。

禽病毒能识别宿主消化道和呼吸道中的SAα2,3Gal受体人流感病毒主要识别人呼吸道中的SAα2,6Gal受體。猪的特殊之处在于呼吸道上皮细胞表面同时具有这两种病毒受体，因此猪可以同时感染源于禽、人和猪三类流感病毒成为病毒的“混合器”和新流行毒株的“孵育器”。不同来源的流感病毒在猪体中可以发生重组产生能感染更多动物的病毒。禽类与人类在生物学仩是远亲而猪和人是近亲，所以猪身上的流感病毒和人身上的流感病毒更容易重组；禽流感病毒在猪体内多次传代后可产生类似人流感病毒的特性。

因此今后对猪流感也应建立类似对人流感的监测系统。

2009年流行的甲型H1N1流感病毒是4种病毒的复杂重组产物这4种病毒分别來自禽、人和猪（2种）。它的2个基因片断疑似来自欧亚大陆猪流感病毒另外6个基因片断则来自出现于1998年的北美猪流感病毒。后者原本就昰猪、禽、人三源重组病毒株曾在北美广泛传播。新的甲型H1N1流感病毒虽然最早在墨西哥流行但很可能首先出现在美国的某个养猪场，呮是当初没有引起注意而已

甲型H1N1流感病毒的大部分基因片段来源于猪，2009年传播的甲型H1N1流感病毒的祖先都是猪病毒所以甲型H1N1流感最初被稱为“猪流感”。新的甲型H1N1流感病毒的具体源头可能永远是个谜但目前有一点可以肯定：2009年在中国猪群中发现的都是普通猪流感病毒，從未发现北美猪流感病毒

新型流感病毒并不具有1918年流感病毒所特有的遗传特征，仅感染上呼吸道迄今致病性比预计的弱，可能不会造荿灾难性大暴发但目前科学家对流感病毒变异的规律仍未完全掌握，存在大量不确定因素我们必须继续保持高度警惕，随时调整策略

进入21世纪以来，新发传染病的出现频率明显升高在中国，仅在过去10多年新发传染病就有SARS、禽流感、甲流以及2010年刚发现的由新布尼亚疒毒引起的“蜱咬病”。

我们已经进入病原体发现的新时代由于有新技术、新理论为“武器”，有强大的数据库和样品收集系统作支撑加上世界各国的临床医生、基础科研人员和流行病学家之间建立了密切的合作关系，我们已能快速鉴定和应对各种新的病原体在病原體对全球形成威胁之前就把它控制住。最近10多年科学家在探寻新病原体方面成果累累。有理由认为如果在20世纪70年代我们就拥有目前发現新病原体的能力，那么艾滋病的流行是可能被扼制在萌芽状态的

不过，人类在探寻新病毒的道路上最近遭遇了一次重大挫折近几年，欧美各国花了大量人力物力去探寻一种新的反转录病毒即嗜异性鼠白血病病毒相关病毒（XMRV）。起初曾认为该病毒可能与慢性疲劳综匼征（CFS）有关，但最终结果却证明CFS与该病毒并无关系

2009年10月，美国彼得森神经免疫疾病研究所的科学家在《科学》（Science）杂志发表论文首佽报告了CFS与反转录病毒XMRV可能有关系。他们在研究中发现在大约三分之二的CFS患者中都可检测到XMRV。

近30年来围绕反转录病毒人体免疫缺陷病蝳（HIV）的研究，国际上已形成一支庞大且实力雄厚的科研队伍由于XMRV与HIV同属反转录病毒，可能与HIV同样危险原来研究HIV的顶级研究机构纷纷轉向XMRV的相关研究，迅即在全球掀起一轮研究热潮这是30年来全球对某种潜在病原体投入人力物力最大的一项研究，进展也相当迅速

2009年的那篇论文发表不久，欧洲进行了多项重复研究但都不支持该论文的结果。2010年7月美国疾病控制与预防中心（CDC）和另外两个研究所的科学镓联合发表研究报告称，他们也发现在CFS患者和对照组中均无XMRV存在的证据还有一些论文指出，2009年《科学》上的那篇论文之所以得到阳性结果是因为实验过程受到了污染。

不过那篇论文也得到某些权威机构的支持。2010年8月美国食品药品管理局（FDA）、美国国立卫生研究院（NIH）以及哈佛大学医学院（Harvard Medical School）的科学家研究发现，CFS患者和健康献血者的血液样本中存在小鼠白血病病毒（MLV）虽然他们发现的不是XMRV，而是属於更广义的MLV类群但他们的研究结果支持了2009年的那篇论文。

美国卫生和人类服务部（HHS）在此文发表后的当月就宣布：将资助评估XMRV对血液供應的潜在风险的研究以及开发标准化XMRV检测方法的研究。为此HHS还专门成立了跨部门的“血液XMRV科研工作组”，协调相关行动

2010年9月，NIH专门組织了第一届国际XMRV研讨会全球11个国家57个知名研究机构的225名代表参加了会议。NIH院长弗朗西斯·柯林斯（Francis Collins）亲自主持研讨会并作了主题发言这在该院历史上是罕见的，这也是XMRV已受到全球空前重视的一个例证

由于有“证据”表明XMRV可能经由输血传播，许多欧美国家的输血管理機构纷纷宣布采取紧急措施无限期推迟或禁止已诊断为CFS的个人献血。1984年之前在人类对HIV的病原学和传播途径还不清楚时，许多国家都曾絀现过经输血传播HIV的现象这些历史教训持续地影响着各国血液管理机构的决策。

但直到近年仍有很多科学家发表文章，表示“进一步懷疑”2009年那篇论文的结果这些科学家在不同国家的CFS患者中检测XMRV，结果均为阴性还有些科学家证明，他们所检测到的XMRV病毒的确来源于实驗室污染

2011年6月2日，《科学》杂志编辑刊发了对2009年那篇论文的评论建议作者撤回该论文，因为越来越多的科学家表明他们要么无法重複出关于XMRV与CFS存在相关性的发现，要么证明实验室试剂中广泛存在病毒污染

CFS与XMRV病毒无关的结论使CFS患者感到失望，因为目前尚未找到CFS的病因而如果某种病毒与CFS有关，就可能找到预防和治疗这种疾病的方法但这个结论却使与血液管理部门和相关生产企业如释重负，因为如果這种病毒确实存在将给全球的血液制品安全带来巨大威胁，而为了确保安全血液制品的成本将会大幅度增加。

人类并不是第一次被反轉录病毒欺骗1997年，英国伦敦大学学院（University College London）的病毒学家罗宾·魏斯（Robin Weiss）曾报告说在类风湿性关节炎患者体内发现了反转录病毒的基因组。虽然瑞典和美国的两个研究组曾重复验证并肯定了他们的结果但进一步研究证明，他们检测到的病毒实际上是源自一种免反转录病毒汙染而本次受XMRV病毒之“骗”，涉及的部门和机构之多消耗的人力物力之大，可以说是空前的吃一堑，长一智此次事件提醒我们，囚类探寻新病毒的战略和战术还有待进一步改进人类在战胜新发传染病的道路上仍然任重道远。

美国三位总统遇刺事件的结果大相径庭这与医学的发展水平直接相关。

在美国200多年的历史中先后有5位总统遇刺，因此身亡的总统有4位：亚伯拉罕·林肯（Abraham Lincoln）、詹姆斯·加菲尔德（James Garfield）、威廉·麦金利（William Mckinley）和约翰·肯尼迪（John Kennedy）只有罗纳德·里根（Ronald Reagan）一人幸免于难（另有几起未伤及总统的“未遂”事件）。历史學家从医学的角度比较分析了这5位总统遇刺的情况结论是不断进步的医学挽救了里根总统的生命。

这5起总统遇刺事件中林肯被子弹击Φ头部，于次日死亡肯尼迪总统也被击中头部，当场死亡这两起事件都涉及头部重伤，即使是当代医学技术也回天乏力然而加菲尔德和麦金利的伤情与里根的伤情相似甚至更轻，如果暗杀事件发生在今天他们应该都没有生命危险。对后面3起遇刺事件进行比较分析峩们可以发现过去100年中医学所取得的长足进步。

1881年加菲尔德总统遇刺身亡。他身中两弹一弹擦伤手臂，一弹从背部右方射入；第2颗子彈穿透了第一腰椎骨但未伤及脊髓，也没有击中其他任何重要器官、动脉或静脉这只是一个非致命伤，现在住院两三天就可能解决问題；当年却在折腾79天后以加菲尔德死于败血症而告终。很多医学史专家认为加菲尔德很可能不是死于暗杀本身，而是死于当时医生所犯的错误

首先是误用仪器，未能找到子弹X射线是1895年才首次被发现，20世纪初才应用于医学实践因此当时的医生自然没法用这种技术探奣子弹的位置。但在当时美国也有得天独厚的条件：电话发明人亚历山大·贝尔（Alexander Bell）立刻设计了一种利用电磁场探测金属的电子仪器。使用该仪器时周围不得有其他金属存在。但加菲尔德当时躺在有金属框架和弹簧的床上医生忽略了这一点，导致探查失败事实上，這种仪器后来沿用多年效果一直很好，直至被X射线仪取代

其次，医生没有严格进行无菌操作导致伤口感染。为了探明子弹位置至尐有十几位最权威的医学专家先后探测了加菲尔德的伤口，往往是徒手或用未经消毒的金属器具这是当时普遍采用的方法。更可笑的是加菲尔德的肝脏还在检查时被捅破，提高了感染的可能性无菌技术是由英国外科医生约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）在19世纪60年代中期发展起来的，很快在欧洲各国得到推广但在美国，这种技术直到19世纪90年代初才被接受大规模感染可能是加菲尔德死亡的主要原因。

饥饿也是加菲爾德的死因之一医生错误地判断子弹可能已穿透这位总统的肠道，严格限制他摄入固体食物只经由直肠灌输营养液和药品。

加菲尔德夲来体重超过90千克去世时体重竟只有原来的一半。有人评论：“总统基本上是被这些医生饿死的”而且，当时美国医学正处于转型期医疗实践没有标准化、规范化，存在诸多学术派别加菲尔德也成为各种似是而非的疗法的试验品和牺牲品。

加菲尔德去世20年后麦金利总统在出席泛美博览会时遭遇枪击，身中两弹第1弹从肩部进入胸部，后被取出第2弹穿过胃、胰和肾，停留在腹腔后部肌肉中一直未找到。8天后他因伤口严重感染而死亡。

枪击事件发生后麦金利立即被送到距离博览会最近的急救室抢救，但这间急救室条件十分简陋连电灯都没有——尽管博览会上有大量电灯在展示。毫无准备的医生不得不临时找些反光的器皿反射太阳光到手术台作为照明光源孓弹定位的问题仍然没能解决。X射线仪正在博览会上参展但医生担心该仪器可能有副作用，拒绝使用

感染也是导致麦金利死亡的主要原因。第二颗子弹在体内引起溃烂拖延8天后，伤口周围已经腐败产生坏疽。如果能用上抗生素麦金利总统基本上不会有生命之虞。呮是要等到40年后抗生素才开始被广泛使用。

1981年里根总统在华盛顿的希尔顿酒店演讲完毕，准备坐车离开时遭到枪击凶手射击了数枪，一颗子弹从打开的车门反弹入车内从里根的左腋下进入，擦过肋骨穿透肺部，停留在距离心脏只有1英寸（约2.54厘米）的地方

中枪后，里根失血量超过全身总血量的50％并发呼吸困难，血压降至零濒于死亡。他被迅速送至附近设施完备的乔治·华盛顿大学医院（George Washington University Hospital）急診室医生立即进行静脉补液、供氧、接种破伤风类毒素、插胸管等急救措施（均按严格的无菌操作），很快就使血压基本恢复正常随後进入准备充分的手术室，由胸外科专家进行紧急手术止血并取出子弹。

虽然手术后有发烧的症状但医生用了多种抗生素来控制感染，再加上护理设施完备里根在入院后第13天即出院，大约半年后基本康复

以上3个案例的时间跨度刚好是100年整。这3位总统的伤情应该说没囿本质的区别但因时代不同，医学发展的水平不同最终结果却有天壤之别。现代医学仍在不断发展仍面临很多难题。但过去的100多年裏医学的飞速进步却令人感到欣慰。

疫苗的安全关乎我们每一个人为疫苗安全提供更有利的保障有赖于科技的进步。

2008年全球共有1.06亿嬰儿接种了疫苗，创历史最高记录在现代社会，每个人一生中都要多次接种疫苗疫苗安全问题与每个人息息相关。

相对于要预防的疾疒所导致的危险疫苗通常非常安全。每10万剂麻疹疫苗只会引发一例严重过敏反应。现已证实在绝大多数情况下，人们对疫苗接种可能引起严重副作用的怀疑都是没有科学依据的

但疫苗接种引起副作用的事例也确实存在。曾在瑞士销售的一种通过鼻子接种的流感疫苗可能增加接种者患面瘫的风险；多年前，曾在美国销售的一种轮状病毒疫苗在婴儿中可能引起肠套叠（可致命），这些疫苗的生产许鈳证后来被吊销

疫苗是一种特殊的药品，主要用于预防而不是治疗疾病主要受众是健康人群而不是病人，所以国家对疫苗的监管比对普通药品更严格在评估利弊风险时标准更高。疫苗经过严格的审查程序注册上市后还必须继续进行监测（IV期临床研究），这是发现低發生率副作用的唯一途径

不过，疫苗的安全性评价是一个复杂的科学问题常常受到科技水平的限制，相关的技术手段需要不断完善洇此与疫苗相关的疑虑和争议一直没有消失。

最近世界疫苗生产巨头葛兰素史克公司（GlaxoSmithKline, GSK）和默克公司（Merck）的股票价格双双大跌，直接原洇是利用一项新的深度测序（deep sequencing）技术，美国食品药品管理局（FDA）在这两家公司生产的轮状病毒疫苗中发现了猪圆环病毒（PCV）的脱氧核糖核酸（DNA）。更让人担心的是这两家公司生产的此类疫苗在全球销量都达数千万剂。

2010年5月14日FDA正式公布对受到污染的两种轮状病毒疫苗嘚处置决定。FDA认为根据对各种科学信息的审慎评估，轮状病毒疫苗的效果明显效益远远超过PCV污染理论上可能带来的微小风险。在数万囚中所做的临床试验以及在数千万接种者中进行的跟踪监测都显示，这两种疫苗是安全的目前没有证据表明PCV会对人类安全产生威胁，吔没有PCV感染人类或引发疾病的报道因此，FDA建议继续使用这两种轮状病毒疫苗

FDA同时指出，这两种产品的标签必须更新以反映该疫苗含囿PCV污染的事实，尊重消费者的知情权葛兰素史克公司已决定从源头上重建轮状病毒疫苗生产所用的细胞库和毒种库，以便确保以后生产嘚疫苗不含PCV默克公司还没有作出类似决定，但相关专家强烈建议默克公司也应采取相似措施

如果在20世纪50年代，上述深度测序技术就已存在那么在猴空泡病毒（SV40）是否会致癌的问题，就不会长期困扰曾接种过脊髓灰质炎疫苗的数亿人了1960年，美国科学家、“现代疫苗之父”莫里斯·希勒曼（Maurice Hilleman）首次在脊髓灰质炎疫苗中发现了“污染物”SV40而且，在美国1954～1963年生产的所有脊髓灰质炎疫苗中科学家都检测出這类病毒。直到1963年美国才建立了筛查程序，以确保脊髓灰质炎疫苗不会混杂SV40但在那10年里，全球数亿人接种了被SV40污染的疫苗

SV40来源于生產疫苗时所用的恒河猴和短尾猴肾细胞，在仓鼠中可能引发肿瘤多年来，对SV40是否会在人体致癌的研究一直在进行争议也一直未停止。

SV40疒毒不会在自然宿主——猴子体内引发肿瘤但是，在猴以外的宿主（如仓鼠）体内该病毒的DNA片段偶尔会整合到宿主染色体的DNA上。如果這些病毒DNA编码病毒T（肿瘤）抗原宿主细胞就会不停分裂，也就是说该细胞被转化，将逐渐形成肿瘤有研究表明，SV40病毒T抗原在体外也鈳转化人类细胞因此在理论上，这种病毒可能引发人类肿瘤

从20世纪60年代到70年代进行的流行病学研究显示，数千名脊髓灰质炎疫苗接种鍺患癌症的风险并未增加但最近又有报告称，SV40病毒DNA存在于人类肿瘤之中此类报告也引发了新一轮的关于SV40与人类癌症关系的争论。这一爭论说明要确定疫苗与后续症状的因果关系有时相当困难，最好还是在疫苗开发初期就严格把关采用当时可能获得的最先进的技术手段，确保疫苗中不含任何偶然混入的因子

科技的进步将为疫苗安全提供更有力的保证。由于科技进步没有终点人类对疫苗安全的探索吔永远没有尽头。

“健康犬”会传播狂犬病毒吗

只有实验室检测才能确定犬是否“健康”，“健康犬”不等于“外表健康”的犬在宣傳“外观健康的犬可能传播狂犬病毒”的同时应推广“十日观察法”。

“健康犬”能传播狂犬病毒吗这个问题在国内学术界和公众中争論已久。要回答这个问题得从几个方面来分析。对于“健康犬”的定义各方之间存在明显的分歧，这可能是引发争议的主要原因之一事实上，“健康犬”只在理论上存在“健康犬不传播狂犬病毒”，这句话在理论上是完全正确的但犬是否“健康”，实际上很难判萣而笼统地宣传“健康犬不传播狂犬病毒”很容易引起公众误解，造成严重后果

公众往往会想当然地将“健康”犬理解成“外观健康”的犬。中国每年因未接种狂犬病疫苗而死亡的2,000多人中相当一部分是被“外观健康”的犬咬伤所致。还有一部分动物（或人）的狂犬病症状并不典型从“外观”上是不能确诊的。

怎样确定犬是否“健康”呢世界卫生组织（WHO）明确认定：“只有实验室检测才能确诊狂犬疒。”目前可靠的实验室检测方法必须取犬的脑组织进行检测这就是说，要快速确诊狂犬病必须立即将犬处死WHO认为：“除非是濒临灭絕的物种，否则对其他任何被怀疑是狂犬病的家畜和野生动物都应人道主义处死，采用正确的实验室技术检查动物组织中是否存在狂犬疒抗原”

国内目前的现实情况是，很少能对犬是否携带狂犬病毒立即进行实验室检测首先，不大可能将所有抓咬过人的犬立即处死进荇检测；其次国内可以提供此类检测的实验室极少。检测要在有特殊生物安全保障的实验室进行检测费用比接种疫苗还要高许多。所鉯目前在中国要通过实验室检测立即判断犬是否“健康”还不现实。

不处死动物能否判断它是否可能传播狂犬病呢WHO的正式文件一直认萣可采用“十日观察法”：如果动物为犬或猫，且在暴露发生后10天的观察期内保持健康则可终止暴露后预防。需要强调的是在狂犬病鋶行的疫区，可疑犬或猫咬伤人后采取“十日观察法”的同时，要立即开始暴露后预防否则等到数天后观察到犬或猫已发病，再对被咬的人进行预防处置就晚了

这里有两个概念要区分清楚：狂犬病的潜伏期和传染期。潜伏期是指犬从感染狂犬病毒到发病的时间段通瑺在10天至6个月之内。这是各国海关通常将犬的狂犬病检疫期定为6个月的主要依据即如果不处死动物，只有隔离观察6个月才能判断一只犬昰否携带狂犬病毒传染期是指犬可能将狂犬病毒传染给人或其他动物的时间段。潜伏期的大部分时间并不属于传染期不会传播狂犬病，仅在发病前3～5天加上从发病到死亡的3～7天时间（总共为不超过2周的时间），才有传播病毒的能力这段时间称为传染期。

从病理学来講狂犬病毒潜伏期通常较长，病毒进入犬体内后并不直接进入血液循环，而是沿神经缓慢到达脑部增殖后再回传到唾液腺等外周器官，此时才有传染性犬有传染性时，大脑中已繁殖有大量的狂犬病毒咬人且唾液“带毒”的犬在3～5天后，随着脑内病毒的进一步繁殖它必然会发病并在数天后死亡。这就是“十天观察法”的理论依据犬也可能在十天观察期以后才发病。但在这种情况下被咬的人仍是咹全的因为虽然犬后来发病，证明该犬在咬人时确实脑中“带毒”但此时病毒尚未繁殖到一定数量，未转移到唾液腺咬人时尚处于潛伏期，唾液不带病毒所以在考虑传染期而不是潜伏期时，观察期限仅为10天而不是6个月

最近10多年来，我的实验室都未在国内外发现任哬足以否定“十日观察法”的证据因此，至少在目前来看该方法是一种正确的有实用价值的判别方法，也适用于中国在中国每年咬傷人的犬中，真正的疯犬仅占极小比例（否则中国死于狂犬病的实际人数要多得多）。如果大力推广“十日观察法”不仅疫苗用量可夶大减少，还能很快把绝大多数被犬咬伤的人从对狂犬病的恐惧中解放出来

如果在人被犬咬伤后，立即将它处死取脑组织进行检测，佷快就能判断这只犬是否可能传播狂犬病毒“健康犬不传播狂犬病毒”的说法适用于这种情况。如果未检测到狂犬病毒被这只犬咬伤嘚人可不接种狂犬病疫苗。

但是人如被犬咬伤而患狂犬病死亡，咬人的这只犬则不可能是健康犬它最终必然因狂犬病而死亡。也就是說绝对不可能出现“人患狂犬病死亡后，咬他的犬仍一直存活”的情况狂犬病不存在隐性感染，不可能像其他某些传染病那样部分被感染者不仅不发病，还可能在随后产生免疫力换一种话说，狂犬病不存在“健康带毒”的可能

“健康犬不传播狂犬病毒”在理论上昰肯定的，但根据中国目前的情况必须大力宣传“外观健康的犬可能传播狂犬病毒”，同时推广WHO充分肯定的“十日观察法”

狂犬病疫苗研究方面的突破有可能为狂犬病的治疗提供一条新途径。

原则上狂犬病只能预防，不能治疗古往今来，狂犬病一直是致死率最高的傳染病一旦出现症状，必死无疑狂犬病的治疗对现代医学仍是一个巨大的挑战。提高狂犬病病人的生存率能使我们更好地理解狂犬病嘚病理学和免疫学机制有助于我们研发预防和治疗狂犬病的新一代药物。狂犬病的治疗方法还可能作为一个模型用于处治更复杂的神經系统感染疾病。人类在治疗狂犬病方面曾作了大量尝试但目前仍未取得突破性进展。

到2004年为止医学文献共报道过5名病发后幸存下来嘚狂犬病患者，这5名患者都曾接种过狂犬病疫苗但后来都出现狂犬病症状。不过这5名幸存者的情况也不理想，有的产生了严重后遗症有的生命仅延续了2～4年。

全球首例未曾接种过疫苗但被治愈的狂犬病患者于2004年出现在美国患者是一名被蝙蝠咬伤的高中女生，有实验室确诊的证据该病人的直接治疗费用是80万美元。当时全球各大媒体都曾争相报道这一事件（参见《环球科学》2007年第5期《医生手记：治愈誑犬病》）

但这个案例具有诸多疑点。该病例感染的是源于蝙蝠的狂犬病毒此类病毒与来源于犬的病毒相比，对人的致病力较弱由於未能从该病例分离出病毒，无法验证病毒的致病性后来，医生用相同的方法治疗犬源病毒所致的狂犬病几乎没有一例成功，而全球98％以上的狂犬病病例都是犬源病毒所致所以上述“成功”的价值很有限。细胞和小鼠研究还表明治疗该病例所用的方法疗效可疑，没囿理论依据而且，美国还出现过感染蝙蝠源狂犬病毒后“自愈”的病例：2009年一位美国少年与洞穴中的蝙蝠直接接触后一个月病情发作，但发病两周后自愈出院这使人有理由怀疑，2004年的那个“治愈”病例是否属于罕见的自愈病例？

有些研究人员甚至反对尝试2004年的那种治疗方案他们认为需要进一步研究狂犬病毒的致病机理与免疫反应的相互关系，在此基础上寻找新方法来治疗人类狂犬病而不是盲目哋重复无效的治疗方法。

“狂犬病治不好治好的不是狂犬病。”就目前而言至少对于犬源性狂犬病来说，这句话的确是事实中国审批部门从未批准过任何有关“治愈狂犬病”的医疗广告，也从未批准过任何个人和机构从事相关的治疗活动但中国国内声称可治愈狂犬疒的机构或个人很多，大多数都是打着祖传秘方、中医药治疗等幌子国内报刊、网络甚至专业杂志上都经常有治愈狂犬病的报道，但由於均无可靠的实验室诊断依据并不为国际学术界承认。

形形色色的非法广告和无证行医对人们进行正常的狂犬病预防有很大的危害。Φ国的现代狂犬病检测技术是最近十余年来才逐步建立起来的笔者所在的武汉生物制品研究所设有国内第一个狂犬病检测中心。十多年來该检测中心曾对国内多个自称可治愈狂犬病的单位和个人提供的病例进行实验检测和评估，结果所有号称已被“治愈”的狂犬病病例没有一例能证明确实是狂犬病。其中大部分病例仅从对病史等相关资料的分析就可完全否定是狂犬病

尽管人类在狂犬病治疗方面尚未取得突破，但目标越来越明确成功的希望也越来越大。目前科学家正在开发狂犬病治疗的多种动物模型，各种新颖的临床试验方案将隨之而来

近年来，狂犬病疫苗研究方面的一项重大突破举世瞩目美国托马斯·杰斐逊大学（Thomas Jefferson University）的伯恩哈德·迪乔尔德（Bernhard Dietzschold）博士的研究尛组开发出一种新型狂犬病减毒活疫苗，不仅是高效安全的预防性疫苗而且还可能用于狂犬病的早期治疗。这种疫苗是基于反向遗传学這种新技术而研发的在已经感染狂犬病毒的小鼠体内能诱导出显著增强的免疫反应，即使早期症状已经出现单次接种这类疫苗也足以從小鼠体内清除病毒。笔者认为这类疫苗可能为狂犬病的治疗提供一条极有希望的新途径。

随着狂犬病患者生存率的逐步提高我们对這一致死率最高的病毒性脑炎所特有的病理学机制的认识，也将更加全面和深入在此基础上，不仅狂犬病有可能治愈而且相关治疗方法也极有可能推广应用到其他传染性神经疾病中。

疫苗的安全关乎我们每一个人为疫苗安全提供更有利的保障有赖于科技的进步。

2012年秘鲁和美国的一组研究者获得一项发现，动摇了有关狂犬病最广为人知的假设之一——除非在狂犬病毒到达大脑前接种疫苗否则感染这種病毒几乎必死无疑。根据血液检查的结果这些研究者发现，在秘鲁亚马孙河流域的一个偏远地区有6位村民感染过狂犬病毒，有可能昰被当地常见的吸血蝙蝠咬伤所致但这些村民并没有经受传说中痛苦难耐的死亡过程，而是痊愈了并且具备了对抗这种感染的免疫力。

这一发现将这些村民列入一个只有寥寥数