医保结算中的基本医疗保险中，个人自负的费用可以走沪惠保理赔吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-06-02 20:35 标签： 沪惠保可以报销住院费吗

我在“沪惠保”的产品说明书上看到，沪惠保与其他商业医疗保险的关系是这样描述的：可以和其他商业险形成医疗保障组合，适用于费用补偿原则，保险公司在保险责任范围内承担保险责任。但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

请问，我需要向沪惠保提供什么理赔的证明材料？保险金给付上的“较小者”表述又如何理解？如何快速判断住院发票上的沪惠保报销范围？

为此，记者咨询了沪惠保有关承保公司找到了答案。

沪惠保理赔原则与其他商业保险理赔原则一致，被保险人应提供在第三方理赔的所有理赔证明材料。以特定住院自费医疗费用保险金为例，被保险人需提供以下材料：（1）医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据；（2）未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；（3）出院记录或出院小结、费用明细清单；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；（5）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；（6）受益人身份证、银行卡复印件。

如何理解沪惠保和其他商业险形成医疗保障组合时，产品说明书上提到理赔“适用于医疗保险费用补偿……较小者”的描述？举个例子，一位非既往症市民在参保年度内住院，发生了40万元的医疗费用。其中，医保范围内30万元，医保范围外10万元（假定全部属于沪惠保报销范围的自费项目）。假如其购买的商业医疗保险可以理赔自费费用中的7万元，市民可以先向商业保险机构申请报销7万元自费项目，也可以向沪惠保共保体优先申请报销。假如市民先通过商业保险进行赔付，那么剩下的3万元就是“较小者”。再依据沪惠保的报销规则理赔，即除去2万元免赔额度之后的费用中赔付70%，即（3-2）×70%=0.7万。

与工会的互助保障项目保障“医保范围内”的自付费用不同，沪惠保保障的是“医保范围外”的自费费用，例如住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中列明的，自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费。对于一些住院发票上出现的“个人自负”和“分类自负”部分的医疗费用，都属于本市基本医疗保险范围内，因而不在沪惠保保障范围内。

栏目主编：毛锦伟 本文作者：车佳楠 文字编辑：车佳楠

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　　5月25日，2022年度上海“沪惠保”开启线上预约投保。

　　“沪惠保「2022版」”在2021年版基础上，保障升级，将CAR-T治疗药品和海外肿瘤特药纳入保障，保费为129元保一年，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障。

　　作为上海首款城市定制型商业补充医疗保险，“沪惠保”坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”的原则，由上海市医保局指导，上海银保监局监督，上海市大数据中心提供技术支持，上海市保险同业公会协调，中国太保寿险为首席承保单位，中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿8家保险公司共同承保，面向上海基本医保参保人，旨在满足上海市民多层次医疗保障需求，暖心守“沪”千万家。

　　自2021年4月推出以来，“沪惠保”凭借便捷、智慧、有温度的服务，超过739万上海市民参保，创全国惠民保首年参保人数之最。

　　“沪惠保”是商业保险参与多层次医疗保障体系建设的创新实践。自上线运行以来，以中国太保寿险为代表的共保体公司积极发挥业务优势，立足服务民生，启用专属服务热线电话，组建专属服务团队。

　　截至目前，已累计解答客户咨询超50万件。“沪惠保”通过系统对接、数据交互等方式，不断提升线上理赔服务效率，平均每分钟结案

　　上海沪惠保理赔流程

　　(一)事后医疗费用线上理赔申请流程

　　特定住院自费医疗费用保险金/特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金

　　关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心>理赔服务>事后医疗费用保障申请，根据提示上传影像理赔材料。

　　1)特定住院自费医疗费用保险金

　　● 经上海医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据;

　　● 未实时上海医保结算的，提供上海医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件;

　　● 出院记录或出院小结 、费用明细清单;

　　● 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

　　● 被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　● 受益人身份证、银行卡复印件。

　　2)特定高额药品费用保险金

　　● 被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　● 住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);

　　● 病理诊断报告;

　　● 免疫组化/基因检测报告;

　　● 受益人身份证、银行卡复印件;

　　3)质子、重离子医疗保险金

　　● 在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据;

　　● 出院记录或出院小结、费用明细清单;

　　● 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

　　● 被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　● 受益人身份证、银行卡复印件。

　　(二)直付理赔流程(仅适用特定高额药品费用保险金)

　　1、线上申请特药直付流程

　　关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心>理赔服务>特定高额药品费用保险金直付费用保障，上传影像理赔材料。

　　被保险人线上申请特约直付，对《特定高额药品目录》(见表一)用药合理性审核通过之后，由共保体服务专员电话联系被保险人选择领药方式。

　　(1)到店自取：如被保险人选择自行前往特约药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“沪惠保”特约药店进行领取。特约药店清单详见表二。

　　(2)送药上门：如被保险人选择送药上门服务，共保体服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

　　3、理赔申请材料：

　　(1)被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　(2)住院病历/出院小结

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);

　　(3)病理诊断报告;

　　(5)免疫组化/基因检测报告。

　　(三)各项责任理赔申请材料重要提示

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明;

　　2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件;

　　4、保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件。

　　指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，大病救助范围如下：

　　1、重症尿毒症透析(血透、腹透);

　　2、肾移植术后抗排异;

　　3、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗);

　　4、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病);

　　5、上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

　　保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确。属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的(需调查取证等情况)，保险公司将在30日内(需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内)做出核定。

　　(二)指定医疗机构

　　1、特定住院自费医疗费用保险金：当地二级及以上医保定点医院普通住院部;

　　2、特定高额药品费用保险金：上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店;

　　3、质子、重离子医疗保险金：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构(指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院)。

　　(三)指定专科医生

　　指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　4、相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　(四)药店购药理赔申请

　　1、在特约药店(详见表二)购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

　　2、在非特约药房购买特定高额药品，通过“医疗费用线上理赔申请流程”关流程进行申请申请。

　　(五)慈善援助用药相关约定

　　被保险人使用“沪惠保”高额外购自费药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用;被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“沪惠保”高额外购自费药品费用保障部分。

　　表一：特定高额药品目录

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上海市黄浦区瑞金二路197号－203号
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上海市杨浦区政民路507号
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国药控股药房（上海）有限公司 上海市静安区康宁路1095号

　　*保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单

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温馨提醒：微信搜索公众号上海本地宝，关注后在对话框回复【沪惠保】，即可了解上海沪惠保相关信息。

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