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彬县：新农合举措连连 群众享实惠多多
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来源： 新华网陕西频道
　　“新合疗就是好，我们看病不再为掏不起钱发愁。现在花100元钱可以报销90元钱，自己掏的很少。一些小病，在村上的卫生所就看了，既方便也能报销，挺好的。像我这样常年看病的老病号，若病严重时在镇上就能通过远程会诊让县上和市上的专家进行诊断，可以省不少开资……”正在彬县水口镇住院的吕大爷激动地说。
　　据统计，自2003年该县被确定为陕西省首批新型农村合作医疗试点县以来，群众参合率连续9年都稳定在90％以上，自2007年至2013年，累计为111198名五保户、低保户缴纳新农合费用380多万元，有效地缓解了农民看病难、看病贵的现象，参合低保户受益最大化，有效激发了农民参合积极性。同时，该县从去年还对新型农村合作医疗相关政策作出调整，新型农村合作医疗制度执行新的报销优惠政策，每人每年医疗费用报销总额由2007年的20000元提高到150000元。切实让农村老百姓感受到了“新农合”带来的实惠。
　　去年以来，该县又根据工作需要积极拓宽路径，通过大力推进医疗卫生体制改革，实行低金额参保、高比例报销和药品零差率销售等优惠政策，积极推进县乡村一体化，远程会诊等机制建设，不断完善实施细则，提高筹资额度和基金总量，扩大惠民政策范围。进一步完善新农合实施细则，不同程度地提高了各级定点医院住院补偿比例，2013年省二级医院补偿比例提高到60%、省三级医院补偿比例提高到50%，市二级医院补偿比例提高到70%、市三级医院补偿比例提高到60%，县级医院补偿比例提高到80%，乡镇医院补偿比例提高到90%；乡镇医院门诊统筹补偿比例提高到60%、村卫生室门诊统筹补偿比例提高到70%，切实体现了新型农村合作医疗政策惠民利民的优越性，真正让参合群众享受到新型农村合作医疗带来的实惠。
　　为了确保“新合疗”基金运行安全，该县坚持“乡筹县管、专户储存、专户拨付、双重审批”的管理原则和“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的基金封闭运行机制，制定和完善了《定点医院管理制度》、《违纪处理办法》和《转院程序》等10多项制度，并认真抓好制度的落实，从而避免了挤占、挪用基金等不良现象的发生。同时，县上每年按时划拨3万元工作经费，并定期召开专题会议，每年组织一次专题调研，及时发现和研究解决工作中存在的具体问题。2012年，全县为227365名参合农民补偿医疗费8485.04万元，住院人均补偿费1682.12元，住院受益面为16.74%，同去年相比，新农合报销比例提高了10%，最高报销限额提高到13万元，
　　面对农村“五保户”、贫困户等弱势人群因无力缴纳合作医疗基金而不能享受合作医疗政策的实际，该县及时建立了农村医疗救助制度，每年由民政部门核定解决，五保户、低保户免费享受新型农村合作医疗，按时为全县 “五保户”和贫困人口统一交纳合作医疗基金，办理参合相关手续。在此基础上，对“五保户”的医疗费用，按合作医疗报销比例报销后，剩余部分从农村医疗救助基金中全额支付；对贫困户的住院费用，按合作医疗报销比例报销后，适当给予二次补助，大大减轻了农村弱势群体的医疗负担。同时，儿童“两病救治”活动，儿童部分白血病、先天性心脏病新农合补助比例提升到70%；参合群众住院医疗费用报销不受住院次数限制，每人每年医疗费用报销总额由去年的20000元提高到50000元，切实体现了新型农村合作医疗政策惠民利民的优越性。
　　为了保证医疗费用报销快速准确，该县还实行了报销“直通车”制度，参合农民在任意定点医院住院，不需要审批，一律在医院直接报销，由医院与合作医疗经办中心按月统一结算，简化了报销程序，方便了广大群众。坚持每月分别在县政府和各乡镇政府所在地、各定点医院及行政村人口集中地，公示参合农民住院医药费用报销情况，广泛接受当地群众和社会各界的监督。
　　据悉，今年，该县将新型农村合作医疗人均筹资标准提至365元，其中各级政府补助300元，农民个人缴费标准为每人65元，较2012年筹资标准每人每年300元（各级财政补助250元，农民个人缴纳50元）有了大幅度提高；帮扶资金不断扩大。县财政还列支了175万元，为全县26927名农村五保、低保对象办理新型农村合作医疗，缓解了五保户、低保户的就医经济压力，使该县参合农民达289251人，参合率98.4%，参合人数较上年增加了3644人。
如今，提起“新型农村合作医疗”，彬县广大农民赞不绝口，该县永乐镇郭家庄村王世平老人逢人便激动地说“党的政策就是好，政府给咱办了大实事，农民看病都能报销了！……”
（席博平 连晓）
编辑： 冯佳
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西乡塘区2015年新农合医疗补偿技术方案
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&&西乡塘区2015年新农合医疗补偿技术方案
南宁市西乡塘区2015年新型农村合作医疗基金补偿技术方案
为深入贯彻医药卫生体制改革，进一步完善西乡塘区新型农村合作医疗制度建设,根据自治区卫生计生委、财政厅《关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）的通知》（桂卫基层发&[2015]9号）文件精神，结合城区实际，制定《西乡塘区2015年新型农村合作医疗基金补偿技术方案》，具体方案如下：
一、指导思想
以科学发展观为指导，在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合覆盖面的基础上，通过合理调整补偿方案，科学确定保障范围和报销比例，使参合农村居民受益程度进一步提高、医疗保障能力进一步增强。
二、基本原则
（一）坚持以大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，新农合政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，全面实施门诊统筹，提高重大疾病保障，扩大参合农村居民受益面。
（二）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡。在既要防止补偿比例过高而使基金透支，又要防止补偿比例过低而使基金沉淀过多的前提下，合理制定补偿办法，使新农合基金尽最大限度用于参合农村居民的医药费用补偿，让参合农村居民最大程度受益。
（三）相对统一，因地制宜。坚持与全区各地新农合基金筹集和分配、补偿范围、补偿方式保持基本一致的原则。
（四）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农村居民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农村居民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。
（五）坚持预算管理，提高效率。按照&总额包干、限额预付、超支不补&的要求，全面推进新农合基金支付方式改革，建立稳定激励约束运行机制，保障基金使用效率和安全。
三、参合对象及待遇
（一）参加新型农村合作医疗的对象：城区户籍的农村居民以户为单位参加新农合；因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，不能重复参合和重复享受待遇；
（二）没有参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的农垦、煤矿、林业和华侨农林场的居民根据自愿原则，可以户为单位参加新农合；
（三）属于我城区农业户口的在校学生（包括职业高中、中专、技校等学生），可随户参加新农合；
（四）低保对象、五保户、残疾人、农村落实计划生育政策的独生子女户、双女结扎户的父母及其子女等由城区政府资助参加新农合的，由民政、残联、卫计等相关部门提供相关认证材料，向城区政府申请资金，待审批后由城区财政及时拨付到城区新农合管理中心收入专户；
（五）参合农村居民享受合作医疗待遇以年度为限，当年缴费，当年受益；缴费期内，参合对象以家庭户为单位缴费参合，家庭成员需全部参加。超过缴费期的，不再接受办理参加新农合申请，&日至日新出生的婴儿不需另行缴参合费，随参合母亲纳入新农合保障范围，实行&母婴捆绑&政策，母婴报销封顶线以一个人标准给予补偿；
（六）2014年缴费参合而2015年未缴费参合的居民，从日零时起停止享受新农合相关待遇，家庭门诊帐户余额不能返还，也不能在2015年继续使用；
（七）2015年参合缴费时间是2014年的12月1日至日止，缴费截止后不退还已缴纳资金。
四、基金筹集
（一）新农合基金主要由政府补助和居民个人缴费进行筹集。2015年新农合人均筹资标准为农村居民个人缴费90元/人&年。中央和地方各级财政补助提高到380元/人&年，其中，中央财政补助标准为268元/人&年，自治区财政对市所属城区补助74.6元/人&年，南宁市及城区财政补助37.4元/人&年；人均共筹集470元/人。
（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗资金。社会捐助资金全部纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。
五、基金分配
新农合基金分为住院基金、门诊统筹基金、大病保险和风险基金四部分。
（一）住院基金：提取风险基金及大病保险金后，统筹基金的75%作为住院基金，主要用于参合农村居民住院医疗费用的报销补偿；
（二）门诊统筹基金：提取风险基金及大病保险金后，统筹基金的25%作为门诊统筹基金，主要用于参合农村居民门诊治疗费用的报销补偿；
（三）住院统筹基金和门诊统筹基金可调配使用；
（四）大病保险金：从新农合基金中提取每个参合人员30元作为大病保险金，参加南宁市统一组织的新农合大病保险，用于参合农村居民大病住院报销。
（五）风险基金：统筹基金的10%作为风险基金。风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。按照以市级为统筹单位的风险基金管理模式，城区的风险基金交由市财政局统筹管理。城区历年风险基金累计达到当年统筹基金总额的10%以后，不再计提风险基金。
六、补偿范围
（一）参合农村居民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。
（二）新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，不分剂型，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
乡镇卫生院、村卫生室和政府、公立医院举办城市社区卫生服务机构（以下简称社区卫生服务机构）的报销药物目录，按《&广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发〔2014〕5号）要求执行。
（三）诊疗项目管理规定。诊疗项目分甲、乙、丙类及自费诊疗项目，甲类诊疗项目费用100%纳入同级住院报销比例报销，乙类诊疗项目80%纳入同级住院报销比例报销，丙类诊疗项目50%纳入同级住院报销比例报销，自费诊疗项目不能报销。
1.甲类诊疗项目
指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的常规诊疗项目。
2.乙类诊疗项目
电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、X射线计算机体层摄影装置(CT)、ECT、彩色多普勒、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRl)，体外震波碎石、弹道碎石、血液透析、腹膜透析、输血、放射介入治疗、立体定向放射装置(&-刀、X-刀)、医疗直线加速器、高压氧舱治疗、光量子疗法、高压氧液治疗、射频治疗前列腺增生、特种光前列腺治疗仪治疗、分离子激光治疗眼科疾病、RAG激光治疗眼科疾病、呼吸功能监测、麻醉监测、血氧饱和度监测、循环功能监测、肾功能监测、指脉氧监测、动态心电图、心电监护、诊疗中使用的卫生材料费等。
3.丙类诊疗项目
体内置入材料如人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工髋关节、人工心脏瓣膜、血管支架、骨科内固定材料及冠脉造影材料等。在治疗使用到的进口材料按丙类报销比例给予纳入住院报销。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
（四）对儿童急性白血病和儿童先天性心脏病（以下简称&两病&）进行重大疾病补偿。具体按照桂卫农卫[2010]33号、桂卫农卫[2011]15号和桂卫农卫[2012]1号执行。申报&两病&必须先向新农合管理中心提出申请，审查患有&两病&后领取申请表，并到上级指定&两病&定点医疗机构（先天性心脏病在南宁市第一人民医院和南宁市第三人民医院，&急性白血病在广西医科大学第一附属医院）治疗。
（五）乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗）、结核病、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘矽肺（《中华人民共和国职业病防治法》实施前，难以明确第三者企业（用人单位）责任，不能享受工伤保险的参合患者）等疾病，均不限次数按重大疾病医疗保障的有关规定执行。
重大疾病的计算公式是：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）&补偿比例。
重大疾病补偿比例为合规费用的70%（有定额、限额补偿规定的按定额和限额补偿规定执行），每人年补偿封顶线为15万元。
原则上，重大疾病应纳入单病种管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，应结合参合患者主诉，病历的治疗过程及费用清单等内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予报销；主要治疗并非针对重大疾病，按普通疾病报销比例给予报销。重大疾病的继发症和重大疾病中癌症术后综合治疗按重大疾病的报销比例给予患者报销。
（六）以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。
（七）狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围,按每例300元给予定额补助。
（八）应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的&农村孕产妇住院分娩&、&艾滋病防治&、&结核病防治&、&血吸虫病防治&、&慢性病防治&等公共卫生项目，其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
（九）门诊统筹补偿范围，原则上仅限于乡镇（社区）、村两级定点医疗机构。
（十）参合农村居民的门诊就医等医药费用，以及一般诊疗费中应由新农合基金支付的部分，从门诊统筹基金中予以补偿。
（十一）按照《自治区卫生计生委关于印发2015年广西鼻咽癌肝癌防治项目实施方案的通知》（桂卫疾控发〔2015〕13号）文件，将鼻咽癌、肝癌随访对象的复查费用（包括血清学检测、B超检查、鼻咽镜检查、活检、病理等费用）纳入新农合基金补偿范围，补偿资金先从历年累积结余基金中支出，没有结余或结余不足的，再从当年统筹基金中支出。
（十二）凡属下列情形之一的，不予补偿：
1.报销手续不全或不符合财务制度规定的，无有效医疗费用发票报销联原件的（商业保险机构提供的复印件除外）；
2.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；（慢性酒精中毒引起其他疾病除外）
3.近（弱）视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用（重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外）；
4.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括倒睫、眼睑下垂（13岁以下儿童除外）、多指（趾）等矫正等费用；
5.义齿、眼镜、助听器（顺风耳项目儿童除外）和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；
6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；
7.各类器官、组织移植的器官源和组织源,以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；
8.擅自到非新农合定点医疗机构就医的（特殊情况除外）；
9.有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
10.预防接种疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目的费用；
11.未经卫生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的诊疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；
12.涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用；人流和引产（有医学需要的除外），以及医疗事故等应当由第三人负担的医疗费用；
13.使用超出《中华人民共和国药典》及新农合用药目录范围以外的药品；
14.挂号费、院外会诊费、病历工本费、空调费、煎药费等；
15.出诊费、就（转）诊交通费、急救车费、陪护费、护工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特需医疗服务费用；
16.各种科研性、临床验证性诊疗项目费用；
17.非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产等所发生的医疗费用；
18.与住院疾病无关（无指征）的治疗费、药费、检查费；
19.对故意隐瞒受伤经过事实治疗所产生的费用。
20.住院时间不满(足)24小时的不纳入住院报销，死亡，急危重病人或转诊除外。
七、补偿标准
（一）住院补偿
1.住院补偿按以下公式计算：
住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）&补偿比例。
2.住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定：&&&&&&&
乡镇卫生院住院起付线为100元；
城区级定点医疗机构住院起付线为400元；
城区级以上定点医疗机构（含异地）住院起付线为800元；
住院分娩起付线在原起付线基础上增加降消补助400元。
3.住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：
（1）乡镇级定点医疗机构住院报销比例为90%。
（2）城区级定点医疗机构住院报销比例为65%。
（3）城区级以上定点医疗机构（含异地）住院报销比例为50%（无转诊证明的为25%）。
4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民的最大补偿额度。参合农村居民每人每年住院补偿封顶线为12万元，特殊病种按相关文件执行。
5.参合农村居民住院分娩（包括顺产及剖宫产）均按住院医院级别相对应的起付线和报销比例执行。应先执行国家专项补助，再给予新农合补助，两项补助合计不得超过实际发生费用。
6.为扶持中医中药和民族医药事业发展，参合农村居民在新农合定点医疗机构使用报销药物目录（不包括中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂）范围内的中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费用（不包括中成药）补偿比例提高10个百分点，且在乡镇卫生院和社区卫生服务中心累加补偿比例不能超过100%（与基本药物目录药品不叠加计算）。
7.国家规定的法定传染病在专科医院南宁市第四人民医院治疗的传染性疾病按城区级定点医疗机构起付线和报销比例执行。在城区级及以上（含异地）定点医疗机构住院治疗的肺结核等病人，按城区级以上定点医疗机构住院的起付线和报销比例执行。
8.参合农村居民在住院期间确因病情需要到其他定点医院进行辅助诊断检查的，须经该住院医院主管医师申请，其检查费纳入住院报销。
9.意外伤害住院补偿。
对有责任方的各种意外伤害（如：违反交通法规引起的他伤和自伤、爆炸伤、刀枪伤、搏斗伤、在单位施工作业造成工伤等）,不纳入新农合补偿范围。
除本款第一项提出的意外伤害外，其它的意外伤害住院医药费用报销按合规医药费用的30%比例予以补偿(卫生院按50%比例予以补偿)。
对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的相关证据。
工伤经法院强制执行被执行单位或雇佣方无经济能力赔偿的，由法院出具证明材料，医药费用纳入新农合补偿范围。
申请外伤住院补偿者均需提供新农合就诊卡、疾病证明书、医院医药费用发票原件和病历本原件、医疗费用清单、身份证。城区新农合经办机构应进行必要的调查核实，排除责任外伤。
（二）普通门诊补偿
1.每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为150元。
2.门诊统筹补偿不设起付线,&补偿达到封顶线限额后，费用自付。
3.单次门诊费用按以下规定比例给予补偿：
（1）乡镇级单次门诊费用按70%补偿,不设单次封顶限额，补偿达到年封顶线限额后，费用自付。&&
（2）村级单次门诊费用&20元的，按100%补偿，超出20元的费用自付。补偿达到年封顶限额后，费用自付。
（3）设立中医药门诊治疗补偿封顶线。凡在新农合门诊统筹的卫生院使用中医药门诊治疗的，由门诊统筹基金全额补偿，人年门诊中医药门诊治疗补偿封顶线为200元，中医药门诊治疗补偿金单列，补偿达到封顶限额后，费用自付。
4.一般诊疗费支付标准
（1）已实施基本药物制度、实行基本药物零差率销售的政府举办的纳入新农合定点的乡镇卫生院一般诊疗费由个人负担1.5元/人次，新农合门诊统筹基金支付8.5元/人次。
（2）已实行基本药物零差价销售的纳入新农合定点的村卫生室门诊病人一般诊疗费由个人负担1元/人次，新农合门诊统筹基金支付2.5元/人次。
&5.门诊报销规定:
（1）门诊统筹报销方式。门诊补偿实行即时结报，即由定点医疗机构先行垫付就诊病人门诊医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，超过门诊统筹补偿部分由就诊病人自付。定点医疗机构垫付的费用由定点医疗机构与新农合经办机构定期结算。参合农民就诊时应提供身份证明或户口薄、合作医疗证等相关材料。定点医疗机构即时结报时应查验就诊病人身份和参合证明材料，准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额。&
（2）家庭帐户报销方式。2012年起不再设立家庭帐户，原有家庭帐户内基金予以保留，门诊或住院医药费用自费部分均可由家庭帐户余额中支付，家庭帐户基金用完即止。
&6.门诊统筹对定点医疗机构采取总额预付制的支付方式。总额预付制就是城区新农合管理中心根据各乡镇卫生院、村卫生室的服务水平、当地经济发展水平、参合人数等情况，对乡村两级新农合定点医疗机构按一定的付费标准计算全年付费总额后，预先将全年应付门诊统筹基金按比例定期下拨给乡村新农合定点医疗机构，并对乡村两级新农合定点医疗机构定期考核，按照考核结果与乡村两级新农合定点医疗机构进行结算。
（1）总额预付制方案的设计。
根据自治区、南宁市新农合实施方案要求，结合我城区实际，对新农合基金进行合理划分，按照&低水平，广覆盖&的原则，住院统筹基金与门诊统筹基金的比例大致为7:3。门诊统筹基金总额预付以单个乡镇卫生院为测算单位，乡镇卫生院一体化管理的村卫生室门诊统筹基金额度包干在所属乡镇卫生院内。新农合管理中心根据全城区门诊统筹基金的80%进行总额预付，用于参合农民普通门诊一般医药费用的补偿，20%的门诊基金进行全城区统筹。
（2）总额预付制的补偿程序。
&①城区预拨乡镇包干资金。城区新农合管理中心根据2015年可用门诊统筹基金额度，测算各乡镇卫生院门诊统筹基金的月平均数，按季度预拨门诊统筹基金给各乡镇卫生院。下一季度需与上季度进行分析比较后再行预拨。
&②卫生院拨付村卫生室统筹基金。村卫生室在所属乡镇信用社开设个人账户，用于门诊统筹基金的回拨结算。次月初乡镇卫生院根据辖区内村卫生室的上月门诊统筹资金实际支出数打出月报表，经新农合审核后予以拨付。
&③乡村两级补偿上报。原则上全部乡镇卫生院和村卫生室均应使用新农合信息系统实时上报新农合门诊统筹补偿情况。不具备使用新农合信息系统的村卫生室，不能设为新农合定点医疗机构。各乡镇卫生院对村卫生室基金拨付完毕后，城区新农合管理
中心根据各乡镇支出情况进行实时监测，并做出评估。
（3）总额预付制的范围。
普通门诊补偿范围仅限于参合农民在城区的乡镇卫生院和实行一体化的村卫生室产生的门诊医药费用，城区及城区以上医疗机构产生的门诊医药费用不予补偿。补偿费用为卫生行政机构允许在城区乡镇卫生院和村卫生室使用的一般诊疗费、药品费用及门诊常规检查、化验、治疗等费用。
（4）总额预付限额制。
为了正确引导卫生院及村卫生室合理用药，合理引导参合农民有效利用门诊医疗服务，避免&无病开药&、&年底排队买药&等现象的发生。我城区实行门诊统筹总额预付月封顶和年封顶制度。具体各单位限额按附表《2015年西乡塘区新农合门诊统筹总额预付资金分配表》执行。若单位当月或当年门诊统筹资金用超限额，原则上超出总额预付部分新农合机构不予支付，由单位自行承担。对客观原因导致预付超支的，须由城区新农合管理中心核实后报城区新农合委员会办公室同意后方可追加。
（三）特殊病种门诊补偿
各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、结核病、地中海贫血、艾滋病抗病毒治疗、慢性肾功能不全、血友病、重性精神病(包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病，其中精神分裂症含分裂样精神病、急性精神分裂发作、急性精神分裂样精神病，双相情感障碍含双相障碍、躁狂症、抑郁症)、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿
期、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节
炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病等29种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。
补偿比例与额度：门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%。每人年度累计补偿封顶线为5000元。合并多种慢性病，以其中一病种最高额度为补偿封顶线，不累加。门诊特殊病种由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊。
八、补偿要求
凡2015年新参加城区新型农村合作医疗的农村居民，在日至日期间发生的符合新农合报销规定的医疗费用，可纳入新农合报销。在日至2015新的技术补偿方案出台期间发生的符合新农合报销规定的医疗费用，按2014年技术补偿方案执行。
（一）即时结报制度。参合农村居民凭参合卡在乡镇级卫生院和已开通即时结报的城区级定点医疗机构住院治疗或门诊看病，可享受即时结报制度，不需要向合管中心提交相关的材料，其治疗期间发生的补偿部分由该医疗机构向新农合管理中心提出申请并予以核销。
（二）垫付报销制度。参合农村居民在非即时结报的医疗机构住院或慢病门诊发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持新农合就诊卡、个人身份证、户口本、发票原件、费用清单、疾病证明、转诊证明、出院小结、病历本原件（核对后收复印件）、人工流产和分娩均需结婚证明，外伤病人需要整写事情经过，指定银行存折或卡复印件（必须是住院病人或同一参合证中家庭成员存折或卡，孤、寡参合人员、五保户除外）、代办人身份证等材料到新农合经办机构办理报销手续。
1.参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
2.参合农村居民不得将新农合就诊卡转借给其他人使用，发现转借新农合就诊卡导致新农合基金被套取的，由转借新农合就诊卡者负责追回被套取的资金，并取消借卡者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
3.套取、骗取新农合补偿基金，涉嫌违法的，移交司法机关处理。
（三）参合农村居民在城区定点医疗机构就医不须办理转诊手续；到城区外或城区级以上定点医疗机构就医住院的，就必须办理转诊手续。具体规定按《南宁市西乡塘区转诊实施细则》和《关于〈南宁市西乡塘区新型农村合作医疗转诊制度实施细则(试行)的补充通知〉》执行。
（四）根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，特别是使用贵重材料或开展大检查项目时，须事先告知，并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。
（五）参加商业保险的参合农村居民，按先商业保险赔付，后新农合补偿的顺序处理，需要使用住院收费发票原件办理商业保险赔付手续的，可使用住院收费发票复印件、费用清单复印件、疾病证明复印件及商业保险机构开具的付款凭证（理赔单）原件办理新农合住院报销，但必须由赔付的商业保险机构在复印件上注明&与原件核对一致&并加盖公章。
（六）日前报销的材料受理截止日期为日，日后概不受理（特殊情况除外）。日前报销的材料受理截止日期为日，日后不再受理（特殊情况除外）。
九、监督管理
（一）城区卫计局要加强定点医疗机构监管，按照《广西新农合定点医疗机构管理办法（修订）》，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，通过推进支付方式改革等措施，推动定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，并做好新农合、大病保险和城乡医疗救助等各项补偿政策的有效衔接。&
（二）新农合经办机构应与定点医疗机构签订协议书，明确新农合定点医疗机构的责任与义务等有关事项。新农合报销药物目录的用药比例以及补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求等应纳入协议条款中。
（三）新农合经办机构应与定点医疗机构建立谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行协议化管理。其中，新农合报销药物目录的用药比例、补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求、费用控制、转诊制度的执行等应纳入协议条款中。
（四）新农合定点医疗机构应严格逐级转诊和双向转诊制度，执行相关诊疗规范，合理检查、合理诊疗、合理收费、合理结算，并定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查，健全和完善外部监督和内部自查制度，控制医药费用不合理增长。
（五）对城区级定点医疗机构住院报销实行总额预算控制。城区级定点医院结算年度内发生的住院补偿金额超过总额预算控制指标的，由相关城区级定点医院自负，新农合统筹基金不予分担拨付。城区级各定点医疗机构结算年度住院补偿预算控制额度参见：附件2。城区新农合原则上可以在年度根据当年新农合基金结余情况，对各城区级定点医院住院报销预算控制额度进行调整，但不得因调整预算控制额度造成基金透支。
（六）城区级财政按规定对城区合管中心实行预付制，补偿基金按年初预付计划每月10日前预拨到城区合管中心专用帐户，保证基金周转，保证参合农村居民及时得到医药费用报销。
（七）城区卫计局和新农合经办机构要加强对门诊统筹基金管理，加强门诊日志、门诊处方、就诊人次、次均费用等指标的管理，建立门诊病案、病人等抽查制度，监控月度诊次变化情况，对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药等行为，要严肃查处，按比例扣减补偿基金，并依法依规追究相关人员责任；情节严重的，取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。
（八）各级各部门要采取多种形式，加大对新农合门诊统筹、大病保障、转诊制度、大病保险等政策的宣传力度，让广大参合群众理解和支持新农合政策，正确履行权利和义务；组织各级定点医疗机构医务人员学习政策，提高其理论水平和执行能力，不得向参合农村居民传递&门诊统筹资金过期无效&谣言，误导参合农村居民年底突击取药；宣传免费住院治疗等信息，一旦发现，坚决查处。
（九）加强基金监管，建立基金运行分析和风险预警制度，既要避免基金结余过多，又要防止收不抵支；进一步健全完善基金监管制度，认真落实公示制度、督查制度，对大额费用的补偿要认真核查，避免套骗新农合基金事件发生；建立健全举报投诉制度，严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为，违反法律法规的要移送司法机构依法处理。
本方案自下发之日起执行。《南宁市西乡塘区新型农村合作医疗管理委员会关于印发〈西乡塘区2014年新型农村合作医疗基金补偿技术方案〉通知》（西新农合委〔2014〕&1号）同时废止，以往政策与本文不一致的，以本文规定为准。本方案延用至《南宁市西乡塘区2016年新型农村合作医疗基金补偿技术方案》出台之
十一、附&&则&&本方案由西乡塘区新农合管理委员会负责解释。
&&&附件:1.《西乡塘区新农合城区级定点医院2015年补偿报销
&&&&&&&封顶限额表》
&&&&2.《2015年西乡塘区各卫生院门诊统筹总额预付限额表》
&&&&3.《2015年西乡塘区各村卫生室门诊统筹总额预付限额表》
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
2015年西乡塘区新农合城区级定点医院补偿报销年限额表
编制单位：西乡塘区新农合管理中心
单位：万元
2014年封顶限额
人均报销金额
人均报销金额
人均报销金额
人均报销金额
年封顶限额
第三人民医院
区医院一分院
第六人民医院
第七人民医院
第八人民医院
肛泰肛肠医院
2015年各卫生院门诊统筹总额预付限额表
编制单位：西乡塘区新农合管理中心
卫生院名称
2015年参合人数（人）
门诊统筹基金总额&&&&&&（元）
报销金额封顶
2014年实际报销（元）
单月封顶（人）
年封顶（人）
单月封顶（元）
年封顶&&&&&&（元）
西乡塘卫生院
安吉卫生院
那龙卫生院
金陵卫生院
石埠卫生院
双定中心卫生院
坛洛中心卫生院
富庶卫生院
坛洛第二卫生院
心圩卫生院
2015年各村卫生室门诊统筹总额预付限额表
编制单位：西乡塘区新农合管理中心
卫生院名称
2015年参合人数
门诊统筹基金总额
报销金额封顶
西乡塘卫生院
安吉卫生院
那龙卫生院
2015年各村卫生室门诊统筹总额预付限额表
编制单位：西乡塘区新农合管理中心
卫生院名称
2015年参合人数
门诊统筹基金总额
报销金额封顶
金陵卫生院
石埠卫生院
双定中心卫生院
2015年各村卫生室门诊统筹总额预付限额表
编制单位：西乡塘区新农合管理中心
卫生院名称
2015年参合人数
门诊统筹基金总额
报销金额封顶
坛洛中心卫生院
富庶卫生院
坛洛第二卫生院
心圩卫生院
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