“什么是门诊共济？”“为何普通门诊一年会有1700多元的报销额度？”“个人账户划入的钱是不是变少了？”“怎么选定点医院？”“报销范围是什么？”……

　　11月1日，梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则正式施行。职工医保参保人普通门诊费用纳入医保报销，职工医保个人账户保障范围将进一步延伸到父母、配偶、子女，增强个人账户共济功能。

　　医保关系到群众的健康保障。随着新制度推进实施，“门诊共济”成为了全城热议的话题。据统计，截至11月8日，已累计办理普通门诊选点88734人次，结算25037人次，统筹基金支付总额元。

　　梅州市职工医保门诊共济保障制度正式实施，职工医保参保人普通门诊费用纳入医保报销。通讯员 钟伟导 供图

　　普通门诊费用也能报销50%以上

　　“职工医保登记选点医院，门诊费用可以报销50%，需要的话可以在前台登记。”

　　家住江南街道中心坝的汤先生因为意外摔伤手臂，在梅州市中医医院就诊缴费时，收费员向他普及了最新的职工医保报销制度。

　　考虑到家住附近，在梅州市中医医院就诊的频率较高，汤先生办理了选点登记。拍摄右肩关节和传胸侧位X线原本需要120多元，经过报销直接结算，汤先生个人仅支付62.7元。

　　“以前只有住院费用和门诊特定病种才能医保报销，现在普通门诊就可以报销了，而且直接结算，十分方便。”汤先生惊喜地说，近期身边的人都在讨论职工医保门诊共济，但真正体验下来，才发现新制度便捷实用。

　　“落实职工医保门诊共济”是2022年省、市十件民生实事，要求通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源，实现了制度内基金的“腾笼换鸟”。

　　换句话说，过去职工医保普通门诊主要通过“个人账户”的支付方式来保障，现在普通门诊费用可以纳入医保报销，报销后剩余部分还可使用个人账户支付。

　　“职工医保共济中的‘共济’指的是两个共济。”梅州市医疗保障局医疗保障管理科副科长张华介绍，一个是大共济，就是建立门诊共济保障机制，在全体职工医保参保人群范围内来实行共济保障；一个是小共济，针对个人账户的家庭共济。

　　为何要建立职工医保门诊共济保障机制？

　　张华介绍，梅州市从2000年12月开始实施职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药店购药的费用支出”。

　　随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显。由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。

　　“这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”张华说，此次改革，实现了职工医保门诊待遇由病种保障转变为费用保障，提高医保基金使用效率，从而逐步减轻参保人员医疗费用负担。

　　可以说，门诊共济保障的改革，把职工医保的门诊共济和个人账户形成“组合拳”，保障参保职工门诊看病、常规购药，把有限的医保基金真正用到参保群众“看病治病”上，提高医保基金使用效率。

　　根据《梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），保障的对象是参加职工基本医疗保险的参保人，包括在职职工和退休人员。《实施细则》自2022年11月1日施行。

　　让“看病救命钱”用得精准又方便

　　“快快扫码登记，来梅州市人民医院看普通门诊可以报销啦！退休和在职职工速看！”“线上办理，方便快捷！兴宁市人民医院职工医保门诊可报销啦！”……

　　随着《实施细则》正式落地实施，梅州市各级定点医疗机构加大宣传力度，并推出便民线上办理的方式，邀请群众选择享受职工医保普通门诊报销的定点医疗机构。

　　“报销力度如何”“是否设置报销起付标准”“如何选择定点医院”“可否选择多个医院”等问题引起了市民热烈讨论。

　　《实施细则》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策。

　　参加职工医保的市民在定点医疗机构普通门诊就医报销时不设起付标准。在职职工在一级及以下医疗卫生机构支付比例为60%，二级医疗卫生机构支付比例55%，三级医疗卫生机构支付比例50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。

　　最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，在年度最高支付限额的基础上设定季度限额。

　　“比如说，2022年度职工医保普门最高年支付限额为1703.20元，季度限额为425.8元，根据的就是统计部门公布的2020年度城镇（非私营单位）在岗职工年平均工资85160元的2%计算而来。”张华介绍。

　　目前，2023年度职工医保普门最高年支付限额也已公布，为1734.86元（86743×2%）。

　　年（季）度支付限额实行当期有效，不滚存，不累计。值得注意的是，职工医保普通门诊的支付限额仅限于职工本人就医使用。

　　职工医保参保人员根据就医习惯选定一家定点医疗机构就诊，一般一年一定。如未按规定办理选点，则不能享受普通门诊待遇，而未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。参保人员可在“粤医保”小程序、定点医疗机构和医保经办窗口进行选点办理。

　　选定一家定点医疗机构既方便了群众，也是为了促进医疗机构服务能力提升。同时，不同等级的医院报销比例不同，则是为了助推分级诊疗制度。

　　“如果不能提供好的服务，那么参保人下一年可能就不选择这家医疗机构了。”张华说，提高基层医疗机构报销比例，是为了鼓励和引导参保人定点在基层。

　　参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医疗保障经办机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人员到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

　　笔者了解到，目前，梅州所有定点医药机构门诊医疗费用直接结算服务都已开通，就医可实现直接结算。已按规定办理基本医疗保险异地就医备案相关人员也可同步开通门诊医疗费用直接结算服务。“为了给符合条件的市民提供便利，我院开放线下、线上等办理方式，办理人数多的单位还可上门办理。”梅州市妇幼保健院相关工作人员介绍，新制度得到市民支持，近期办理定点医疗机构登记选点的人众多。

　　个人账户实现家庭共济

　　在咨询了医保局上班的朋友后，梅江区城北镇中心小学教师李燕婷对此次职工医保改革有了初步了解，“我最关注的是个人账户家庭共济这一部分。”

　　前几天，李燕婷的孩子发烧上医院就诊结账时，使用了个人账户为孩子付费。“我的个人账户里长期‘躺着’几千块，一直没怎么使用。新制度下来，个人账户可以家庭共济，那么我全家人看病的钱都可以从个人账户中支出了。”

　　在改革前的职工医保制度下，个人账户只可供参保人本人使用。若是健康人群，个人账户可能长期用不上，非健康人群又长期处于个人账户资金不够用的情况。

　　最大限度发挥个人账户资金的效用，是此次医保改革重点关注的问题。新制度中的个人账户家庭共济便实现了个账资金的盘活。

　　《实施细则》明确，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；以及其他符合国家、省规定的费用。

　　但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　参保人员就医结算时可通过出示“国家医保服务平台”APP“亲情账户”医保电子凭证、提供户口本复印件、个人承诺书等形式，代家庭成员支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　改革后个人账户的计入办法也发生了变化，这也是群众最为关注且疑惑较多的问题。

　　“从我们在工作过程中了解到，大家担心的就是改革后个人账户少了，甚至有群众提出是不是要取消我的个人账户了，个人账户就没有了。”张华说，个人账户并没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。

　　但是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳费用不再划入个人账户。

　　退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额标准划入，月划入标准固化为2021年全市基本养老金月平均金额3730.74元的2.8%，划入金额为 104.46元/月(.8%)。灵活就业人员和灵活就业退休人员个人账户计入标准参照执行。

　　“从大面上来看的确会减少个人账户新注入资金，每个人减少的资金量都不太一样，有些人多，有些人少。”张华介绍，个人账户平行转移到统筹资金的钱，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

　　即个人账户减少注入的资金，实际上用到门诊共济保障中了。“有了这笔钱，更有利于提高大家的门诊医疗费用报销待遇。”张华说，同时改革也没有增加企业和个人的缴费负担。

　　职工医保热点问题答疑

　　职工医保与群众生活密切关联。此次医保新制度的实施，引起了市民的热烈讨论。南方日报记者收集了市民询问频率最多的几个问题，通过查阅《梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和采访梅州市医保局相关工作人员，对热点问题进行解答。

　　问：已登记定点医院职工医保报销，子女看病是否可以报销？

　　答：不可以。职工医保门诊报销制度只能用于本人。但是参保人员的配偶、父母、子女可使用参保人员个人账户资金，支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　问：医疗机构选点有没有截止时限？

　　答：职工医保门诊共济新政策在2022年11月1日起实施后，普通门诊就医前必须先选定定点医院，原则上，参保人只需“在挂号前完成选点”即可享受医保待遇，若没有看病的需要，定点医院可先选，也可以在看病时再选，但是参保人提前完成“选点”，可以有效降低在医院就诊时排队等候的时间。尤其是家中的老人，建议替他们提前完成“选点”。

　　问：定点医疗机构是由单位选择吗？

　　答：定点医疗机构由个人根据实际情况自由选择。建议可采取以下方式进行选择：

　　（1）按习惯选。选择符合自己就医习惯的医院，“常去的”是经自己实践得来的最优选择。

　　（2）按需求选。根据自身状况、年纪大小、病情需要和医院专科特长选

　　（3）按位置选。选择离自己生活或工作地点比较近的医疗机构。

　　（4）按级别选。定点医疗机构分为三级、二级、一级和未定级4个级别，其纳入医保报销比例不同，实行差异化报销比例，一级高于二级，二级高于三级。

　　问：选择职工医保报销的定点医疗机构后，是一年内不可以换医疗机构吗？

　　答：原则上一年一定，确因病情发展所需、居住地迁移等情形需要变更门诊定点医疗机构的，需前往参保地医保经办机构申请办理变更手续。

　　且一年一定中的“年”指的是自然年度，自然年度结束后如果要变更医院，需要到参保地医保经办机构变更，未办理变更的自动顺延上一年度的选点医院。

　　问：职工就诊时哪些费用可以报销？

　　答：普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。也就是说，参保人在定点医疗机构发生的三大目录内的费用，普通门诊统筹都予以保障。

　　梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

　　职工医保共济中的“共济”指的是两个共济。一个是大共济，就是建立门诊共济保障机制，在全体职工医保参保人群范围内实行共济保障；一个是小共济，针对个人账户的家庭共济。

　　持有职工医保的市民在医疗机构报销时不设起付标准

　　在职职工在一级及以下医疗卫生机构支付比例为60%

　　二级医疗卫生机构支付比例55%

　　三级医疗卫生机构支付比例50%

　　退休人员支付比例相应提高5个百分点

　　3 最高支付限额

　　最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%

　　在年度最高支付限额的基础上设定季度限额

01、2023年度城乡居民医保缴费日期是什么时候？

02、缴纳2023年度城乡居民医保时提示无参保登记信息，或不能选择缴纳基本医疗保险350元，或不能选择缴纳补充医疗保险50元，该怎么办？

答:这种情况表明您的城乡居民基本医保和补充医保参保登记信息失效，遇到类似情况请直接电话联系(联系电话附后)参保地的医保部门重新推送登记参保信息后，再进行参保缴费。信息推送后，一般20-30分钟后，最迟24小时后，即可通过电子税务局、微信、支付宝、网络银行等渠道缴费了。若长时间仍出现无登记信息提示或不能正常缴费，建议联系当地主管税务机关和医保部门查明原因处理。

03、度步骤后提示档次配置异常该怎么办？

答：出现这种情况建议首先核对您选择的缴费年度是否是2023年，若错选为2022年，则会提示档次配置异常，因为属期2022年的居民医保征收期已结束。

若确认所选择年度为2023年，则可能是当地居民医保征收期尚未开始或主管税务机关未配置缴费档次，建议联系当地主管税务机关查明原因处理。

04、灵活就业人员可以只缴纳几个月的参保费用吗？

答：灵活就业人员原则上按年度缴费，若只想缴纳其中几个月的参保费用，需携带身份证或户口簿到参保地医保经办服务窗口办理后再缴费。

05、灵活就业人员通过银行或非接触式缴费系统提示无法缴费时怎么办？

答：有可能是参保人未登记基础信息或身份证号码、姓名与系统数据不一致，请携带身份证或户口簿到参保地医保经办服务窗口办理登记或更正后再缴费。

06、外地来眉的灵活就业人员怎么才能缴费？

答：需先携带身份证或户口簿到参保地医保经办服务窗口办理登记后才能缴费。

07、眉山医保参保咨询服务电话是多少？ 

答：参保单位或参保群众如对医疗保障业务有不清楚、不理解的，请及时拨打所属地医保经办机构电话咨询、沟通。

企业职工参保qq群号:

因眉山医保的工作人员数量有限，近期现场排队办事的群众众多，医保经办电话也时常占线，敬请各位参保人给我们多一点的耐心和理解。凡参保缴费类的问题，建议您通过“眉山智慧医保”微信公众号的“互动交流”栏目给我们留言，我们将尽快主动与您联系解决问题，帮助您顺利参保，持续享受医保待遇。

08、还能用个人账户余额为自己和家人购买职工补充医疗保险吗？ 

答：目前，个人账户余额已经可以用于购买自己的职工补充医疗保险，请有需要的参保群众自行到参保关系所在地医保经办机构窗口申请办理哟！

01、异地就医直接结算时，医院告诉我结算失败，我该怎么办？

答:首先应立即向就诊医院询问原因，请就医医院经办人员对报错提示进行拍照，及时联系参保地医保经办机构，发送报错提示照片，排查原因。

（一）如果是医院本身问题造成的，待医院排查问题后可直接结算。

（二）如果是没有备案，及时联系参保地医保经办机构办理备案；

（三）如果是因医保网络等系统原因暂时无法结算的，可等待故障排除后，再行结算；

（四）如果是社保卡原因（提示：卡鉴权失败、卡注销等），需联系眉山市人社局制卡中心（电话：028-）核查处理，暂时无法处理的，可注册医保电子凭证，使用医保电子凭证办理直接结算。

（五）如果是因系统维护（含医院方面）等原因导致长时间无法即时结算的，参保人员可先行全额垫付医疗费用，回参保地报销；也可以和医院对接，待问题解决后再进行结算。

02、异地住院现金垫付后回参保地报销需提供哪些资料？

答：异地住院现金垫付后回参保地报销需提供：出院证明（或病情小结）、费用明细清单、发票、本人身份证（复印件）、本人银行账号（附开户行网点信息）等。

03、当前可以通过哪些途径办理异地就医备案？

答：当前新系统暂时无法接收四川医保APP发起的备案申请，也仅能接收国家医保服务平台APP备案的部分信息。建议参保人在新系统调试期间通过参保地医保经办机构窗口、异地备案电话、微信、QQ群等方式办理异地就医备案。

04、参保人办理长期异地就医登记备案需要提供哪些材料?

答：长期居住或工作在异地的参保人员，持居住证明、户籍证明或身份证、安置认定材料、异地工作证明等资料到医保经办机构填写异地就医备案登记表即可办理长期异地就医登记备案，办理长期异地安置后须满12个月才能更改；“候鸟老人”因冬天寒冷到南方居住避寒的，变更时间可缩短至3个月。

01、新系统上线后，为什么部分门特病种费用不能结算或结算不正确？

答：新系统上线需迁移大量历史数据，数据迁移中可能由于一些无法预知问题导致部分数据错误，比如门特已备案的定点医疗机构迁移出错，由此可导致参保人员在门特定点医院或零售药店就医购药不能结算，参保人员可及时向参保地医保经办机构反映。待医保经办机构核实情况，维护信息后，参保人员即可结算门特相关费用。

02、新系统中，Ⅰ类门特报销相较以往有哪些差别？

答：新系统中Ⅰ类门特的报销额度按年度一次性划转到个人门特账户，不再按月划拨。一年之内不限报销次数，累计报销金额不超过年度限额即可。6月1日起已取消门特小目录和指定1-2家定点医药机构作为治疗机构的限制。

03、新系统上线后，门特病种有什么变化？

答：6月1日后增加了可申报的病种数量，可最多申报3个病种的门特疾病，年度报销额度也最多可以累加3个病种，比原来增加了一个病种。新增了4个病种。I类门特新增病种：重度骨质疏松、肌萎缩性侧索硬化症；II类门特新增病种：肺结核、糖尿病胰岛素治疗。优化调整了部分病种。重型精神病（含精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）调整为II类门特。部分病种调整了报销额度。

01、新系统上线后，参保人员如何办理单行药品、高值药品结算？

答：目前，国家医疗保障信息平台的本地特药结算系统已上线，参保人员使用单行药品、高值药品的，需按照“五定”管理原则进行认定、备案后，凭治疗机构处方和社保卡在治疗机构或供药机构购买药品可直接联网结算。异地购药患者凭相应资料到参保地医保经办机构进行手工报销。

02、新系统上线后，外伤病人住院如何报销?

答：因外伤需在异地住院治疗的参保人（无第三方责任的），属于医保支付范围的医疗费用，在填写“异地就医外伤入院登记表”后，可在医院联网结算，如因网络等原因不能联网结算的，参保人员需现金垫付后回参保地报销。报销时需提供医院盖章的出院证明（或病情小结）、发票、费用明细清单、住院首诊病历；本人受伤情况说明（本人签字盖章）、本人身份证复印件、本人银行账号（附开户行网点信息）等资料。

03、新系统上线后，如何报销职工医保生育医疗费？

目前，国家医疗保障信息平台职工生育医疗费用联网结算功能尚在建设和调试中，待功能稳定后，将实现联网结算。在系统开放前，参保人需持病情证明、发票原件等到参保地医保经办机构办理生育医疗费用手工报销。

04、全市医保费用报销经办机构咨询联系方式

01、到医院就医，互联网渠道如何享受挂号费减免6元/9元？

答：通过医保局同医疗机构的共同努力，自9月1日起眉山市参保人在眉山市符合条件的眉山市人民医院、眉山市妇幼保健院、眉山市中医医院、东坡区妇幼保健院、彭山区人民医院、彭山区中医医院、仁寿县人民医院、仁寿县妇幼保健院、仁寿县中医医院、洪雅县人民医院、洪雅县中医医院、洪雅县妇幼保健计划生育服务中心均能通过医院的互联网挂号渠道享受减免。

02、当前能享受职工医保家庭个人账户的共济功能吗？

答：职工个人账户家庭共济功能当前在市人民医院、市妇幼保健院、市康复医院和各区县定点医疗机构均已改造完成。就医人持双方医保电子凭证或社保卡可实现省内和市内共济。其中共济人需为就医地参保人。

03、激活医保电子凭证后参保地不能选择到眉山怎么办？

答：我市参保人在激活医保电子凭证后如发现参保地无法选择到眉山，可加入QQ群向群内参保关系地所在区县的管理员反映，管理员收集后上报省医疗保障局后台进行修改。

04、医保刷卡时显示社保卡被注销该怎么办？？

答：今年8月人社部门对因各种原因存在问题的社会保障卡进行了注销，参报人可使用医保电子凭证就医购药，医保电子凭证功能不受社保卡注销影响。参保人若需重新办理社保卡，可咨询人社部门进行补办。

眉山当前已接入国家医保信息平台，因新系统调试等原因，偶尔会出现系统停机的情况，停机期间参保群众将无法享受挂号费用的减免，也不能办理医保相关的所有业务。但是停机时间一般都很短暂，敬请各位参保群众予以理解，现在偶尔的不便是为了今后能给您提供更多、更大的便利。

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