保险法中规定投保两年后如有重大疾病涉及理赔查以往病历吗

*****向本院提出诉讼请求:1、确认保险公司解除两份保险合同(编号为、)的行为无效;要求保险公司继续履行上述两份保险合同;2、判令保险公司依据编号为保险合同的附加险向*****给付保险赔偿款1万元。事实与理由:*****与被告分别于2014年8月14日、2015年3月19日达成保险合同。2016年7月1日*****因病入院,治疗结束后,*****到保险公司申请理赔,其一直不予答复,并将保险合同编号为保险合同中2017年的保费退还。*****与保险公司多次协商均未果,故起诉。

保险公司辩称,*****投保时未履行如实告知义务,保险人有权解除二份保险合同,并不予理赔。2014年8月14日,*****第一次投保“康健吉顺”时,丙肝病史已长达5年之久,且于投保前1个月在桦甸市医院进行宫颈锥切术,术后确诊宫颈癌前病变。而在2014年8月14日和2015年3月19日两次在保险人处购买人身保险时,均故意隐瞒、未如实告知。“康健吉顺定期防癌疾病保险”保险合同条款第2.3.2条可知,该保险是专门针对肝脏移植术及癌症和癌症放、化疗等治疗费用进行赔偿的保险,是针对“癌症、肝脏”的专项保险。“健康福星增额(2014)重大疾病保险”保险合同条款第6.6.1项恶性肿瘤、6.6.8项急性或亚急性重症肝炎、6.6.10项慢性肝功能衰竭可知,这同样是一款针对癌症、肝脏病变的专门性保险。*****在投保二份保险前均未如实告知,使其患癌症风险极高、肝脏病变的风险极高,这足以影响保险公司是否同意承保或提高保费费率。请求依法驳回*****各项诉讼请求。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据,本院认定如下:*****提供的2014年8月14日及2015年3月19日保险合同、中国邮政储蓄银行活期存折、北华大学附属医院住院病历、住院患者费用明细单、收据、农合医疗补偿证明、理赔访谈记录、2014年8月14日及2015年3月19日业务告知书各1份。本院认为,保险公司对以上证据的真实性无异议,对该证据所记载的内容本院予以确认。 保险公司提供的电子投保书和个人业务投保书各1份、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执、理赔回访记录各2份、北华大学附属医院病例3页。*****对以上证据的真实性无异议,对该证据记载的内容本院予以确认。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据,本院认定如下:2014年8月14日,投保人*****以自己为被保险人与保险公司(保险人)签订了一份编号为的保险合同。产品名称为“康健吉顺定期防癌疾病保险”,保险期间自2014年8月15日零时起至2048年8月14日二十四时止,基本保险金额为10000元,保险费为952元,交费方式为年交,交费期间为20年。合同第2.3载明了保险责任包括癌症确认保险金、癌症放化疗保险金、肝脏移植术或造血干细胞移植术保险金。2014年8月18日,*****签收了该保险单。 2015年3月19日,投保人*****以自己为被保险人与保险公司(保险人)签订了一份编号为的保险合同。产品名称为“健康福星增额(2014)重大疾病保险”,保险期间自2015年3月20日零时起至被保险人终身,保险费为3983元,交费方式为年交,交费期间为20年;产品名称为“住院费用医疗保险(2007)”,保险期间自2015年3月20日零时起至2016年3月19日二十四时止,保险金额为10000元,保险费为361元,交费方式为一次交清。保险单中特别约定了“本保险单的产品名称《健康福星增额(2014)重大疾病保险》的效力因发生保险责任、责任免除、合同解除等事项终止时,产品名称《住院费用医疗保险(2007)》的效力终止。”合同第6.6载明了重大疾病包括恶性肿瘤、急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期等。2015年3月23日,*****签收了该保险单。 二份保险的《人身保险投保提示书》中均有*****签名。二份《人身保险投保提示书》第十项载明:“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名”。二份保险的《电子投保申请确认书》中均有*****签名。二份《电子投保申请确认书》第3项载明:“请您确认:您在电子投保书中的所有陈述和告知均完整、真实,已知悉本投保确认书如非本人亲笔签名,将对本保险合同效力产生影响;您在电子投保书中填写的……及其他告知内容属实,与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误;如您有未如实告知的情形,本公司有权依法解除保险合同。”二份《电子投保申请确认书》中有手写部分内容为“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”庭审中,*****称该部分及除本人签名外部分均为业务员禇桂花所写。“康健吉顺定期防癌疾病”保险合同中的《个人业务投保书》及“健康福星增额(2014)重大疾病保险”保险合同中的《电子投保书》均载明:您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗?7、……肝炎……;12、癌症……肿瘤……,被保险人及投保人回答栏处内容均为“否”。 *****于2016年7月1日至2016年7月11日期间在北华大学附属医院住院治疗。住院病案的出院诊断载明:宫颈上皮内肿瘤I级、宫颈锥切术后、女性盆腔炎、丙肝病毒携带者、宫颈炎性疾病、慢性输卵管炎;入院记录载明了既往史:既往发现“丙型肝炎”7年,未治疗;2年前于桦甸市人民医院行宫颈锥切术,术后病理回报癌前病变,7年前行剖宫产术……。*****在该入院记录患者签字处签名。 *****向保险公司交纳了二份保单的保费。2016年8月22日*****向保险公司申请理赔。保险公司于2016年8月29日、2016年9月19日二次以电话方式向*****进行了理赔访谈,第二次理赔访谈时,保险公司向*****明确通知与其解除二份保险合同。2016年9月21日向*****退回了“康健吉顺定期防癌疾病”保险的保费952元。

本院认为,保险公司和*****签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示,合同内容不违反法律、法规的强制性规定,该合同合法有效。本案焦点问题:一、*****是否如实履行告知义务。本院认为,*****在投保二份保险合同时,带病投保,均未履行如实告知其义务。“康健吉顺定期防癌疾病”保险合同中的《个人业务投保书》及“健康福星增额(2014)重大疾病保险”保险合同中的《电子投保书》中的问答等内容,已在二份保险合同的《电子投保申请确认书》中明确并被*****本人签名确认,且二份保险合同的《人身保险投保提示书》中包括向投保人明确了告知义务的相关内容。关于二份《电子投保申请确认书》中“本人已阅读保险条款……”是否为*****本人所写。本院认为,*****自认该部分为业务员所写,根据相关法律规定,保险代理人代为填写保险单证后经投保人签字确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。故对*****笔迹鉴定的申请,本院不予准许。诉讼中,保险公司完成了其对*****投保时询问的范围和内容的举证责任,*****未如实告知,故保险公司享有二份保险合同的解除权。本案焦点问题:二、保险公司是否在法定时间内行使解除权。本院认为,关于“康健吉顺定期防癌疾病”保险合同,保险公司于2016年9月19日以电话理赔访谈的形式行使解除权,自2014年8月14日合同成立时起算已超过二年,保险公司不得解除合同,故其单方通知解除合同的行为无效。保险公司应继承履行该合同。关于“健康福星增额(2014)重大疾病保险”保险合同,自保险公司应知发生解除事由(2016年8月22日*****申请理赔)时起,其于三十日内即2016年9月19日以电话理赔访谈的形式行使解除权,且自2015年3月19日合同成立时起算未超过二年,符合保险合同解除条件,故该合同因保险公司行使解除权而解除。在该合同已解除的情况下,*****依此合同要求保险公司给付1万元保险赔偿款的诉讼请求,本院不予支持。 综上,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条、第七条,《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条之规定,判决如下:

一、被告解除2016年9月19日与原告*****所签订的编号为保险合同的行为无效,应继续履行该合同; 二、驳回原告*****的其他诉讼请求。 案件受理费25元,由被告负担。 如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于吉林省吉林市中级人民法院。

[编者按]   现在“保险”这个词已经广为人知了,但对于理赔,可能很多朋友还是一脸懵,今天小编特地为大家整理了30个常见的理赔问题,希望能为大家解惑一二。   1.发生人身意外或者疾病保险事故后,需重点注意什么?   注意去二级或者二级以上公立医院或者相应保险公司定点医院。(部分重疾险要求去三级或者三级以上公立医院,投保时注意看条款约定)。并注意尽量使用医保支付内...

  现在“保险”这个词已经广为人知了,但对于理赔,可能很多朋友还是一脸懵,今天小编特地为大家整理了30个常见的理赔问题,希望能为大家解惑一二。

  1.发生人身意外或者疾病保险事故后,需重点注意什么?

  注意去二级或者二级以上公立医院或者相应保险公司定点医院。(部分要求去三级或者三级以上公立医院,投保时注意看条款约定)。并注意尽量使用医保支付内费用,保留好医院原件票据。

  2.出了事故我该何时,以及如何报案?

  根据《保险法》规定,投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。请尽快拨打保险公司客服电话或者您购买保险所在的保险经纪公司,或者告诉您的保险代理人。若因未能及时报案而导致相关证据灭失,事故性质无法认定的,将有可能无法获得赔偿。

  3.报案是否等于“保险索赔”的开始? 

  不等于。报案只是“客户”应尽的通知义务。保险公司接到申请人提供的完整索赔资料后,受理并予以立案,“保险索赔”才真正开始。即客户提交完整索赔资料,公司“立案”才是“保险索赔”的开始。

  4.猝死是否属于意外保险理赔责任?

  一般不属于,有条款特殊约定除外。

  5.中,免责条款中的“猝死”怎么解释?

  指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。

  6.意外流产,是否属于意外保险理赔责任?

  除非您买的是专门的孕婴保险,不然跟女人妊娠流产等有关的都属于除外责任。

  7.酒后驾驶,或者无证驾驶机动车,发生交通意外,是否可以理赔?

  不可以。请做一个遵纪守法的好公民,谢谢!

  8.意外险中,免责条款中的“酒后驾驶”的标准是什么?

  公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶,或依据《交通事故责任认定书》、医院病史记录等明确记载其醉酒或其每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准。

  9.吸食或注射毒品属于条款责任免除情形,毒品包括哪些?

  指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可 卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

  10.保险行业的“意外伤害”如何定义?

  意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。比如猫爪狗咬,摔伤,车祸等都属于意外,而意外怀孕、突发中风等不属于此列。

  11.买了很多不同保险公司的不同产品,理赔会有冲突吗?

  这个需看买的什么类型的产品。比如,一个人买了很多寿险,不幸身故或者残疾了,那么这些保险公司都需要按照合同约定保额赔,因为生命无价。但是,有2个例外:1,医疗险这类产品不能重复报销,报完一家后,后一家只在剩余的费用里按照条款约定核算。2,财产险的赔偿原则是赔到你财产的额度,不能得利。

  12.对于初次报销的医疗发票有什么要求?

  一般需提供发票收据联或者报销联原件,不能使用病人留存联,或者证明联。

  13.遗失了发票原件,医院出具的证明可作为报销医药费的凭证吗?

  医院证明不能作为索赔凭证。发票原件请务必妥善保存,如果遗失,请仔细寻找。医疗险的索赔时效是事故发生之日起2年,2年内找到发票,都可以来申请理赔。

  14.关于门诊费用报销,需提供哪些医疗材料?

  门诊费用原始收据,门诊病历,处方单或者费用明细清单,检查报告单。

  15.住院医疗费报销,需要哪些医疗材料?

  住院费用原始收据(如有其他地方报销过,还需提供报销结算单原件)、住院费用汇总清单、诊断证明书、出院记录(部分案件要求提供完整住院病历,完整住院病历一般是在出院后半个月左右去医院病案室打印盖章)。

  16.申请“重大疾病”理赔时,需要准备哪些医院材料?

  1、被保人在本公司条款约定医院出具的诊疗记录,如门诊和住院病历,诊断证明、病理检查报告,影像学报告、血液检验报告、心电图等,以及本公司对被保险人患重大疾病鉴定所需的其他有关文件等。2、医院或医疗机构出具的收费收据、清单等。

  17.身故保险金索赔时,主要材料是“死亡三证”,是哪三证?

  死亡证明材料(如医学死亡证明、法医出具的尸检报告)、丧葬证明(或火化证明)、户口注销证明。

  18.关系证明都有哪些?

  1.户口簿(含首页、户主页以及个人户口页,另“与户主关系”非空白)、结婚证、医学出生证明、独生子女证;

  2.各级政府或公安机关出具的关系证明文件;

  3.公证处出具的亲属关系公证。

  19.有次我已经提交了理赔资料,为什么后面又通知我补充资料?

  您所提供的是理赔所需的基本资料,必要时保险公司会请您补充提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。以尽快核定事故性质、及时做出赔付决定。

  20.什么叫免赔额,为什么要规定免赔额?

  免赔额是指在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。免赔额的规定主要是为了减少一些频繁发生的小额赔付支出, 提高被保险人的责任心和注意力,避免不应发生的损失发生,同时也可以降低保险公司的经营成本。(这个规定是国际和国内保险公司的通行做法。)

  21.非指定医院住院治疗,如何申请理赔?

  投保保险公司医疗费用报销型或津贴型险种的,被保险人因意外或因急性病,在非合同约定医疗机构治疗的,在申请理赔时,除提供正常理赔资料外,还需提供情况说明(说明被保险人在非指定医院住院的原因),保险公司会根据被保人的实际情况进行裁定。

  22.如果我现在没有时间或者身体不方便,暂时不能申请理赔,请问申请有时效限制吗?

  非(重疾、残疾、医疗)的理赔申请时效为2年,寿险理赔申请时效为5年。理赔时效是以事故发生之日开始计算。

  23.我出院的时候社会医疗保险报销了一部分,剩下的费用可以到公司理赔吗?

  如果您所支出的医疗费在社会医疗报销尚未足额获得赔付(不包括非医保支付项目),在提供相关发票及报销结算单(其一必须为原件)后,可以向保险公司提出索赔申请。

  24.我的单位报销了部分医药费,发票原件留在单位了,保险公司还能报销吗?

  如果您所支出的医疗费尚未足额获得赔付(不包括非医保支付项目), 在出具加盖单位财务章的发票复印件及报销金额证明后可向保险公司提出索赔申请。

  25.我这次因为脑梗塞住院了,那么赔了这次,下一年还能否续保或者购买其他类似产品?

  对于一年期的,保险公司会根据被保人的身体状况决定下一年能否接受其续保。对于网销产品,在购买时会有被保人健康告知跳出页面,对购买者进行健康询问,能符合相关要求者即可投保。

  26.我的孩子因为患先天性心脏病住院,能获得赔付吗?

  不能,先天性疾病属于条款约定责任免除情形。

  27.理赔的流程?

  所有的保险公司都要求在出险后48小时内报案,报案后保险公司会有定损人员到现场进行定损,判断你的出险情况是否与你说的相符,如果真实,就会认可你所说的。车出险后不推荐移动车辆位置,有时候可能影响定损。

  保险公司的理赔流程一般是:出险-报案-查勘-定损-核价-核损-核赔-支付。

  28.强险的主要保险责任范围是什么?

  已投保交强险的机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿。交强险的赔偿范围几乎涵盖了所有道路交通责任风险,且不设免赔率与免赔额;而商业三责险设计有相应的免赔率、免配额或责任免除事项。

  29.投保了交强险的机动车发生事故后应如何进行索赔?

  1.发生交通事故后,被保险人应当及时采取必要的施救和保护措施,防止损失扩大;

  2.向公安机关交通管理部门和保险公司报告事故基本情况;

  3.如涉及对事故受害人的抢救,保险公司将按照法律,法规的要求以及保险条款的规定,及时对受害人垫付或支付抢救费用。抢救费用超过责任限额的,由道路交通事故社会救助基金先行负责垫付,救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿;

  4.保险公司受理报案后,会进行事故查勘,并会根据事故的类型,向被保险人说明在索赔时需要提供的各方证明材料,手续等。保险公司在事故调查过程中,被保险人应当给予配合。

  5.在交通事故处理完毕后,被保险人将保险公司要求提供的索赔资料,手续等提交保险公司,保险公司将按照保险合同的约定,在审核各方单据后,履行赔偿责任。

  30.购买及理赔须注意什么?

  1.熟读条款,了解保障范围,根据自己旅程设置挑选不同产品;

  2.投保之后,要把保单放在家中的固定位置,并告知家人;

  3.出游时,随身携带保单编号以及24小时保险公司紧急援助电话;

  4.遇到航班延误等情况,应该在机场开出航班延误证明,保证事后理赔。延误证明需注明延误原因和时间;

  5.遇到财物丢失,应在24小时内向当地警方报警,获取报警凭证,尽快去中国驻当地使领馆补办旅行证件,并且及时通知保险公司。一般而言,在事故发生日起两年内均可申请理赔,但时间越长,取证难度越大,保险公司可能因此加收额外取证费用;

  6.遇到生病或者意外伤害等紧急情况时,要冷静并第一时间拨打24小时救助热线,治疗之后拿齐各种证明;

  7.如果发生特大的事故,应马上报警并通知救护机构,而购买包括紧急救援保障保险的客户,可以通知该救援机构或保险公司寻求帮助。

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