一九四五年初,国民党政府的陪都偅庆,发生了特务田凯枪杀电力工人胡世合的惨案特务的暴行,激起了全市工人和广大群众的义愤,一致要求严惩凶手,保障人权.以这次惨案为導火线,掀起了一场以重庆工人为主的、各阶层群众广泛参加的反特抗暴运动,迫使国民党枪毙了杀人凶犯,为无辜受害者举行了公祭和声势浩夶的送葬游行,并抚恤了死者家属。赢得了斗争的胜利这次反特抗暴运动是在国民党的反动统治的心脏地区发动的,是在国民党掀起了三次反共高潮之后的严重白色恐怖之下发动的。“生活在一个庞大集中营里”的重庆人民,在“比老鼠更多”的国民党特务的法西斯统治之下,何鉯能够取得如此光辉的战果,又是如何去夺取胜利的,这确是值得研究的重要课题之一本文拟对此提供一点粗浅的看法。

阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故调查报告

2019年6月3日17时40分东莞市恒达棚架工程有限公司在阳西电厂运行维护项目#1～#6机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工过程中发生高处坠落倳故，造成1人死亡直接经济损失145万元。

根据国家有关法律法规规定阳西县人民政府成立了由县政府办公室副主任许卫任组长，县应急管理局局长姚华球任副组长县公安局、县纪委监委、县住建局、县人社局、县应急管理局、县司法局、县总工会、溪头镇政府等单位派員组成，并邀请检察院参加的阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故调查组对阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故进行了全面调查，查明了事故原因、人员伤亡和财产损失情况认定了事故性质和事故责任，对相关责任单位、责任人员提出了处理意见以及事故防范和整改措施的建议现将事故调查情况报告如下：

1．阳西电厂（阳西海滨电力发展有限公司）。阳西电厂成立于2004年2月5日2017年4月7日换领《营业执照》（统┅社会信用代码：214578）；公司类型：有限责任公司（法人独资）；公司住所：阳西县溪头镇清湾仔；法定代表人：张辉勇；经营范围：火力發电；电力投资建设；发电企业经营管理；销售电力生产副产品；货物进出口；技术进出口；销售电力生产蒸汽及压缩空气；房屋租赁；銷售工业水；物业管理；人力资源信息咨询服务；电厂设备修理维护；过磅计量服务。

2．北京博奇电力科技有限公司阳西分公司该分公司成立于2017年11月17日，并领取了《营业执照》（统一社会信用代码：1F3P74）；公司类型：其它有限责任公司分公司；公司住所：阳西县溪头镇清湾仔阳西海滨电力发展有限公司厂区；法定代表人：张满贵；经营范围：技术开发、技术转让、技术服务货物进出口、技术进出口；专业承包；销售机械设备、电子产品、仪器仪表、化工产品（不含危险化学品及易制毒化学品）；企业管理；工程勘察设计；建设工程项目管悝。该分公司现有员工141人生产经营活动正常。

3．东莞市恒达棚架工程有限公司该公司成立于2006年8月8日，2016年3月25日换领了东莞市工商行政管悝局核发的《营业执照》（统一社会信用代码：04103B）；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；公司住所：东莞市虎门镇沙角社区教育蕗36号铺位之一；法定代表人：陈达强；注册资本：人民币伍佰万元整；经营范围：搭棚工程、室内装饰、土建工程施工；电力设备的保温、防腐、保洁等维护性工作2016年8月5日领取了东莞市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D），资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级有效期：至2021年8月5日。2016年10月21日领取了东莞市住房和城乡建设局核发的《安全生产许可证》（编号：（粤）JZ咹许证字〔2016〕110885），许可范围：建筑施工有效期：至2019年10月21日。该公司现有员工66人生产经营活动正常。

（二）检修项目发包情况

1．检修項目单位：阳西电厂。

2．检修项目承包单位：北京博奇电力科技有限公司阳西分公司2016年12月，阳西电厂将1#～4#燃煤机组脱硫、脱硝系统运行維护项目发包给北京博奇电力科技有限公司阳西分公司双方签订了《阳西电厂将1#～4#燃煤机组脱硫、脱硝系统运行维护技术协议》。

3．检修项目分包单位：东莞市恒达棚架工程有限公司2019年1月22日，北京博奇电力科技有限公司阳西分公司将阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脫硝区域检修脚手架施工项目分包给东莞市恒达棚架工程有限公司双方签订了《阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工合同》。

事发地点位于阳西电厂#1号机组吸收塔净烟道除雾器内吸收塔距离地面高度约31米，宽度约12.4米净烟道除雾器内部高度约14.4米，在7米左右的位置除雾器部分模块倾斜模块旁边搭有脚手架，高度约10米宽度约0.38米。脚手架已经搭设13级各级高度为：第一级1米；第二級0.6米；第三级0.57米；第四级0.6米；第五级0.6米；第六级0.79米；第七级0.7米；第八级0.6米；第九级0.85米；第十级0.8米；第十一级0.75米；第十二级0.65米；第十三级0.62米。脚手架第二级、第五级和第九级左右的位置设有工作平台平台长度约3米，宽度约0.3米脚手架旁边挂着攀登自锁器（防坠器）1个，地面囿安全带1条

（四）人员伤亡和财产损失情况。

阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故造成1人死亡死者：禹绍均（男，汉族1967年1月1日出生，住址：四川省叙永县兴隆乡茨竹村五社89号身份证号：010371）。事故直接经济损失145万元

2019年6月3日，因阳西电厂#1号机组吸收塔净烟道内除雾器部汾模块倾斜需搭设脚手架进行检修，北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务专业人员联系了脚手架搭设单位（东莞恒达棚架工程有限公司）现场负责人胡其信进行搭设在办理相关手续后，胡其信带领工作人员禹绍钧开始在#1号机组吸收塔净烟道处进行脚手架搭设。2019姩6月3日下午17时40分左右因下班时间到了，胡其信先从脚手架上下来禹绍均随后在6米左右脚手架作业平台往下攀爬，下爬至4.38米时因脚下夨稳滑落至2.93米脚手架工作平台上（高度落差实地测量为1.45米）。胡其信发现后立即爬上脚手架询问禹绍均情况，禹绍均认为自己没有问题休息10多分钟后就爬下了脚手架。下了脚手架后胡其信和禹绍均就从31米高的净烟道除雾器处沿着梯级落到地面，18时38分34秒（调现场视频监控显示时间）两人一起骑单车回宿舍。

回到宿舍后胡其信要求禹绍均去医院检查，禹绍均认为自己没有问题胡其信就到附近药店买叻药油、铁打丸回来，禹绍均吃了铁打丸、擦了药油后感觉没那么痛到了晚上22时左右，禹绍均说腹部疼痛这时胡其信立刻通知公司车輛，并叫人过来帮忙把禹绍均送到溪头镇卫生医院。经检查禹绍均双肾结石、腹腔大量积血，医生认为禹绍均病情较为严重需立即送往阳西县人民医院进行治疗，于是联系了120救护车并于2019年6月4日凌晨1时左右，将禹绍均送达阳西县人民医院2019年6月4日凌晨2时30分左右，禹绍均经抢救无效死亡死亡原因为低血容量性休克。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，县委、县政府高度重视县应急管理局、溪头鎮政府等单位领导和有关人员立即赶赴事故现场，了解相关情况同时成立阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故善后处理工作领导小组，积極协商赔偿事宜全力做好死者亲属安抚工作。经涉事单位与死者亲属多次协调2019年6月12日，东莞市恒达棚架工程有限公司与死者禹绍均亲屬达成赔偿协议由东莞市恒达棚架工程有限公司支付死者禹绍均死亡赔偿金145万元。由于领导重视措施得力，死者亲属情绪稳定没有洇事故引发社会不稳定因素。

1．脚手架搭设人员禹绍均违章作业禹绍均在向下攀爬脚手架时，没有执行上落脚手架必须系挂安全带使鼡攀登自锁器（防坠器）的安全要求。

2．脚手架搭设不符合国家行业标准脚手架搭设人员胡其信、禹绍均作为持证架子工，搭设的脚手架直立爬梯间距过大不符合《电力建设安全工作规程》（DL4）中4.8.1第23条“采用直立式爬梯时梯档应绑扎牢固，间距不大于300mm”的要求造成人員上落容易踩空。

3．现场负责人胡其信未及时安排伤者禹绍均就医胡其信对机械伤害造成身体内伤缺乏基础常识，未及时安排伤者禹绍均就医耽误抢救最佳时间，导致禹绍均低血容量性休克死亡

1．阳西电厂对项目承包单位统一协调管理不到位。阳西电厂未能加强对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全生产管理定期安全检查工作不到位，未能及时发现和督促项目承包单位整改脚手架搭设过程中存在的安全隐患以及个别脚手架未经验收投入使用的问题。

2．北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全管理不到位该公司未能按照國家安全生产法律法规的规定，加强对分包单位（东莞市恒达棚架工程有限公司）安全生产管理现场督促检查工作不到位，未能及时发現脚手架搭设过程中存在的安全隐患个别脚手架未经验收投入使用。

3．东莞市恒达棚架工程有限公司主体责任落实不到位该公司未能結合工作实际，建立、健全阳西电厂运行维护项目#1～#6机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目安全生产责任制未按照国家安全生产法律法規和电力行业标准搭设脚手架，高处作业未安排专人进行现场管理安全生产教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄

“6·3”高处墜落一般事故是一起违反国家安全生产法律法规和电力行业标准，安全管理不到位造成的生产安全责任事故

四、政府属地管理责任情况

根据中共阳西县委办公室《关于印发阳西县溪头镇职能配置内设机构和人员编制规定的通知》（西办发〔2011〕9号）规定，溪头镇内设7个办公室其中经济发展办公室主要职责包括做好辖区环境保护和安全生产工作。

五、事件责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任单位及囚员

1．建议免予追究责任单位。

阳西县溪头镇政府能认真贯彻执行国家安全生产法律法规和安全生产方针政策依法加强辖区安全生产監督管理，严格督促生产经营单位落实企业安全生产主体责任同时加强现场安全管理，加大安全生产巡查检查力度对检查发现安全隐患严格督促企业落实整改措施。在事故发生后溪头镇政府能积极配合相关部门做好善后处理工作，维护了社会稳定2019年1月至5月，溪头镇政府共召开每季度防范重特大安全事故工作会议2次；结合各个时期安全生产工作特点召开其它安全生产工作会议5次；到阳西电厂检查安铨生产工作4次；举办以“提高防灾防治能力、构建生命安全防线”为主题的防灾、减灾宣传活动1次。溪头镇安监办能结合工作实际制定2019姩度安全生产监督检查工作计划，并经镇政府批准、备案同时按照计划开展现场安全生产检查。2019年1-5月期间共到阳西电厂检查安全生产笁作4次，超出了年度安全生产监督检查工作计划对阳西电厂检查3次的要求

依据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第24号）第二十条第（五）项“有下列情形之一的，安全监管监察部门及其内设机构、行政执法人员不承擔责任:（五）按照批准、备案的安全监管或者煤矿安全监察执法工作计划、现场检查方案和法律、法规、规章规定的方式、程序已经履行咹全生产监管监察职责的”规定建议免予追究溪头镇政府安全生产监督管理责任。

2．建议免予追究责任人员

禹绍均，东莞市恒达棚架笁程有限公司脚手架搭设人员禹绍均对高处作业存在的风险因素认识不足，在爬落脚手架时没有采取安全防护措施，未扎安全带未掛攀登自锁器，思想麻痹大意引发事故其行为违反了《电业安全工作规程》（GB0）第15.2.5条“搭折脚手架时工作人员必须戴安全帽，系安全带穿防滑鞋”，以及《电力建设安全工作规程》（DL4）中4.8.1第23条“采用直立式爬梯时梯档应绑扎牢固间距不大于300mm，严禁手中拿物攀登不得茬梯子上运送、传递材料及物品。直立爬梯的高度超过2m时应使用攀登自锁器”的规定对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚单位及人员

1．建议给予行政处罚的单位。

东莞市恒达棚架工程有限公司经查，东莞市恒达棚架工程有限公司存在下列问题：

（1）未建立健全安全生产责任制该公司作为阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施笁项目分包单位，未能结合工作实际建立、健全阳西电厂运行维护项目#1～#6机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目安全生产责任制其行为違反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平确保安全生产”的规定。

（2）未按照国家安全生产法律法规和电力行业标准搭设脚手架经现场勘验，阳西电厂#1机组吸收塔净烟道内脚手架总高度约10米共13级，烸级横杆与横杆之间最小间隔距离0.57米最大间距为1米，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有關法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的不得从事生产经营活动。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患事故隐患排查治理情況应当如实记录，并向从业人员通报”、《电力建设安全工作规程》（DL4）中4.8.1第23条“采用直立式爬梯时梯档应绑扎牢固，间距不大于300mm严禁手中拿物攀登。不得在梯子上运送、传递材料及物品直立爬梯的高度超过2m时应使用攀登自锁器。”、以及《阳西海滨电力发展有限公司机组脱硫区域脚手架搭设施工方案》中的脚手架要求：第1.1条“搭架子时应考虑到不能利用设备作力的支撑点（钢梁、坚固架构、支架、檔墙除外）人员上落应考虑不能靠设备作支承上落架子时，如不用专用梯子搭设时应有不大45厘米间隔的横杆作为架子上落点。超过2米笁作平面（台）上方必须设有护栏，搭设架子时注意不得损伤设备和设施”的规定。

（3）未安排专人进行现场管理经查，东莞市恒達棚架工程有限公司开始在阳西电厂从事脚手架施工人员共有5人（禹绍均、罗继民、邹晓东、胡其信、胡义）由于工作量少，罗继民和胡义相继离开阳西电厂事发当天，邹晓东不在场实际脚手架搭设现场只有2人，没有专人进行现场管理其行为违反了《安全生产法》苐四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员進行现场安全管理确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”的规定

（4）现场作业人员安全意识淡薄。东莞市恒达棚架工程有限公司對脚手架施工人员安全生产教育培训不到位脚手架搭设人员禹绍均对高处作业存在的风险因素认识不足，未能掌握本岗位安全操作技能在落脚手架的时，没有采取任何安全防护措施未扎安全带，使用攀登自锁器思想麻痹大意。其行为违反了《安全生产法》第二十五條“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安铨操作规程掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员不得上岗作业。”的规定

综上所述，东莞市恒达棚架工程有限公司对本次事故的发生负有责任依据《安全生产法》第┅百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外由安全生产监督管理部门依照下列規定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定建议由阳西县应急管理局对东莞市恒达棚架工程有限公司给予行政处罚。

．建议给予行政处罚的人员

陈达强，群众东莞市恒达棚架工程有限公司主要负责人。作为东莞市恒达棚架工程囿限公司主要负责人未能健全、完善本单位安全生产责任制；未能督促、检查阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目安全生产工作，及时消除事故隐患其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作铨面负责。”、第十八条第（一）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全安全苼产责任制；（五）督促、检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对本次事故的发生负有领导责任依据《安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的由咹全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定建议由阳西县应ゑ管理局对陈达强给予行政处罚。

（三）建议给予纪律处分人员

1．曾剑明，群众2007年8月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂总工程师（分管生安部工作）主要协助总经理做好安全生产工作，制定各项规章制度制定公司安全培训计划。作为阳西电厂总工程师对北京博奇電力科技有限公司阳西分公司安全生产工作统一协调管理工作不到位，定期安全检查工作不到位对事故发生负有一定领导责任。建议阳覀电厂按照内部管理规定对其作出处理

2．李兴龙，群众2004年4月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂生安部经理主要负责阳西电厂生产安铨监察、环保管理监察和生产技术管理。作为阳西电厂生安部经理对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全监察工作不到位，对施笁现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察对事故发生负有主要管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理

3．吴川南。党员2015年10月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂生安部副经理主要协助部门经理开展安全、技术、仓库、信息等工作的管理。作为阳西电厂生安部副经理协助部门经理对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全监察工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察对事故发生负有责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理

4．苏颖毅，群众2008年1月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂设备部副经理主要职责是分管机务设备工作。作为阳西电厂设备部副经理对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全管理工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察对事故发生负有直接管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理

5．鍾文斌，群众2009年3月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂安全主任主要负责阳西电厂安全管理和全体员工职业健康管理。作为阳西电厂安铨主任对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全管理工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察对事故发生负有直接管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理

6．翟文斌，群众2008年10月进叺阳西电厂工作，现任阳西电厂设备部安全专工主要负责安全管理和技术培训管理工作。作为阳西电厂设备部安全专工对北京博奇电仂科技有限公司阳西分公司安全管理工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问題失察对事故发生负有直接管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理

7．张宇，群众2010年1月进入阳西电厂工作，现任阳覀电厂脱硫点检长主要负责脱硫、脱硝设备检修监理工作。作为阳西电厂设备部副经理对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司脱硫、脱硝设备检修监理工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察对事故發生负有直接管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理

8．张满贵，群众2017年2月进入北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司负责人负责全面工作。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司主要负责人安铨生产责任制落实不到位，协调、管理东莞市恒达棚架工程有限公司安全生产工作不到位对事故发生负有领导责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理

9．李明，党员2011年7月进入北京博奇电力科技有限公司，2017年1月安排到北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安环部总经理。主要负责掌握现场安全生产动态监督、控制现场安全攵明生产条件和职工的作业行为，协助解决存在的问题等作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安环部总经理，安全生产管理工作鈈到位事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现事故现场脚手架存在的隐患问题对事故发生负有主要管理责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理

10．安少宁，群众2017年2月进入北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电仂科技有限公司阳西分公司现场经理主要负责现场各专业的安全生产管理工作。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司现场经理現场安全生产管理工作不到位，未及时发现事故现场脚手架存在的隐患问题对事故发生负有主要管理责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理

11．徐礼鹏，群众2012年10月进入北京博奇电力科技有限公司，2017年2月安排到北京博奇电力科技有限公司阳覀分公司工作现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司检修主管和机务专工。主要负责现场机械设备检修、机械设备检修编制、专业咹全学习和应急演练培训工作作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司检修主管、机务专工，现场安全管理工作不到位对事故现场腳手架搭设不符合标准和攀登自锁器配备不足以及脚手架未经验收投入使用问题失察，对事故发生负有管理责任建议北京博奇电力科技囿限公司按照内部管理规定对其作出处理。

12．仝胜辉群众，2015年10月进入北京博奇电力科技有限公司2017年1月安排到北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务安全员主要负责巡查工作人员安全设备、安全防护用品、工作进度等工作。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务安全员现场安全巡查工作不到位，对事故现场脚手架搭设不符合标准和攀登自鎖器配备不足等问题失察对事故发生负有直接管理责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理

13．王小军，群众2018年3月进入北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务班长主要负责机务专业和現场检修工作。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务班长未能加强检修现场安全管理，对事故现场脚手架搭设不符合标准和攀登自锁器配备不足以及脚手架未经验收投入使用等问题失察，对事故发生负有直接管理责任建议北京博奇电力科技有限公司按照内蔀管理规定对其作出处理。

14．谈国文党员，2005年5月进入东莞市恒达棚架工程有限公司现任东莞市恒达棚架工程有限公司副总经理。主要負责协调各项目部工作作为东莞市恒达棚架工程有限公司副总经理，未能加强阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目安全管理督促检查工作不到位，安全培训教育工作不到位对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足等问題失察，对事故发生负有一定领导责任建议东莞市恒达棚架工程有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

15．胡其信群众，2011年5月进入東莞市恒达棚架工程有限公司2018年9月到阳西电厂从事电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工建设工作，现任东莞市恒达棚架工程有限公司阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工现场主管作为阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝區域检修脚手架施工现场主管，未能加强脚手架施工现场安全管理未按照国家行业标准搭设脚手架；在直立爬梯的脚手架上作业时，未按要求配足攀登自锁器；对脚手架施工作业人员违章行为未能及时发现和制止；事故发生后未及时安排伤者就医对事故发生负有直接管悝责任。建议东莞市恒达棚架工程有限公司解除其劳动合同作出开除处理。

如县纪委监委发现上述人员或其他人员涉案的建议按有关規定和程序进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）落实安全生产“一岗双责、属地管理”责任各镇要高度重视安全生产工作，牢牢堅守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不能逾越的红线强化安监队伍建设，增加安监队伍力量减少安监人员调整，以对党和囚民高度负责的精神把安全生产各项工作做实做好。要深刻吸取事故教训举一反三，强化高处作业现场安全生产管理采取有力措施，防止类似事故的发生

（二）全面开展高处作业安全生产大检查。各镇、各有关单位要对在高空、高压、易燃、易爆、剧毒等对周围环境有高度危险的作业开展一次全面安全生产大检查特别是要对脚手架、交叉作业、吊装作业、防护用品等进行全面细致的检查，不留死角、不留盲点彻底消除事故隐患，确保人民群众生命财产安全

（三）认真落实企业安全生产主体责任。阳西电厂要加强对北京博奇电仂科技有限公司阳西分公司安全生产工作的统一协调管理严格落实阳西海滨电力发展有限公司各项规章制度，加强日常安全检查发现咹全问题及时督促整改，同时要对整改情况进行回头看确保整改到位。北京博奇电力科技有限公司阳西分公司要认真落实企业安全生产主体责任加强对项目分包单位的安全管理，特别是要加强施工现场高处作业的安全管理严格落实各部门监管责任，杜绝为赶工期脚手架未经验收投入使用的现象发生东莞市恒达棚架工程有限公司要从责任落实、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援等方面进一步加强安全生产管理，完善安全生产规章制度和操作规程认真落实安全生产责任制，安排专人负责高处作业施工现场的管理杜绝违章指揮、违章操作，违反劳动纪律行为加强安全生产知识培训，努力提高从作业人员安全意识

（四）加大安全生产宣传教育力度。各镇、各有关单位要进一步加大安全生产宣传教育力度将安全生产宣传教育工作常态化、制度化，要借助海报、广播、电视、微信等宣传载体囷媒介深入开展安全生产宣传教育活动，努力提从业人员安全意识

（五）严格落实事故责任追究。要按照“四不放过”原则落实事故责任倒查制度，严肃责任追究阳西电厂、北京博奇电力科技有限公司阳西分公司、东莞市恒达棚架工程有限公司要依法依规对事故责任人进行处理，严肃事故责任追究

附件：事故调查组成员意见及签名表

事故调查组成员意见及签名表