赣榆县新农村合作医疗开通直通车_赣榆信息港
赣榆县新农村合作医疗开通直通车
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导读：2010年，赣榆县在原有合作医疗信息管理系统的基础上，对合作医疗信息系统进行重新研发，形成以卡式管理为主的新型农村合作医疗信息管理体系。
&&&&9月28日,赣榆县赣马镇城里村农民李家超因患红眼病前往镇卫生院治疗，让他没想到的是合作医疗报销直接在门诊收款处实行现场报销，52元的药费他只付了32元。2010年来，赣榆县进一步巩固和发展新型农村合作医疗工作，不断完善网络信息化管理，在全县全面实行了&直通车&报付办法，即参合农民在县内城乡任何一家定点医疗机构就诊，门诊看病当时结报，住院治疗出院当天结报，真正做到了一卡走全县。
&&&&2010年，赣榆县在原有合作医疗信息管理系统的基础上，对合作医疗信息系统进行重新研发，形成以卡式管理为主的新型农村合作医疗信息管理体系。新系统更具规范化、人性化，操作和管理更为方便，目前全县12家城区医疗卫生机构、26个镇卫生院、411个村卫生室已实现网络互通、实时结报。另外，各合作医疗服务窗口均能按照 &便民、高效、廉洁、规范&的服务宗旨和&公开、公平、公正&的服务原则，严格执行有关规定，做到&门诊看病，当时结报，住院病人，限时结报&，确保参合农民第一时间拿到补助。据统计，今年以来，赣榆县参保农民共报销医药费达6450.49万元。
(责任编辑：诚信)
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溧阳市城乡居民合作医疗管理办法
第一章& 总& 则
第一条& 为进一步完善社会保障体系，保障城乡居民基本医疗需求，防止因病致贫、因病返贫，促进社会经济发展，维护社会稳定，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《江苏省农村初级卫生保健条例》、《江苏省新型农村合作医疗条例》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发〔2003〕75号）、《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发〔2007〕38号）、《常州市新型农村合作医疗保险暂行办法》（常政发〔2003〕259号）和《常州市卫生惠民工程实施方案》（常发〔2008〕23号）等文件精神，结合我市实际制定本办法。
第二条 &本办法所称城乡居民合作医疗，是将原新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合之后的统称（以下简称合作医疗），是指由政府组织引导，城乡居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的城乡居民基本医疗保障制度。&
第三条& 合作医疗工作由征缴管理、支付管理、业务管理、监督管理四部分组成，实行“统一管理、统一筹集、征监管分离、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则。
&& &第四条& 在本市行政区域内，各镇和合作医疗有关单位及参保个人必须遵守本办法。
&&& 第五条 &各镇以及市委农工办、市卫生局、财政局、民政局等部门应当将合作医疗工作纳入社会事业发展规划和工作计划，实施目标管理、公平运作、民主监督。
第六条& 市卫生局负责本办法的具体实施和管理。
第七条& 市、镇两级人民政府和有关部门应将合作医疗工作纳入年度工作目标考核内容，对在合作医疗工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励；对在合作医疗工作中没有完成任务或造成损失的，予以通报批评或按有关规定追究责任。
第二章& 组织管理
第八条& 市合作医疗制度由市人民政府统一组织实施。市成立由市分管领导参加，市政府办、市委农工办、市卫生局、财政局、民政局、人社局、审计局、监察局等相关部门负责同志组成的市城乡居民合作医疗管理委员会(以下简称市合管委)，其主要职责是：
（一）拟定全市合作医疗管理办法及实施细则；
（二）负责全市合作医疗工作的组织实施和监督检查；
（三）研究、提出年度合作医疗基金的筹资标准、征缴办法、补偿标准；
（四）讨论决定其他有关重大事项。
第九条& 市合管委下设办公室(即溧阳市城乡居民合作医疗管理委员会办公室，以下简称市合管办)，作为合作医疗的办事机构，办公室设在市卫生局，属全额拨款事业单位，人员及工作经费列入财政预算。其主要职责是：
（一）贯彻执行市合管委的决定；
（二）负责对全市合作医疗工作的业务指导与日常管理，并对定点医疗机构及市合作医疗结算管理中心进行监督和管理，审核疑难案例；
（三）做好对合作医疗结报机构和结报工作的监督检查工作；
（四）协助各镇做好合作医疗的宣传发动和筹资等工作；
（五）进行调查研究，定期向市合管委报告工作。
第十条& 各镇对辖区内的合作医疗基金征缴工作负总责，并相应成立镇合作医疗管理委员会(简称镇合管委)及其办事机构，其主要职责是：
（一）贯彻执行市合管委的决定；
（二）及时掌握辖区内居民基本医疗保障及卫生服务状况和预防保健需求；
（三）组织做好辖区内合作医疗制度的宣传、发动、筹资、落实、监督等工作；
（四）根据当地实际情况，拟定辖区内合作医疗年度计划、发展规划及配套方案；
（五）协助本镇政府做好合作医疗基金的征缴工作。
第十一条& 市合管委委托具有资质的商业保险机构承担补偿服务、基金支付工作，设立市合作医疗结算管理中心，市合作医疗结算管理中心履行市合管委委托的各项工作，并接受市财政、审计及市合管办的监督检查，其主要职责是：
（一）做好合作医疗的承保、补偿服务、基金支付等具体业务工作；
（二）协助做好合作医疗的统计、财务报表工作；
（三）协助做好合作医疗制度的宣传和合作医疗基金征缴工作；
（四）负责对城乡医保专管员进行培训和业务管理。
第十二条& 合作医疗实行定点医疗机构诊疗制度。由市合管委确定合作医疗定点医疗机构，并实施监管。
实行城乡医保专管员制度，以方便群众就医和及时获得补偿。
原则上每个定点医疗机构设一名城乡医保专管员，其业务管理由市合作医疗结算管理中心负责，市合管办对其聘用、管理、调整、辞退进行监督。其主要职责是：
（一）管理参保人员的承保、补偿等有关资料；
（二）凭身份证核实病员的参保情况，确认病员的补偿申请资格；
（三）向参保人员如实告知有关合作医疗政策和补偿规定；
（四）对参保人员的转院进行登记和管理；
（五）巡视病房核对身份证、医保卡、住院卡等病人真实信息；
（六）收集参保人补偿资料，定期送达市合作医疗结算管理中心；
（七）做好市合管办要求的其他工作。
第十三条& 成立由市审计、监察等部门和市人大代表、政协委员及参保对象代表组成的市城乡居民合作医疗监督委员会(以下简称市合监委)。其主要职责是：
（一）对本市合作医疗运行情况进行监督；
（二）征集参保群众对合作医疗的意见和建议，定期向市合管办和市合作医疗结算管理中心通报；
（三）协助处理、协调在补偿时发生的纠纷等事件。
第三章& 参保者的权利和义务
第十四条 &参加合作医疗的对象：
（一）户口在本市没有参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民（含2001年市属场圃管理体制改革时原在册和退休职工的配偶和子女）；
（二）外地在溧阳务工的居民。
第十五条& 参加合作医疗的居民享有以下权利：
（一）按规定享受合作医疗规定范围内的医药费补偿；
（二）享受辖区内合作医疗管理机构组织实施的免费健康体检等卫生保健服务。
第十六条& 参加合作医疗的居民应当履行下列义务：
（一）及时、足额、以户为单位(即整户参保)缴纳合作医疗费用；
（二）遵守本办法之规定，服从合作医疗管理机构的管理；
（三）遵守国家有关法律、法规，诚实、信用；
（四）履行其它相关义务。
第四章& 基金的征缴、管理、使用与监督
第十七条 &合作医疗基金以年度为单位征缴和补偿，参保费按年计收，并按整户参保的原则一次缴清。基金由各级财政补助、村民委员会等集体经济组织扶持和居民个人缴纳三部分组成。每年度人均筹资标准、个人缴纳标准和各级政府的具体分摊标准将根据上级要求及我市实际情况进行调整，由市合管委讨论确定再报市政府同意后发文执行。
神市关于新生儿与退伍军人当年参加新型农村合作民政局核定的城乡低保家庭户、特困户、五保户和优抚对象，其个人缴费部分由各镇给予全额补助；外地在溧阳务工的居民个人全额缴纳参保费用；当年出生的婴儿、退役的士兵的参保按照《关于印发溧阳市关于新生儿与退伍军人当年参加新型农村合作医疗的规定的通知》（溧合管委〔2011〕3号）文件精神执行；鼓励企事业单位、社会团体和个人资助合作医疗。参保者缴纳参保资金后，无正当理由中途不办理退保手续。
第十八条& 各镇人民政府负责辖区内参保对象参保费的征缴工作，并力争居民参保率达100％。各镇的配套资金务必于参保年度的5月30日前缴至合作医疗市财政专户，否则，由市财政年终结算时扣回。为确保合作医疗基金筹集工作顺利进行，每年筹资工作列入镇（区）年度考核内容。
第十九条 &实行合作医疗基金征缴期限制度。各镇应在本办法下发之日起一个月内统一按要求将市合管委印发的《新农合筹资统计表》栏目填写准确，将次年度的参保对象个人缴纳参保费缴至市合作医疗基金财政专户。凡未在规定的征缴期限内缴纳合作医疗基金的人员，不得在次年度享受规定的合作医疗补偿待遇。
参保费征缴时，分别以村（居）为单位按户详细真实填写参保人员家庭信息登记表，各收费单位开具由财政部门统一制发的专用收款票据。新增参保人员、继续参保人员及退保人员分开统计输入软盘上报。参保费缴纳后，市合作医疗结算管理中心向新参保户发放合作医疗保险卡(继续参保的城乡居民仍使用原发放的合作医疗保险卡)。
第二十条& 合作医疗基金分为大病医疗统筹补偿、门诊统筹补偿和大病保险三部分。用于住院医疗费用补偿，门诊医疗费用补偿，重大疾病医疗费用补偿。
第二十一条& 合作医疗基金实行财政专户管理，开设合作医疗基金支出户，市财政部门在国有或国有控股商业银行设立合作医疗基金财政专户。农民个人上缴的参保费以及各级财政补助的资金、集体经济组织、社会团体和个人对合作医疗的资助、捐赠直接汇入财政专户，市财政部门根据基金使用情况，按进度，从财政专户中拨付资金到支出户，用于按规定支付参保居民的医疗补偿费用，确保专款专用。
所有合作医疗基金必须全部纳入财政专户实行收支两条线管理。如年度基金结余，则转入下一年度使用。
第二十二条& 市合作医疗结算管理中心接受市合管委、合监委及合管办的管理和监督，严禁任何单位、个人借支、挪用基金和基金不合理补偿支出。
第五章　补偿政策
第二十三条　每年度合作医疗补偿政策将根据当年合作医疗基金总量，上级政策要求和我市实际情况由市合管委讨论后进行调整，报市政府批准，以市政府文件形式下发执行。
第二十四条　个人全年多次住院的医疗费用分次结付，在同一医疗机构连续住院每三个月为一结算期，全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。全面推行单病种定额结算，住院按床日支付和一级医疗机构门诊总额预付制度。
第二十五条　实行参保人员市内自主择院制度。参保人员在本市定点医疗机构诊治，需凭身份证、医保卡登记入院；参保人员因病情需要转市外定点医疗机构（政府举办的三级医院及市合管委确定的医疗机构）诊治，须到市人民医院或市中医院医务科办理转诊手续（详见《溧阳市城乡居民合作医疗转外就医审核管理制度》）。
第二十六条　参保人员凡因急诊、抢救不能在本市定点医疗机构诊治的，可在就近政府举办的医疗机构（即公立医院）就诊住院，原则上出院后30天内，由参保人员或其家属凭急诊住院证明等相关资料到本市被市合管委确认的定点医疗机构办理申请补偿手续。
第二十七条　参保人员在本市定点医疗机构住院实行实时结报，办理出院手续时，其应得的补偿款直接从医疗总费用中扣除；在外市定点医疗机构诊治的参保人员，由本人或其直系亲属凭出院记录、身份证、费用清单、发票原件及医保卡等至城乡医保专管员处申请补偿；因意外伤害住院的参保人员，出院时全额付清住院医疗费用，出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、身份证、费用清单、发票原件及医保卡等至城乡医保专管员处申请补偿，市合作医疗结算管理中心调查核实后按相关规定进行处理。
第二十八条　经市合作医疗结算管理中心调查后，对不符合补偿规定的案例，应向参保人员作必要的解释说明，参保人员仍有异议的，可向市合管办提出复议，市合作医疗结算管理中心应收集好相关资料报市合管办会审，参保人员对会审意见仍有异议的，由市合管办报市卫生局讨论，并作出最终处理决定，市合作医疗结算管理中心执行决定。
第六章　法律责任
第二十九条　以伪造证明材料、使用他人合作医疗证件就医等手段骗取补偿费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
定点医疗机构明知就医人使用他人合作医疗证件，仍为其提供医疗服务，致使补偿费用被骗取的，由卫生行政部门对定点医疗机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
医疗机构提供虚假证明材料，为他人骗取补偿费用提供条件的，由卫生行政部门对医疗机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。
第三十条　定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取合作医疗基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除合作医疗定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。
第三十一条　完善定点医疗机构的准入、退出机制，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。定点医疗机构未按照合作医疗定点服务协议提供医疗服务，或者进行不合理检查、治疗和用药的，由卫生行政部门责令改正；拒不改正的，予以通报，经办机构应当与其解除合作医疗定点服务协议。
第三十二条　侵占、挪用合作医疗基金，或者将合作医疗基金用于投资的，由卫生行政部门、财政部门、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十三条　经办机构、个人缴费收缴单位及其工作人员有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给合作医疗基金、参保人造成损失的，依法承担赔偿责任：
（一）未按照规定为参保人办理登记注册的；
（二）未按照规定将筹集的合作医疗基金存入财政专户，或者将合作医疗基金用于参保人医药费用补偿以外的支出的；
（三）未按照规定支付合作医疗补偿费用的；
（四）有违反《江苏省新型农村合作医疗条例》规定的其他行为的。
第三十四条　市各有关部门不履行《江苏省新型农村合作医疗条例》规定的职责，或者滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由监察机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十五条　违反《江苏省新型农村合作医疗条例》规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章　附　则
第三十六条　本管理办法从2013年1月1日起开始实施，《溧阳市新型农村合作医疗管理办法》（溧政规发〔2012〕1号）同时废止。此前由市合管委及合管办下发的其他有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。