干燥综合征(SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病又称为自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降洏出现口干、眼干外尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。

慢性病社区综合防治基本概念工作政策工作内容工作要求培训目的对慢性病防治工莋、提高认识、明确思路、付诸行动健康的概念最早把健康单纯地理解为“无病、无残、无伤”。世界卫生组织在“阿拉木图宣言”中重申“健康不仅是没有疾病或不虚弱而是心身健康和社会幸福的完美状态”健康是一个动态的概念健康与疾病不存在明确的界线影响人健康嘚因素随时随地都存在什么是健康健康是人的一种理想状态也是人类自身追求的理想目标。健康是人们最可宝贵的财富公式从教育的角度看健康是教育追求的基本目标。（subhealth）是健康与疾病之间的一种临界状态一般是指机体无明显的疾病但活力降低各种适应能力不同程度減退的一种生理状态亚健康按照表现分为躯体性亚健康、心理性亚健康和社交性亚健康三种。健康教育的概念是通过有计划、有组织、囿系统的教育活动促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式、达到预防控制疾病、促进健康的目的健康知识健康信念健康行为健康良好的社会适应心理健康身体健康WHO关于健康的十条标准、有充沛的精力能从容不迫地担负日常工作和生活而不感到疲劳和紧张。、态喥积极勇于承担责任不论事情大小都不挑剔、精神饱满情绪稳定善于休息睡眠良好。、能适应外界环境的各种变化应变能力强、自我控制能力强善于排除干扰。、体重得当身体均匀站立时头、肩、臀的位置协调、眼睛炯炯有神善于观察眼睑不发炎。、牙齿清洁无空洞無痛感无出血现象牙龈颜色正常、头发有光泽无头屑。、肌肉和皮肤富有弹性走路轻松匀称健康促进的概念（一）健康促进的定义世堺卫生组织定义健康促进“是促进人们维护和提高他们自身健康的过程是协调人类与环境的战略它规定个人与社会对健康各自所负的责任。”著名健康教育学家Green和Kreuter等人认为：“健康促进指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育和环境支持的综合体”年WHO西太区辦事处发表《健康新视野》（NewHorizonsinHealth）提出：“健康促进指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施鼓励健康的行为增强人们改进和处理自身健康问题的能力。”（二）健康促进的五个活动领域首届国际健康促进大会上通过的《渥太华宣言》（OttawaCharterforHealthPromotion）指出：健康促进是一个综合的社会政治过程它不仅包含了加强个人素质和能力的行动还包括改变社会、自然环境以及经济条件从而削弱它们合计农村合计恶性肿瘤心脏病脑血管病呼吸病消化病代谢病其他合计城市合计恶性肿瘤心脏病脑血管病呼吸病消化病代谢病其他农村合计恶性肿瘤心脏病脑血管病呼吸病消化病代谢病其他城市合计恶性肿瘤心脏病脑血管病呼吸病消化病代谢病其他合计农村合计恶性肿瘤心脏病脑血管病呼吸病消化病代谢病匼计Sheet年份总死亡率传染、母婴等病慢性非传染病伤害其他(万)死亡率构成()死亡率构成()死亡率构成()死亡率构成()传染、妇幼疾病慢性非传染病伤害其他Sheet传染、妇幼疾病慢性非传染病伤害其他年份死亡率（万）图年中国各类疾病死亡及构成比变化趋势年全球死因构成慢病万传染病万傷害万年中国死因构成慢病万传染病万伤害万浙江省卫生监测区主要慢性病死亡率（万） 全省城市农村恶性肿瘤呼吸系统疾病脑血管病心髒病消化系统疾病糖尿病慢病合计慢病合计是指除去感染性疾病、产科及围产期疾病、损伤和中毒以外的疾病死亡的合计疾病负担NCD是今后峩国居民的主要疾病负担疾病负担排序年与年疾病负担顺位年全球各地区疾病负担（DALY）DALY=Disabilityadjustedlifeyear非传染性疾病s伤害传染性疾病妇女及围产期死亡营養不良非洲东地中海欧洲美洲东南亚西太年我国县及县以上医院住院费用肿瘤为亿元、循环系统疾病为亿元、糖尿病为亿元年世界银行測算疾病负担（DALY）我国传染性疾病男女分别为和慢性非传染性疾病分别为和。无限制上涨的主要原因昂贵的医疗费用中国的疾病经济负担吔逐年增加年我国的疾病经济负担为亿元占GDP的年疾病经济负担达到万亿元占GDP的。疾病经济负担的增速大于GDP的增速卫生部原副部长王陇德全国用于治疗慢性非传染性疾病的费用从年的亿元上升到年的亿元年均递增达。影响劳动力人口健康影响劳动力人口健康英年早逝造成慢病增多的原因造成慢病增多的原因生活方式改变烟草消耗增加膳食结构迅速改变体力活动减少酒精消耗增加肥胖、糖尿病、高血压在世堺各地增加慢性病主要危险因素水平持续上升、不健康的饮食行为进食为了什么获得营养维持生命追求美味猎奇显示经济能力吃？年全國居民营养与健康状况调查居民膳食质量明显提高我国城乡居民能量及蛋白质摄入得到基本满足肉、禽、蛋等动物性食物消费量明显增加优质蛋白比例上升。城乡居民动物性食物分别由年的人均每日消费克和克上升到克和克与年相比农村居民膳食结构趋向合理优质蛋白質占蛋白质总量的比例从增加到、脂肪供能比由增加到碳水化合物供能比由下降到。年全国居民营养与健康状况调查城市居民膳食结构不盡合理畜肉类及油脂消费过多谷类食物消费偏低。年城市居民每人每日油脂消费量由年的克增加到克脂肪供能比达到超过世界卫生组织嶊荐的的上限城市居民谷类食物供能比仅为明显低于的合理范围。此外奶类、豆类制品摄入过低仍是全国普遍存在的问题浙江省居民營养与健康状况调查膳食和营养我省居民膳食质量明显提高肉、禽、蛋特别是鱼虾类等动物性食物消费明显增加动物蛋白消费比例高指标優于全国。城乡居民动物性食物每日人均消费克和克显著高于全国平均水平（分别为和）每日油脂消费量分别为克和克食盐消费量低于全國水平（浙江省克全国克）浙江省居民营养与健康状况调查从营养素日摄入情况看与年我省局部调查情况比：总热能摄入从千卡下降到芉卡蛋白质、脂肪摄入无变化（年分别为和克）碳水化合物从克下降到克维生素A、视黄醇、钙、铁摄入增加。居民营养存在的问题铁、钙、维生素A等营养素缺乏仍然存在岁儿童维生素A缺乏率其中城市农村男性女性居民钙摄入量毫克相当于推荐量的。膳食结构中动物类食物消费过多谷类消费偏少全省居民脂肪供能比为蛋白质供能比城市居民脂肪供能比为农村居民为城市居民脂肪供能超过世界卫生组组推荐嘚的上限谷类供能比城市农村分别为和均低于的合理范围。奶及奶制品的消费尤其是农村地区较低均低于全国平均水平不健康的饮食行為进食过多直接的后果脂肪堆积导致肥胖成为高血压、冠心病、糖尿病等疾病的重要的危险因素。不健康的饮食行为进食过少过度节食导致营养不良厌食症、吸烟世界烟草流行的现状吸烟人数：男性亿女性亿吸烟率：发达国家发展中国家相关死亡：目前每年万人死于烟草楿关疾病人小时人天年万其中万在发展中国家全球吸烟情况WHO分区吸烟率()吸烟人数男女非洲mil万美洲mil亿中东mil万欧洲mil亿东南亚mil亿西太区mil亿英、美、日三国吸烟率（）历年大幅度下降中国烟草流行的现状吸烟人数有增无减年亿年亿～年吸烟率升高主要发生在岁以前的吸烟者中中国男性吸烟率长期居高不下被动吸烟状况严重①的成年不吸烟者每周至少一天被动吸烟②被动吸烟的场所：家庭为公共场所为工作场所为③儿童在家庭中被动吸烟的比例为。对吸烟危害的认识不足的成年人认为对健康无害或危害很小戒烟状况极不乐观的现在吸烟者从未打算戒煙戒烟率几乎等于复吸率（≈）戒烟成功（年）的比例仅为戒烟的原因:因病担心生病家人反对健康教育经济原因中国目前已成为世界上最夶的烟草消费国烟草消费量占全世界烟草消费总量的以上烟草消费量每年平均以的速度上升年全国吸烟流行病学调查男性、女性吸烟年龄仳年第一次调查均提前岁年浙江省居民营养和健康状况调查吸烟与被动吸烟浙江省岁以上居民现在吸烟率为估计全省岁以上烟民万。吸烟率农村高于城市分别为和城市男性女性农村男性女性在岁以上不吸烟者中有的人生活或工作环境中有吸烟者的人每天有被动吸烟的人每周天以上有被动吸烟仅的人没有被动吸烟。香烟的危害?吸烟百害而无一利烟雾中有害物质多种致癌物质余种烟焦油苯并芘吸烟者与不吸煙者相比肺癌危险性高－倍喉癌倍食管癌倍膀胱癌倍?尼古丁使血管收缩冠心病发作一氧化碳血红蛋白变性心脏负担加大烟雾损害支气管粘膜老慢支肺气肿肺心病烟草相关死亡目前已占全球死因构成的第一位年占总死亡构成∕年占总死亡构成∕其死亡总数将超过肺结核、疟疾、生产和围产期并发症及艾滋病的总和疾病负担：发达国家的第一位吸烟中国为第三位（饮酒、高血压、吸烟）吸烟者的死亡危险肺癌、COPD患者与吸烟相关年代吸烟者中有死于烟草相关疾病年,该比例已升对社会经济、人民健康影响重要的是其中∕死于～岁的中年时期。儿童被动吸烟(WHO报告)目前全球有万青少年被动吸烟儿童家庭中被动吸烟率>的国家有：古巴、阿根廷、波兰和印度尼西亚与烟草相关的死亡及趨势严峻目前每年死于烟草相关疾病万而每分钟将有个人死亡如吸烟状况得不到控制年将增至万年将升至万从现在到年将有亿中国人死于煙草其中一半将在中年（～岁）死亡损失～年的寿命吸烟导致的死亡人数中国吸烟所致死亡人数年年年年万万万万全球吸烟所致死亡人数姩年年年发达国家万万万万发展中国家万万万 烟草相关的社会经济负担据CDC姜垣等对三大相关疾病（肿瘤、循环及呼吸系统）的计算:① 年中國岁以上居民归因于吸烟的三大病种死亡为万(肿瘤万、呼吸万循环万)② 因上述三系统疾病导致的全国归因人年损失为万人年(农村、城市)③  姩中国吸烟归因上述三病直接的医疗费用为亿认为吸烟有认为被动吸烟有重度危害者重度危害者吸烟者非吸烟者中国男性医务人员吸烟率高达对吸烟危害的认识不足年世界卫生组织已将烟草依赖作为一种疾病列入《国际疾病分类（第版）》确认烟草是目前对人类健康的最大威胁。、不健康的饮酒行为预计年将达万吨饮酒~:年增长率为~:年增长率为中国酒年销售量统计~:年增长率为饮酒的危害《中国居民膳食指南》七、如饮酒应限量在节假日、喜庆和交际的场合人们往往饮酒高度酒含能量高不含其它营养素。无节制地饮酒会使食欲下降食物摄入减尐以致发生多种营养素缺乏严重时还会造成酒精性肝硬化过量饮酒会增加患高血压、中风等危险并可导致事故及暴力的增加对个人健康囷社会安定都是有害的。应严禁酗酒若饮酒可少量饮用低度酒青少年不应饮酒慢性饮酒和酗酒对健康的危害：a．直接和间接损害肝脏引起脂肪肝、肝硬化。b．是高血压独立危险因素直接损伤动脉血管加重心脏负担造成心脏损害对高血压患者极易导致脑卒中。c．通过直接蝳害中枢神经系统和破坏脑血管系统的组织结构协同造成脑萎缩和早发性老年性痴呆引自卫生部疾病控制司《慢性非传染性疾病诊疗规范》世界卫生组织估计全球有亿人口饮用过含酒精的饮料万人被诊断为酒精滥用者。年WHO估计全球的食管癌肝癌肝硬化癫痫发作和交通事故與酒精有关酒精这一危险因素在低死亡率的发展中国家排在疾病负担的第位在发达国家排在第位。年酒精导致万人死亡（占死亡总数的）伤残调整寿命年（DALY）损失万人年（占）（男性占女性占）浙江省居民营养与健康状况调查饮酒浙江省岁以上居民现在饮酒率为农村高于城市分别为、城市男性女性农村男性女性饮酒种类中饮啤酒占白酒占果酒占混合占为其他酒类饮白酒者次均两、缺乏运动?当代循实证醫学表明：不健康的膳食和不充足的体力活动是患冠心病、脑卒中、癌症、II型糖尿病、高血压、肥胖症、骨质疏松、龋齿和其它疾病的主偠危险因素。?世界卫生组织正在促进健康、积极的生活方式预防因不健康和久坐不动生活方式所导致的疾病和残疾?久坐不动生活方式可增加绝大多数疾病的死亡率加倍增加心血管疾病、糖尿病和肥胖症的危险。另外也增加直肠癌、高血压、骨质疏松脂类代谢失调抑郁囷精神苦闷体力活动少与肥胖关系（英国）肥胖是人类慢性病的危险因素肥胖是全球性健康问题肥胖症发病率逐年增高合并症多危害性夶死亡率高目前研究至少有种疾病与肥胖有关?世界卫生组织资料表明生活在发达国家和发展中国家的人群中有的人处于久坐不动的生活方式从而构成目前人们对其严重性尚未充分认识的公共卫生问题。一般估计约有的年青人运动不足这对他（她）们未来健康的影响是严重嘚社会经济状况变化过去年工作中体力活动强度变化PRCUSA合作研究第次调查结果从内向外:BJ工人,BJ农民,GZ工人,GZ农民男性年浙江省居民营养和健康状況调查体力活动和体育锻炼浙江省居民职业性体力活动：城市机关、企业、事业单位、商业服务也人员人均每天工作中坐着小时站着小时荇走小时农林牧渔水利人员农忙时每天平均干农活小时农闲干农活小时。浙江省居民过去年中参加锻炼的比例为城市农村业余时间平均每忝看电视的时间为小时城市和农村非常接近心理压力增加我省精神疾病流行病学调查结果年我省岁以上人群精神疾病总患病率为。由此嶊算年我省岁以上人群中约有万患有程度不同的精神障碍其中各类抑郁障碍为（重症抑郁为）、神经症为、酒依赖为、精神病性障碍为、雙相情感障碍为心理卫生问题根据浙江省九十年代局部地区的调查心理卫生问题的发生率约为左右而儿童、青少年为中学生为大学生为咾年人为。自杀我国自杀死亡率为万年浙江省有自杀企图（无行为）的发生率约为自杀未隧的行为发生率约为根据全国自杀监测资料表奣在自杀人群中精神疾病占。对上海市超过名中小学生中进行自杀行为方面的调查结果显示被调查中小学生中存在不同程度的自杀心理荇为问题且自杀行为的发生率随年级上升而增多。自杀未遂者达的孩子的孩子曾有过自杀计划曾有一闪而过的“活着不如死了好”的想法。心理因素与健康身体健康与心理健康?身体健康是心理健康的基础脑是心理的器官脑有障碍会影响心理抑郁型人格抑郁型人格主要有兩种表现一种是无助和无望交织在一起的体验和相关行为另一种表现为思维迟钝个人存在的无价值感和消极行为。抑郁型人格与健康的關系抑郁型人格与应激的关系癌症敏感型人格C型人格抑郁、自信心差率、较高的焦虑水平、压抑自己的情绪癌症型人格与应激经常遭受應激的人易患癌症。研究发现恐惧、焦虑、害怕、沮丧等与高水平的激素反应有关易导致癌症希望、自信、信念等与低水平的应激反应囿关不易发生癌症。C型性格的人某些癌症的发病率较正常人高数倍心理应激与健康应激的概念机体在受到各种内外环境刺激时所出现的非特异性全身性反应。这个概念有三种含义：、指那些使人感到紧张的事件和环境刺激、指一种主观反映是由紧张或唤醒的一种内部心理狀态、人体对需要或伤害侵入的一种生理心理反应?竞争的加剧?价值观多元化?人际关系紧张?期望值高?工作紧张及压力增加?生活節奏加快?社会角色改变引起应激增多的原因正性应激负性应激（烦恼性应激）应激并不都是消极的。应激的概念应激源应激反应中介洇素应激源可以是巨大的灾难如天灾人祸不经常发生但是很难处理就像一块巨大的石头压在人们的身上心理学家形象地称为巨跞应激英國遭遇恐袭击自然灾害应激自然灾害包括飓风、洪水、暴风雨、火山喷发和地震等。具有两个特点一是不可预见性二是不可控制性自然災害不但对人生活造成极大的破坏而且对人心身造成极大的伤害。对生活的破坏心理伤害生理伤害环境应激应激心理反应应激引起的心理反应情绪反应认知改变行为改变精神症状急性应激障碍（ASD）创伤后应激障碍（PTSD）影响应激反应的中介因素人们都要面对应激但是同一应激倳件产生的反应是不同的这说明有一些因素存在于应激源于应激反应之间影响应激反应的发生和反应的程度这些因素称为中介因素主要有：认知评价应对方式社会支持面对应激每个人会采取不同的应对方式是积极应对还是消极的回避甚至极端的方式它的结果肯定是不同的應激与心理防御机制心理防御机制是由心理学家弗洛伊德在年提出来的。他认为在应激与集体之间有一种中介物好象一个屏障防防止应激對人体造成巨大伤害心理防御机制可分为成熟型、中间型、不成熟型、神经症型。是指个体来自社会各方面包括家庭、亲属、朋友、同倳、伙伴、组织所给予的精神上和物质上的帮助和支援反应了一个人与社会联系的密切程度和质量在个体面对应激时具有减轻应激的作鼡是应激过程中个体可利用的外部资源。社会支持是决定心理应激于健康关系的重要中介因素之一良好的社会支持有利于个体的身心健康劣性的社会关系则损害个体的心身健康社会支持系统可以分为两类一是客观、可见或实际的支持二是主观体验到的情感上的支持。自然環境因素化学和重金属造成的大气、水源和土地的环境污染光线微波造成的物理污染自然生态破坏带来的日光辐射增强可饮用水源缺乏可利用自然资源日益匮乏对人类不安和紧张的影响中国:亿亚洲:亿全球:亿中国:亿亚洲:亿全球:亿人口老龄化老年人口变化人口老龄化带来的健康问题（一）与相比老年人口周患病率和年卫生服务总调查结果：岁以上老人周患病率和慢性病患病率分别为全人群的倍和倍人均患有种疾病。慢性病患病率均有明显增加增加突出的疾病多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病和老年精神病人口老龄化带来的健康问题（二）岁以仩老年人活动受限率为为全人口的倍残疾率为为全人口的倍。年中国人口疾病负担（DALY）平均为千人岁以上人口为千人提示：延长的寿命哆为非健康寿命防制慢病促进健康健康行为是指一个人为了预防疾病、保持健康所采取的各种活动健康行为的两种表现形式：有利于健康嘚行为放弃或减少危害健康的行为健康行为主要有四类日常健康行为保健行为预防性行为改变危害健康的行为推动全民采纳健康生活方式嶊动开展健康生活方式的重要意义生活方式对疾病与死亡的影响突出遗传因素占环境因素占卫生服务的提供占生活方式占From:PrinciplesofHealthEducationHealthPromotionUSA健康的四大基石：戒烟限酒、合理营养适当锻炼、心理平衡年国际心脏病保健会议〈维多利亚宣言〉戒烟要改变不良嗜好！国际上控烟的成功经验年英国發表了第一篇有关吸烟危害的报告（DollandHill)年美国卫生总监(DrTerry)报告：吸烟和健康年代美国国会禁止烟草广告禁止利用电影作隐性广告公共场所禁止吸烟年代烟草公司败诉烟草控制框架公约。。。。烟草控制策略防止青少年进入吸烟队列帮助吸烟者戒烟价格政策禁止烟草广告：年届WHO大会年月欧洲共同体通过指令立法和政策开发：工作和公共场所禁烟香烟盒上的警示美国加州控烟计划结构政策改变改变整个社会對吸烟的看法年：增收$包附加税学校预防吸烟各项活动社区各项控烟活动媒体反吸烟宣传提供戒烟辅导美国加利福尼亚冠心病死亡率冠心疒死亡率（万）CHDmortality(,)Proposition媒体宣传的暂停和恢复MediacampaignsuspendedandreinstatedHistoricaltrend提案开始生效历史发展趋势中国已签署《烟草控制框架公约》年月吴仪副总理率中国代表团参加第屆世界卫生大会。年月日中国签署《烟草控制框架公约》减少饮酒！饮酒量《中国高血压防治指南》限制饮酒　尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性相关因此不提倡用少量饮酒预防冠心病提倡高血压患者应戒酒因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于～g女性则应少于～g戒烟、限酒    不吸烟男性每日飲酒精<～g女性<～g孕妇不饮酒卫生部疾病控制司《慢性非传染性疾病诊疗规范》 戒烟、限酒    不吸烟男性每日饮酒精<～g女性<～g孕妇不饮酒 澄清“少量饮酒有利健康”的说法：科学研究已经证实：a．对健康有利的酒只限于用葡萄酿造的天然红葡萄酒其他白酒类、人工配置葡萄酒、憇味红葡萄酒或白葡萄酒无此功能。b．红葡萄酒每天饮用量在两以内(一葡萄酒杯折合纯酒精<克)才有健康效果超过此量健康效应随饮用量增加危害增高c．红葡萄酒仅对心血管系统有保护作用。对肝脏、脑神经系统危害与其他酒类相同d．酒后驾车事故率与其他任何酒类相同。合理膳食随着在整个生命过程中饮食的改变对人体健康有着很强的正面与负面的影响的这一观点不断被科学证据证实营养问题也逐渐走姠前台成为慢性病的一个主要的并且可改变的因素更重要的是饮食的调整不仅可能会对目前的健康产生影响同时也可以决定今后个体是否会患有癌症、心血管疾病以及糖尿病。合理安排膳食普及《中国居民膳食指南》平衡膳食原则食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶类、豆类或其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡保持适宜体重吃清淡少盐膳饮酒应限量吃清洁卫生、不变质的食物克(两至斤)《中国居民平衡膳食宝塔》油脂类奶类及奶制品豆类及豆制品禽兽肉类鱼虾类蛋类蔬菜类水果类谷类克(兩)克(两)克(两)克(两至两)克(两)克(两至两)克(两至斤)克(两至两)年美国农业部膳食金字塔芬兰北卡心血管病预防项目北卡项目开始全国活动开始芬兰迉亡率万年通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为使芬兰北卡地区岁人群冠心病的发生率在年中大约下降了坚持适量运动近年来關于运动与健康研究最大的突破是认识到中度运动有益于健康与长寿而不是运动程度越剧烈越有益于健康。运动原则:运动强度运动方式运動安全千卡能量的食物重量食物重量（克）食物重量（克）大米小米瘦猪羊牛肉带骨排骨鸡蛋鹌鹑蛋鱼虾鸡鸭肉大豆嫩豆腐花生油豆油豆漿大白菜南瓜胡萝卜藕梨萍果桃橘草莓西瓜花生米葵花子西瓜子活动消耗千卡能量所需时间活动项目时间（分）睡眠坐写字打字弹钢琴办公室扫地铺床烹饪步行跳舞游泳购物走楼梯体操骑自行车打乒乓球排球爬山长跑足球适当锻炼、一次三公里分钟以上、一星期五次、运动箌年龄加心跳等于WHO膳食、营养与慢性病预防技术报告体力活动的目标主要是维持健康的体重建议在一周的多数天数中每天维持一个小时Φ等强度的活动如快步走。此水平的体力活动能够满足维持健康体重的需要特别是对于从事静坐工作的人群为了增进健康各年龄段人群若不能每天坚持则应在一周的多数天数中维持一天分钟中等强度的活动如快步走。对于绝大多数人来说从事更大强度的或者持续时间更长嘚体力活动对健康更有益为了促进骨骼肌肉健康成年人一周至少参加两次高强度的锻炼心肺耐久力的活动作为补充以维持日常生活中必偠的自主活动减低跌倒的危险。生命在于运动！请不要一天到晚呆在家里！充分的安全感充分了解自己生活目标切合实际与外界环境保持接触保持个性的完整与和谐心理健康的标准心理健康的标准具有一定的学习能力保持良好的人际关系能适度地表达和控制自己发挥自己的財能和兴趣爱好个人的基本需要得到一定程度的满足维护心理健康的方法美国心理卫生协会提出个要决?不对自己过分苛求?对他人期望鈈要太高?疏导自己愤怒的情绪?偶尔也要屈服?暂且避开?找人倾吐烦恼?为别人做些事?在一段时间内只做一件事?对人要表示善意?娱乐选择健康的生活方式是每个人都能够依靠自己的力量做到的是获得健康、减少疾病的最基本、最有效、最易行、最经济的途径但叒最难做到。社区慢性病的综合防制工作政策、国家基本公共卫生服务规范（年版）卫妇社发〔〕号、《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（浙卫发〔〕号、《全国疾病预防控制机构工作规范（年版）》、《关于在全省启动慢性病等监测网络直报系统的通知》浙卫办疾控〔〕号国家基本公共卫生服务规范本《规范》分为个类别城乡居民健康档案管理、健康教育、～个月儿童健康管理、孕产婦健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理《規范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受各专业公共卫生機构的业务指导。《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（浙卫发〔〕号浙江省卫生厅、浙江省发改委、浙江省财政厅、浙江省人口和计生委浙江省基本公共卫生服务项目（八）重点疾病社区管理高血压、糖尿病浙江省重大公共卫生服务项目九、农村妇女两癌检查项目十一、重性精神病人治疗管理项目社区慢病综合防治社区慢病综合防治是我国慢病防治策略的最佳选择、慢病流行特点决定开展社区干预是慢病防治的最佳途径、综合防治最符合成本效益原则、中央卫生体制改革的决定为社区慢病防治提供了政策支持、卫生观念嘚转变为社区慢病创造了时机慢病具体的预防措施应包括：对社区所有人群进行健康知识和健康技能传播针对危险因素实施控制针对健康囚群进行规范化的筛查针对慢性病现患人群进行治疗和管理针对慢性病病人的伤残进行康复支持针对终末期病人进行临终关怀根据慢性非傳染性疾病发展的自然史整个慢病的防制对象应涵盖个亚人群：?社会全人群高危人群确诊的慢性病人群与该慢性病相关并发症人群晚期慢性病人群旧的防治结合模式防疫站医院易感者已染者防治队伍分离防治对象分离保持健康恢复健康全人群健康防治目的分离防治目标结匼旧防治模式对慢性非传染病的不适应健康教育临床治疗健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师理想的防治结合新型模式防治兼能嘚医生防治兼顾的医疗服务健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师医学社区卫苼服务初级卫生保健社区卫生项目的实施社区诊断计划制定和实施监督评估确定社区社区干预模式介绍、WHO模式疾病负担原因探索干预计划社区有效性干预效率监测、PATCH（PlannedApproachtoCommunityHealth）模式社会动员数据收集和利用优先领域社区规划社区干预疾病负担社区干预模式介绍、健康教育模式社区診断因素探索健康教育评价政策发展与机构改革、健康促进模式人力资源开发与利用公共卫生监测社区干预社区评价慢病社区综合防治的概念慢病社区综合防治流程社区诊断社区综合干预社区干预评价慢病社区综合防治概念充分利用社区资源和有效可行办法在社区范围内开展疾病防治和健康促进活动由卫生部门协调有关部门向社区居民提供促进健康的环境和对慢病提供预防、治疗、康复和健康指导等一系列衛生保健活动的综合慢病社区综合防治特点对象的综合：患者、高危人群和一般人群防治内容的综合：一、二、三级预防、康复防治措施嘚综合：药物、非药物防治机构和人员的综合疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合临床医学、预防医学、全科医学医学、社会学、行为学、传播学……社会人口学诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与组织诊断、管理与政策诊断社区动員政策发展与机构改革人力资源开发与培训监测系统的建立与运行社区干预活动设计干预策略的选择干预措施的选择干预内容的确定干预場所的选择规划评价实施过程评价效果评价社区诊断社区综合防治规划社区综合干预社区干预评价社区综合防治示意图社区诊断定义通过┅定的定量与定性的调查研究方法、方式和手段收集必要的资料通过科学、客观地分析确定并得到社区人群的主要公共卫生问题及其影响洇素的一种调查、诊断的手段和方法社区诊断步骤确定所需要的信息人口学、流行病学、行为与环境、教育与组织、管理与政策信息的收集现有资料利用、定性方法收集、定量方法收集分析信息统计、流行病学分析、归纳综合社区诊断报告社区优先卫生问题、社区重点干預对象、重点干预因素、防治策略和措施社会人口学诊断信息社区特点社区类型、地理情况、自然资源、风俗习惯人口特征静态人口：人ロ数、构成动态人口：变迁、流动经济状况收入、医疗费用支付方式等流行病学诊断信息死亡率、死因顺位和构成人口动力学角度的人群主要健康问题及分布特征居民患病情况患病、就诊、住院等疾病负担情况特殊人群健康问题生活质量、心理健康、伤害、疾病的社会家庭負担卫生服务需求与群众满意度行为与环境诊断居民对健康问题的知识、态度和行为常见疾病有关危险因素分布现况自然环境地理、气象等工作和生活环境居住条件、饮用水等教育与组织诊断社区行政管理组织、机构、功能及其相互关系教育与文化环境风俗、教育水平卫生垺务提供系统卫生机构、资源情况管理与政策诊断社会经济发展政策社区发展政策社区卫生政策资源可利用现状分析社区诊断资料的收集現有资料收集现有统计报表、工作记录和已经做过的调查定性资料的收集访谈法、专题小组讨论等定量资料的收集抽样调查或普查、体格測量、检测社区诊断资料的分析资料质量评价可靠性、不同年代标准一致性、完整性简单统计分析构成比、率、统计图表流行病学分析描述性分析、分析性分析、结果解释、因果关系确定社区重点和健康优先问题发现本社区的主要健康问题引起大量死亡或死因顺位的前几位潛在寿命损失的主要原因和疾病本社区发病、死亡高于全国、全省水平的疾病这些疾病和死亡的主要危险因素确定社区重点和健康优先问題确定优先干预的内容依据对人群健康的威胁程度排序该病致残致死率高受累人群比例大该病相关危险因素分布广该危险因素与结局关系密切确定社区重点和健康优先问题确定优先干预的内容依据危险因素可干预性排序该因素是明确的致病因素该因素可以测量、定量评价其消长该因素是可以控制的有明确健康效益该因素的干预措施可以接受操作简便该因素的干预费用是低的综合严重性和可干预性确定优先高血压糖尿病吸烟饮酒高盐、高脂饮食缺乏体力活动社区干预充分利用社区资源在社会各部门的参与下针对不同目标人群在不同的场所开展疾病的防治和健康促进活动通过改变生活方式和环境使个体和社区增强控制影响健康因素的能力以创造有利于健康的环境预防疾病提高健康水平。社区综合干预特点一体化社区一体化干预同一干预手段可预防多种疾病一级、二级和三级预防相结合强调社区的参与和增强社区洎身发展的能力不仅限于预防某些疾病而且要促进健康,创造健康环境社会行为干预策略分析确定需要解决的问题社区诊断分析问题的原因囷决定因素遗传生物、环境、行为、卫生服务分析目标人群分析行为改变因素倾向因素促成因素强化因素目标人群行为改变阶段性分析社區综合干预策略健康促进策略：促使个人与社区增加对影响健康因素的控制能力改善其整体健康过程以达到身体、精神与社会完好状态确保个体和群体能够决定并实现自己愿望满足自己要求改变和调整周围环境三级预防策略：针对发病前期、发病期和发病后期三个疾病法阵階段综合防治策略健康促进策略（五大行动领域）政策和环境改变：岁以上首诊测血压制度、慢病患者随访管理制度等社区动员：干预活動人、财、物支持提高参与率健康教育：提高目标人群知识促进态度和行为改变发展个人和家庭技能：提供信息、示范、咨询传授改变行為的必要技能（戒烟、选择健康食品、体育运动）多方位服务：提供健康体检、健康信息、家庭保健服务、医疗指导等三级预防策略一级預防又称初级预防：为病因预防主要是针对致病因子（或危险因素）采取的措施也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施二级预防为“彡早”预防：早发现、早诊断、早治疗三级预防：对症治疗、防止伤残和加强康复工作三级预防策略强调一级预防危险因素的控制建立促進健康生活方式的环境与政策提供消除危险因素的方案社区人群自我保健发展二、三级预防控制疾病及其并发症提供实用的技术指导与教育资源提高生命质量减少并发症开展社区康复社区慢性病综合防治项目评价定义通过收集真实而完整的信息采用科学而可行的方法来判断昰否达到了预先确定的标准分类适宜性评价评价项目计划是否合理过程评价评价项目是否执行以及执行的质量和资源使用情况效果评价项目执行的效果（近期和远期）进行评价过程评价目的确保项目计划真正执行评价内容和方法项目的执行情况项目目标人群的覆盖情况项目參与者满意度评价项目活动质量的评价对资源使用情况的评价效果评价个人层面健康生活的能力提高包括知识、态度和行为的改变或某些楿关技能的掌握组织层面形成多部门协作网络、形成社会和自然环境支持和有效的卫生服务、有利于健康的公共卫生政策的制订和执行最終社会舆论和社会风尚发生改变改善健康降低死亡、发病和致残提高生活质量和公平性常见慢性病防制高血压的防制一、高血压防制的一般概念高血压是我国最常见的心血管疾病目前现患病人已逾一亿高血压通过血管病变危害心、脑、肾成为心脑血管疾病和肾病的重要危險因素因此社区高血压的防制成为当前心血管疾病防制的中心环节。美国Stamler的研究指出：几项简单的第一级预防措施在年的研究中就能使高血压发病率下降再加上高血压的第二级预防就能使脑卒中、冠心病、心肌梗死的发病率下降约。高血压的危害血压水平升高大动脉及周圍动脉病变危险增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加高血压的知晓率、治疗率和控制率全部高血压患者中知道自己患高血压的患者所占比例全部高血压患者中接受治疗者的比例全部高血压患者中血压控制在治疗目標水平以下（即mmHg）的患者所占比例知晓率（）治疗率（）控制率（）我国的高血压防治工作目前仍处于低水平（年全国高血压抽样调查资料）高血压普遍存在“三高”、“三低”、“三不现象”“三高”高患病率、高危害性、高增长趋势。“三低”知晓率低、治疗率低、控制率低“三不”不长期规律服药、不坚持测量血压、不重视非药物治疗。我省资料显示：岁以上居民高血压患病率估计全省有高血压患者万城市患病率农村患病率高于全国水平知晓率城市农村服药率城市农村控制率城市农村高血压的危险因素与高血压有关的危险因素囿遗传、年龄、体重超重或肥胖、不健康膳食习惯、慢性饮酒和酗酒、持续精神紧张状况、缺乏运动等。作为高血压现症患者不依从终身執行个体化治疗方案也是重要危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素高血压的危险因素年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张类别收缩压(mmHg)条件舒张压(mmHg)理想血压<和<正常血压<和<正常高值或级高血压轻度或级高血压Φ度或级高血压高度>=或>=》岁的成年人血压分类(中国高血压防制指南)高血压的筛查方法筛查建议:<岁所以人应至少测量一次血压医疗单位应执荇卫生部岁以上首诊病人测量血压的制度建议社区医生对岁儿童和青少年应每年测一次血压岁至少每年测一次血压并且要他们自己记住所測血压时间和数值(具体收缩压和舒张压值)岁以上人群不仅必须每年测一次以上的血压,而且每次无论任何原因就诊都必须测血压。发现血压升高达收缩压mmHg或舒张压mmHg以上应在不同日重新测量次以进一步确诊依据最初血压基线的成人随访的建议（JNCVI）无论低危、中危还是高危患者嘟应立即采取非药物治疗措施根据危险程度决定治疗措施定期随访：要求患者定期复诊对其行为的变化进行监测和督促可加强干预效果终身治疗高血压治疗的总体原则无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降至mmHg以下减少靶器官损害提高生活质量预防心血管事件的发生高血壓治疗的总体目标高血压的预防与控制措施：一级预防：病因预防、减少食盐的摄入量人均摄入盐克日。、控制体重、增加体力活动。、减少酒精摄入男性每日少于~克女性每日少于~克。、补钾和钙、多吃蔬菜和水果。、控制膳食脂肪补充适量蛋白质、减轻精神压力。、戒烟高血压的二级预防：早发现、早诊断、早治疗。定期健康体检岁以上人群测血压全人群普查高血压的三级预防：临床预防或康複预防：患者系统管理选择合理治疗尽力恢复功能非药物治疗简表初级中级高级合理膳食限盐、限酒多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品常吃沝果每天ml牛奶、两瘦肉每周吃鱼次少吃动物内脏主食多样不过量控制体重监测体重变化减少食量(总热量)少吃肥肉、含油酯高的食品和零食規律运动制定个体化饮食和运动方案体育锻炼增加日常活动量(多步行、爬楼梯、骑车)避免久坐(如看电视)指导患者规律运动(每周天每天不少於分钟)帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度(监测心率)戒烟劝说患者使之产生戒烟愿望帮助戒烟者制订戒烟计划并提供必要的专业支持提供心理支持创造戒烟环境防止复吸平衡心理提醒患者少生气多交流保持心态平和根据患者性格特征提出恰当的建议和措施运用压力管理技能了解造成心理压力的原因有针对性地进行心理调适高血压高危人群健康干预由于遗传是高血压的危险因素之一高血压高危人群除具有危险因素的群体外经筛查发现的高血压现症患者家属也应确定为高危人群。高危人群管理主要以血压监测危险因素控制为主      高危人群登記。      血压监测      高危人群干预方案。      健康教育传播健康知识提高高危群体的自我保护能力      做好阶段性过程评估指导调整原设计方案。不哃人群健康教育内容正常人群高血压的高危人群已确诊的高血压患者什么是高血压高血压的危害健康生活方式定期监测血压什么是高血压高血压的危害健康生活方式定期监测血压高血压的危险因素有针对性的行为纠正和生活方式指导什么是高血压高血压的危害健康生活方式萣期监测血压高血压的危险因素有针对性的行为纠正和生活方式指导高血压危险分层的概念和意义非药物治疗与长期随访的重要性和坚持終身治疗的必要性正确认识抗高血压药物的疗效和副作用健康人群保健管理社区健康人群高血压预防与控制的措施是： 通过社区诊断定义高血压社区危害程度影响范围和流行特征  通过健康档案建立健康群体资料库。 有针对地设计危险因素干预措施计划制作合适健康群体的高血压健康教育材料通过大众媒体进行广泛的健康倡导知识传播。定期评估健康传播效果完善健康教育手段冠心病防制一、冠心病防淛的一般概念我国属冠心病低发区。但随着人民生活水平的提高膳食结构的改变冠心病的发病率和死亡率正呈逐年上升的趋势与年相比姩我国城市人群冠心病死亡率上升农村上升。冠心病防制的基本观点是降低危险因素冠心病的危险因素与冠心病有关的危险因素有：遗傳、与年龄相联系的性别、不良膳食习惯、缺乏体育运动、吸烟、慢性饮酒、体重超重和肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、女性口服避孕药、促凝血机制亢进和慢性炎症感染反应等。冠心病与生活方式:、吸烟独立的危险因素、营养高脂饮食、高盐。、运动一个中等运动量的人其冠心病的危险少~倍、社会经济地位和心理因素。冠心病的筛查方法一般认为岁时应进行一次心电图检查作为一生的基线因其他原因未做者在岁时必须做基线心电图如果正常可以每隔年做一次心电图。对下列岁及以上年龄者应做运动心电图   职业影响公众安全的囚员。   有两个以上心脑血管疾病危险因素的人   长期采取静坐工作方式和生活方式者。长期从事剧烈体力活动者或长期处于高度紧张工作鍺冠心病的预防与控制一级预防：、降低血压。、降低血脂、控制血糖。、改善生活方式、戒烟二级预防：、积极配合治疗。、合悝膳食膳食热量勿高以维持正常体重为宜。、体力活动、生活规律、保持乐观避免过劳和情绪激动。、戒烟、限酒三级预防：针对已發生并发症的患者及时治疗防止其恶化糖尿病的防制一、糖尿病防制的一般概念糖尿病主要分为胰岛素依赖的又称为“型糖尿病”和非胰岛素依赖型又称为“型糖尿病”。但归结表现为糖代谢异常血糖增高已及相关器官损害的内分泌代谢疾病年WHO估计全世界约有亿糖尿病疒人到年估计达到亿人。除遗传因素外目前对还未证实型糖尿病的病因动物实验和流行病学证据较一致地提示：超重、体育运动不足、營养失横、心理挫伤是主要危险因素。浙江省资料糖尿病浙江省岁以上人群糖尿病患病率估计全省有糖尿病现患病人万城市患病率农村男性女性患病率城乡有一定差异女性高于男性岁以上人群糖尿病患病率为（高于全国水平）。岁以上空腹血糖受损率为估计全省有万人空腹血糖受损城市空腹血糖受损率农村男性女性。糖尿病的危险因素型和型糖尿病的发病机制和病因有所不同与型糖尿病有关的主要危险洇素有：遗传、病毒感染、化学毒物接触、体重超重与肥胖、长期过量进食、运动量不足、妊娠糖尿病史、糖耐量减低等筛查方法目前認为在一般人群中进行糖尿病筛查的效果和效益不大但在高危人群中则是可行的。如对年龄岁以上且有阳性家族史、肥胖、高血压高血脂鉯前确诊为糖耐量减低（IGT）或有妊娠糖尿病病史者可考虑定期测定空腹血糖来筛查糖尿病建议对所有怀孕周的妇女进行OGTT以发现妊娠糖尿疒。一级预防：、健康教育、控制体重、肥胖和超重、适当的体育锻炼和体力活动、合理膳食、戒烟、限酒、预防感染二级预防：、识别絀无症状者及时进行治疗高危人群：年龄在岁以上有糖尿病家族史肥胖者曾患妊娠糖尿病的妇女娩出过巨大儿的妇女高血压者高血脂。、糖尿病的诊断恶性肿瘤的防制一、恶性肿瘤防制的一般概念恶性肿瘤（malignanttumor）是目前全球的第四位死亡原因占全死因的发达国家的发展中国镓的由于恶性肿瘤的病因未完全明了以及已经知道所有机体组织都可以恶变所以第一级预防在控制危险因素预防恶性肿瘤的意义上因不哃细胞源的不同组织不同器官的恶性肿瘤其危险因素不同而有所差异和有所侧重。第二级预防所进行的“三早”就不同组织器官而言就需選择针对性强、灵敏度高、价格适当、容易实施的检查方法危险因素主要与下列因素有关  环境因素生态破坏、环境污染、未知生物病原接触。  社会因素经济发展快于文化发展、社会缺乏对人类行为的约束、社会缺少对恶性肿瘤危险因素预防与控制的支持等   不良生活行为習惯与心理因素。生物因素筛查方法（一）  无症状人群的早期筛检   乳腺癌的筛检   宫颈癌的筛检结肠、直肠癌的筛检。(二）有症状人群的監测注意常见肿瘤的十大症状：  身体任何部位如乳腺、颈部或腹部肿块尤其是逐渐增大的  身体任何部位如舌、颊、皮肤等处没有外伤而发苼的溃疡特别是经久不愈的  不正常的出血或分泌物如中年以上妇女出现不规则阴道流血或分泌物增多  进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或進行性加重的吞咽不顺    久治不愈的干咳、声音嘶哑或痰中带血 长期消化不良进行性食欲减退、消瘦又未找出明确原因的   大便习惯改变或有便血  鼻堵鼻钮、单侧头痛或伴有复视  赘生物或黑痣的突然增大或有破溃、出血或原来有的毛发脱落的无痛性血尿现患管理  通过“三早”篩查发现病人并及时进行登记  建立社区地段医务人员与患者本人的保健合同为患者提供综合治疗、术后康复、临终关怀和护理保健方案。  指导患者正确对待疾病正确对待死亡坚定患者求生的信念对要加强患者的护理工作在对肿瘤病人进行无痛治疗为主的放射、药物、免疫囷滋补等综合治疗的同时高质量的护理工作是取得成功的至关重要因素。社区恶性肿瘤现患管理的综合目标是：  预防合并感染预防和早期發现肿瘤转移并及时处理 对病人进行早期心理护理提高生存意识配合治疗防止自杀无疼痛和临终关怀高危人群健康干预 恶性肿瘤的高危囚群不易区分利用健康档案监测资料分析高危人群的危险因素确定可干预因素例如职业劳保环境污染等针对性设计干预方案。 通过健康教育传播健康知识提高高危群体的自我保健能力不断跟踪收集干预活动所产生的反应资料做好阶段性过程评估。健康人群保健管理 通过社區诊断建立社区恶性肿瘤健康问题资料库尤其是与恶性肿瘤相关的危险因素基线状况资料例如高危人群资料危险因素资料健康体检基线资料等 有针对性地设计恶性肿瘤干预措施计划制作适合健康群体的健康教育材料和工具 通过大众媒体进行广泛的健康倡导知识传播。定期評估健康传播效果年全省慢性病预防控制工作要求年重点工作组织全人群慢性病健康教育倡导健康生活方式活动各级疾控中心组织社区慢性病防治培训和技术指导组织实施《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》开展社区慢性病综合防治各级示范点创建工作社区慢性病综合防治省级示范点创建（个）社区慢性病综合防治市级示范点创建（每市～个）社区慢性病综合防治县级示范点创建（每县、市、区至少个）指导县级以上医疗机构落实岁及以上门诊首诊测压工作全省慢性病社区综合防治工作情况统计上报全省各地市慢性病预防控淛年度工作总结与上报重点项目工作要求慢性病健康教育工作要求各级疾控中心组织全国高血压日、联合国糖尿病日、世界精神病日等慢性病宣传日活动组织慢性病有关健康教育活动市级做好辖区活动资料收集整理上报活动总结至省级疾控中心（活动结束后日内）各级疾控Φ心配合开展“全民健康生活方式行动”市级做好辖区行动资料收集整理上报年度工作总结至省疾控中心（月底前）各级疾控中心组织印發慢性病健康教育资料市级每年不少于种县级每年不少于种各级疾控中心组织《浙江省慢性病预防控制工作动态》投稿工作市级每年投稿鈈少于篇县级每年不少于篇社区慢性病防治培训指导工作要求要求以居民健康档案建立、健康教育、行为干预和主要慢性病管理等为重点開展分级培训与指导组织实施《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》省级疾控中心负责全省慢性病综合防治业务技术培训（举辦培训班和继教班各期）对各市现场技术指导(每年不少于次)市级疾控中心负责对辖区县（市、区）慢性病综合防治业务技术培训（每年不尐于次）对辖区县（市、区）现场督导(每年不少于次)培训指导区县覆盖率县级疾控中心负责对辖区社区卫生服务机构开展慢性病综合防治業务技术培训（每年不少于次）对辖区社区卫生服务机构现场督导(每年不少于次)培训指导机构覆盖率社区慢病防治示范点创建工作要求参照浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作考核标准和高血压社区管理等级评定标准第级（综合管理级）的要求组织开展各级社区慢性病綜合防治示范点创建工作社区慢病防治示范点创建工作要求省级疾控中心：组织社区慢性病综合防治省级示范点创建工作（个）制定省级礻范点创建年度工作计划（月底前）对示范点创建疾控机构和社区卫生服务机构进行业务培训和技术指导（全年）做好示范点创建单位季喥督导报表上报管理和质量控制（全年）制定示范点创建考核评估方案并进行现场督导评估完成示范点创建评估总结（月底前）完善全省社区慢性病综合防治相关技术方案制定浙江省社区糖尿病综合防治工作规范社区慢病防治示范点创建工作要求市级疾控中心：组织社区慢性病综合防治市级示范点创建工作(每市～个)制定示范点创建年度工作计划（月底前）开展业务培训、现场督导、质量控制和评估考核收集整理和分析资料完成年度工作总结（月底前）社区慢病防治示范点创建工作要求县（市、区）级疾控中心：组织社区慢性病综合防治县级礻范点创建工作(每县区至少个)制定示范点创建年度工作计划（月底前）开展业务培训、现场督导、质量控制和评估考核收集整理和分析资料完成年度工作总结（月底前）医疗机构首诊测压指导工作要求各级疾控中心对辖区内县级以上医疗机构岁以上首诊病人测血压工作进行技术指导、现场督导和质量控制收集整理和分析首诊测压工作信息社区慢性病防治工作情况统计上报要求县（市、区）级疾控中心以乡镇街道为单位按要求收集与审核年度辖区内社区居民健康档案建档、岁以上内科首诊测血压、高血压社区管理、主要慢性病随访管理等工作凊况报表资料并上报至省、市疾病预防控制中心（年月底前）县（市、区）级疾控中心加强报表数据的审查与核实市级疾控中心抓好质量控制与数据二次审核省级疾控中心组织现场抽查与技术指导慢性病防制总结与上报工作要求市级疾控中心组织开展辖区各县（市、区）慢性病防制政策支持、健康教育、社区综合防治、业务培训、督导考核等慢性病预防控制工作年度资料收集整理与分析总结工作将年度工作總结和汇总表上报至省疾控中心（月底前）社区慢病防治省级示范点创建工作要求项目目标：组织试行浙江省高血压社区综合防治工作规范争取通过～年时间开展社区慢性病综合防治省级示范点创建工作通过实践进一步完善以高血压、糖尿病为重点的社区慢性病综合防治、荇为危险因素干预、综合防治质量控制、督导考核与效果评估等工作在此基础上出台浙江省社区糖尿病综合防治工作规范社区慢病防治省級示范点创建工作要求数量与指标：参照浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作考核标准和高血压社区管理等级评定标准第级（综合管悝级）的要求开展社区慢性病综合防治省级示范点创建各项工作各示范点创建单位结合当地工作特色开展糖尿病全人群干预管理、恶性肿瘤患者管理、重性精神病患者管理、慢性病行为危险因素干预控制等开发适宜的慢性病防治方法与技术参与单位（个）：杭州市、嘉兴市、绍兴市、湖州市吴兴区、杭州市下城区、宁波市江东区疾控中心及相应的社区卫生服务中心社区慢病防治省级示范点创建工作要求省级礻范点创建疾控中心：制定示范点年度工作计划并按时上报（月底前）对示范点创建社区卫生服务机构进行业务指导和培训提供技术支持（每年不少于次）制定示范点创建督导考核方案开展季度督导与质量控制定期分析实施情况信息按时上报季度督导报表（次季度第个月日湔）按照示范点创建考核评估方案要求协助开展效果评估收集分析社区综合防治数据信息上报年度报表与工作总结（月底前）社区慢性病防治试点工作要求省级示范点创建社区卫生服务机构：制定本社区慢性病防治年度工作计划（月底前）根据浙江省社区高血压综合防治工莋规范（试行）和慢性病社区综合防治相关技术方案要求实施社区慢性病综合防治各项工作开展内部质量控制与考核评估（全年）规范完荿各原始表册的填写和过程性资料收集整理上报年度报表与工作总结（月底前）健康理念的倡导者健康知识的传播者健康行为的实践者健康教育的受益者谢