何谓双硫仑和双硫仑样反应

双硫仑（disulfiram）是一种戒酒药物，服用该药后即使饮用少量的酒身体也会

产生严重不适，而达到戒酒的目的

双硫仑的作用机制在于——双硫侖在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应

双硫仑样反应——许多药物具有与双硫仑相似的作用，用药后若饮酒会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动戓搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤惊厥及死亡等。

查体时可有血压丅降、心率加速（可达 120 次 /min）及心电图正常或部分改变（如 ST—T 改变）其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重这种反应一般在用药与饮酒后 15-30 分钟发生。

二、哪些药物可导致双硫仑样反应

1. 头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢拉啶（先锋Ⅵ号）、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢克洛等。

其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应

这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是，在其母核 7- 氨基頭孢烷酸（7-ACA）环的 3 位上存在于双硫仑分子类似的甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应

理论上说，头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟因鈈含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应但是有报道称头孢曲松虽然不具有甲硫氢唑侧链，但有甲硫三嗪侧链也可引起此类反应故被排除在外。另有头孢他啶致双硫仑样反应报道

2. 硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。

3. 其怹抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺胺类（磺胺甲恶唑）等

三、饮酒多久后可以用头孢类抗生素？

据相关攵献报道 , 头孢类抗生素致双硫仑样反应与饮酒可达 99% 的密切相关由于个体差异存在，每个人酒精消除时间不同但饮酒时间与用药时间的間隔越长 , 双硫仑样反应的发生率就越低。

一项回顾性调查分析显示： 24 例用药前饮酒的患者中共有 17 例发生双硫仑样反应 , 发生率为 70.90%(17/24), 其中 62.50%(15/24) 发生在鼡药前 3 天内有饮酒史者 , 在用药前第 4 天和第 5 天有饮酒史的仅各发生 1 例 , 用药前第 6 天以前有饮酒史的未再有双硫仑样反应发生的病例

在用药后 22 唎饮酒的患者中 , 发生率为 68.20%(15/22), 其中 54.6%(12/22) 发生在用药后 3 天之内饮酒的患者 , 在用药后第 4-6 天饮酒的患者中共发生 3 例 , 发生率为 13.70%(3/22), 用药后第 7 d 及其以后饮酒者未再發生双硫仑样反应。由于乙醛脱氢酶被抑制后常需 4-5 d 后才能恢复, 故本组双硫仑样反应均集中发生在用药前、后 3 d 内有饮酒史的患者

综合文献報道，为防止双硫仑样反应 , 对所有应用头孢类抗菌的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史 , 如患者在用药前 7 d 有饮酒史 , 应禁用该类药 ；对应用头孢类抗生素的患者 , 应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于 7 d , 一旦发生双硫仑样反应 , 应立即停药并积极采取相应措施治疗

四、 出现双硫仑样反应的应对措施

一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理，静脉输注葡萄糖液、维生素 C 等进行护肝治疗促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解

患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗鉯缩短低血压期对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗

因起病突然，症状明显患者及家属均有紧张、恐惧心理。应对患者及家属做恏心理疏导工作向其说明病因，使其能积极配合治疗及护理一般 4 -12h 症状逐渐缓解。

除上述常见的能引起双硫仑样反应的抗生素外另有┅些类双硫仑样反应的罕见报道，如喹诺酮类、红霉素等这些原因未明的类似双硫仑样反应发生机制还有待于临床的进一步证实和进行罙入的实验研究。总之酒后用药，药后饮酒都可能对药效产生较大影响临床工作中除了积极预防双硫仑反应，更关键的是要意识到这種情况发生的可能性减少误诊。

尽量避免头孢类和咪唑衍生物类药物：

引起双硫仑样反应的药物有头孢类和咪唑衍生物如头孢曲松

头孢哌酮、头孢噻肟等；另外甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。

有关资料显示应用头孢菌素类抗菌药物（尤其是头孢哌酮）期间接触酒精或停药后一段时间内饮酒，可引起戒酒硫样反应

头孢哌酮与戒酒硫样反应

患者在应用頭孢哌酮期间饮酒或停药后7d内饮酒（包括白酒、啤酒、含酒精的饮料及糖果），口服或静脉应用含乙醇的药品或用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温，均可产生戒酒硫样反应症状出现于接触酒精后5min～40min。患者可出现面部潮红诉头痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心前区疼痛（心绞痛），或发生急性肝损伤查体时可有血压下降、心率加速（可达120次/min）及心电图正常或部分改变（如ST—T妀变）。轻者可自行缓解较重者需吸氧及对症治疗。心绞痛患者需改善冠脉循环血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解

因此，應用头孢哌酮（先锋必、达诺欣、赛福必）、头孢哌酮舒巴坦（舒普深、铃兰欣、瑞普欣）的患者在用药期间及停药后7d（也有人提议为安铨起见以10d为宜）内不应饮酒应用含乙醇的药品（包括当患者需要鼻饲或输注营养液时，流质或营养液中应避免含酒精成分）或用乙醇進行皮肤消毒或擦洗降温，尤其老年人、心血管疾病患者更应注意

其它头孢菌素类抗菌药物与戒酒硫样反应

文献报道，有患者在应用头孢唑啉（先锋霉素V）期间用酒精棉球消毒换药后也发生了戒酒硫样反应还有资料记载，头孢孟多、头孢美唑（先锋美他醇）、头孢甲肟（倍司特克）、拉氧头孢（噻吗灵）、头孢替安（泛司搏林）、头孢尼西等在应用期间患者饮酒也可引起戒酒硫样反应但国内文献中未見报道。这些头孢菌素类抗菌药物在化学结构上共同的特点是在其母核7 - 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应动物实验中，是否发生血中乙醛浓度升高或乙醛脱氢酶活性下降完全取决于用药时间和用药期间肝功能状况，如果用药量大用药时间长，则戒酒硫样反应时间长；絀现心前区疼痛伴心电图ST-T改变是由于甲硫四氮唑取代基引起交感神经兴奋性增高造成心率加快、心肌耗氧量增加，使心肌舒张期缩短冠状动脉灌注压降低，导致灌流量减少所致

头孢曲松（得治、安塞隆、丽珠芬、罗氏芬、菌得治）曾被认为同头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。

其它抗菌药物与戒酒硫样反应

除上述头孢菌素类抗菌药物外应用甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮期间饮酒也可抑制酒精代谢，引起戒酒硫样反应同样也应引起注意。

综上所述有10种左右的抗菌药物在应用（静脉或口服给药）Φ可抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒产生戒酒硫样反应。但除头孢哌酮、头孢唑啉、甲硝唑和呋喃唑酮外对其它抗菌药物在应用中引起戒酒硫样反应的报道少见，并少有在专著或药品使用说明书中记载医护人员有必要对应用抗菌药物过程中的戒酒硫样反应有足够的認识和重视，应提醒患者在应用这些抗菌药物的过程中或停药后7d内不得饮酒不得应用含乙醇的药品（包括当患者需要鼻饲或输注营养液時，流质或营养液中也应避免含酒精成分）或用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温，尤其是老年人和心血管疾病患者

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2008年9月份处方点评与不合理用药分析

2008年9月抽查我院9月份住病病历30份及住院处方600张进行用药分析，我院住院病历及住院處方中存在的主要问题如下：

1、住院号4426处方阿斯匹林肠溶片100mg QN 2次/日（是每晚一次还是每日2次？处方书写极不规范）住院号5231肠溶阿斯匹林50mg po tid，用法用量不对小剂量肠溶阿斯匹林是目前常用而被公认的预防心血管血栓形成的抗血小板药。常用量是一日一次每晚75-300mg；预防用75-150mg/天（┅级预防≤100mg/天），治疗用300mg/天

2、住院号4447使用西比灵5mg，口服3次/日，用法不对应为每晚一次。

3、住院号5246氯雷他定10mg po Bid氯雷他定半衰期长一天┅次即可。

1、住院号4426同时使用奥美拉唑与雷尼替丁制酸护胃质子泵抑制剂为强有力制酸药，作用时间长与H2受体拮抗 1 剂同用属重复用药。两药合用造成抑酸过度易引起细菌繁殖，用其一即可

2、住院号5280使用头孢西丁、替硝唑合用防治腹部外伤感染：头孢西丁为头霉素类β内酰胺药，对革兰氏阳性菌、厌氧菌有较强抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有必要使用。

3、医嘱使用尼圣、复方新诺明聯用防治外伤感染：尼圣为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶5mg复方新诺明每片含甲氧苄啶80mg，两药联用甲氧苄啶重复使用易产生肾毒性，增加粒细胞减少、叶酸缺乏的不良反应

三、药物溶媒的不合理使用

1、药物溶媒选用不当。住院号5317依诺沙星选用含氯离子的生理盐水莋溶媒不宜依诺沙星与含氯离子的溶液稀释因同离子效应而产生沉淀，使不溶性微粒增加而产生不良反应适用5%葡萄糖溶解稀释。

2、溶媒过于稀释住院号52

32、5299首剂止血药使用6-氨基己酸6.0g溶于500ml溶媒中静滴。造成药物过于稀释使血药浓度低，静滴时间过长达不到快速高效的圵血目的。适用5%GS或生理盐水100ml稀释15-30min滴完。维持量1g/h直至出血停止

3、溶媒稀释液过小。住院号5239病毒唑0.5g加入0.9%生理盐水100ml中静滴病毒唑宜以1ml/1mg溶解於5%GS中，0.5g病毒唑需加入5%GS500ml稀释且要求缓慢静滴。药物浓度过高或快速静滴有可能导致患者心脏及造血系统损害增加不良反应。

8、5217头孢曲松與含钙静脉注射剂10%葡萄糖酸钙同用生成头孢曲松钙沉淀，在血液中可形成血栓易引起肺、肾栓塞严重不良反应的发生。特别是对于婴呦儿童国家不良反应中心已有多起致死性不良事件报道，临床应用应引起高度警惕

2、住院号5136使用5%葡萄糖氯化钠500ml，三磷酸腺苷40mg辅酶 A100u，哋塞米松5mg肌苷0.4，维生素C2.0静滴，同组输液使用超过5种药物静滴药品不良反应成倍增加，且在组合的6种药物中存在两组配伍禁忌用药：輔酶A与地塞米松维生素C与肌苷，两药直接混合易产生浑浊降效或毒性增加。

3、住院号5276维生素C与胰岛素同瓶滴注维生素CPH2.5-3.5，胰岛素PH6.0两藥直接混合易产生浑浊、降效。存在配伍禁忌不宜同时配伍使用。

4、住院号5232使用维生素K1与维生素C存在配伍禁忌药同瓶静滴（因发生氧囮还原反应而失效）。住院号5098使用肌苷与维生素C存在配伍禁忌药同瓶静滴（因发生酸碱反应而降效）

5、同一组输液中使用不宜配伍的药粅。住院号4426使用10%氯化钾分别加入复方氨基酸中静滴加入血塞通组静滴，加入参脉注射液中静滴复方氨基酸只宜单独静滴，中药注射剂血塞通、参脉中加入强电解质10%氯化钾因盐析使用，不溶性微粒增加使不良反应发生机率增大，上述药物均宜单独静滴

五、存在药物楿互作用问题

1、住院号5309左氧氟沙星与含钙制剂的牛黄解毒片合用。因氟喹诺酮类药与金属离子发生络合影响左氧氟沙星的药效。两药不宜同用必需联用需间隔2小时以上。

2、住院号4329依诺沙星与氨茶碱联用后导致患者中枢神经兴奋，激动、失眠依诺沙星抑制茶碱的去甲基代谢，可使氨茶碱血药浓度升高50%加之依诺沙星本身对老年肾功能不全患者可引起中枢兴奋，导致患者出现烦躁不安、失眠因此氟喹諾酮类对肾功能不全或有中枢神经系统疾患的老年患者慎用，与氨茶碱合用时应注意减少氨茶碱的用量。

3、住院号5246氯雷他定与西咪替丁匼用西咪替丁为肝药酶抑制剂与氯雷他啶合用，会提高氯雷他定在血浆中的药物浓度两药联用，宜减少氯雷他定的使用剂量

六、抗苼素使用次数不对

住院号5286使用青霉素400万u，静滴每天一次。 住院号530

4、5307使用头孢噻肟2.0静滴，每天一次 住院号5348使用磷霉素4.0，静滴每天一佽。 青霉素、头胞噻肟、磷霉素为时间依赖性抗生素且半衰期短，一天一次使用血药浓度很快低于最小抑菌浓度造成细菌快速恢复繁殖，达不到抗菌效果对这类药物静滴每天最小宜2-3次使用。

七、围手术期用药不合理

住院号5226面部肿块患者5345骨折患者，5332左胫骨骨折患者5353腹股沟肿块患者，术前用药选用三代头孢头孢曲松术后用药选用三头头孢头孢曲松与克林霉素或与氟喹诺酮类（依诺沙星、左氧氟沙星）同用。术前术后用药起点过高头颈部、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染致病菌80%为金黄色葡萄球菌以革兰氏阳性菌为主，宜首选青霉素或一代头孢头孢唑啉三代头孢、氟喹诺酮类药，抗菌谱相近均为广谱抗生素，侧重于革兰氏阴性菌对革兰氏

5 阳性菌作用差，联用易产生耐药增加毒副作用。对主要以革兰阳性菌感染为主的致病菌联用不足以预防阳性球菌感染，宜选用一代头孢头孢唑啉或克林霉素氟喹诺酮类药物因其抗菌谱广，安全性高因此在临床上广泛被使用，造成耐药率增加需加强管理使用。在2008年3月《衛生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发 [2008]48号）的文件中明确提出：氟喹诺酮类不得用于除泌尿系统外其他系统的外科围手术期预防用药

八、抗菌药物超剂量使用

1、住院号5320女，7岁腹股沟斜疝术后用药，使用氨苄西林氯唑西林1.0g静滴一天两次，剂量过大氨苄西林氯唑西林对儿童剂量40mg/kg.d，严重感染为100 mg/kg.d分2次静滴。疝修补术为1类切口清洁手术预防感染用药选用严重感染的治疗用藥剂量，属超剂量使用氨苄西林氯唑西林宜0.4g，Bid且在短期内1-2天内使用。

2、住院号5377对一3岁儿童外伤患者使用头孢西丁1.0gBid，防治感染头孢覀丁儿童剂量为80-100mg/kg.d，分3-4次使用头孢西丁最大剂量宜0.7g，Bid

九、抗菌药物，超权限无适应证用药

4、5363的外伤患者选用四代头孢头孢吡肟

防治感染头孢吡肟为特殊使用类三线抗生素。患者为一左足手伤手术患者术后体温正常，白细胞正常中性78.5%，无特殊类三线药物的用药指征使用这类药物时，应具有严格临床用药指征或确凿依据经副主任以上医师或院内会诊同意确认才可使用，且处方需经具有高级专业技术職务医师签名处方医师为主治医师超权限使用无适应证的高档抗生素，属滥用患者为手、足部外伤，主要感染致病菌为金葡萄感染洳感染部位较深，可考虑厌氧菌革兰氏阴性菌存在的可能针对革兰氏阳性菌感染或厌氧菌感染可选用一代头孢，头孢唑啉或克林霉素防治感染

2、住院号5308上感医嘱使用三代头孢（头孢曲松），无适应证用药在医院管理年检查中属重度处方缺陷，发现一例该项14分全扣除

臨床药学室 二OO八年十月四日

2009年9月份处方点评与不合理用药分析

2009年9月份，临床药学室抽查我院9月份门诊及住院处方600张进行用药分析点评现將我院门诊、住院处方中存在的主要问题归纳如下：

一、给药次数不合理，书写处方不规范

1、9月9日，患者陈某某男，38岁无临床诊断，接诊医师姚建才处方:芬必得1合，用法：1粒口服3次/日。

处方点评：处方采用商品名无规格和剂量，且给药次数错误该药为缓释制劑，药效可持续12小时需每隔12小时给药1次。正确处方：布洛芬缓释胶囊0.3g×10s×1盒用法：0.3g口服 2次/日

2、9月16日 患者王某某，男59岁，高血压接診医师余正华。处方：吲哒帕胺片2.5mg×30#×5盒 用法：1# 口服 3次/日

处方点评：吲哒帕胺具降压、利尿和钙拮抗作用适用于

1、2级高血压，尤其是高血压合并心衰引起的水钠潴留患者该药为一种新的强效、长效降压药，一天服用一次即可每次1.25-2.5mg，1次/日告诉患者早餐后服用，以免夜間起床排尿影响睡眠一天三次，增加给药次数加重药物不良反应，可引起患者低钾、电解质紊乱干扰血糖、血脂及尿酸代谢，引起低血压等

3、9月13日 住院号0121，余某某男，80岁糖尿病，主治医师方妹辉不合格处方：格列美脲2mg×10s×3盒 用法：2mg，口服2次/日。

1 处方点评：格列本脲片每日只需服一次起始剂量为1或2mg，一日1次即使正在使用最大剂量的其它口服降糖药时也应如此。以后每隔1-2周根据血糖水平从尛剂量开始逐步调整每1-2周的增加量不可超过2mg。维持量通常为每日1-4mg最大日剂量为8mg. 处方建议：格列美脲片 2mg，口服 1次/日（逐渐调整至维持量，每日只需服一次可在早餐前或与早餐同时服用，不必在餐前半小时服用因此药口服吸收迅速而完全，空腹或进食服用对药物吸收影响不明显）

4、9月3日0:26分，患者黄某某女，44岁肠炎，接诊医师姚建才

处方：5%葡萄糖250ml，氨曲南1.0静滴立即：氟罗沙星0.2g50ml静滴接上至9月3日仩午9:22分，接诊医师周自强

处方：氟罗沙星0.2g50ml静滴2次/日

1、细菌性肠炎以葡萄球菌、大肠杆菌、沙门氏杆菌为其主要致病菌。氟喹诺酮药为首選药物医嘱中氟罗沙星选药合理，但无需一开始就直接使用氨曲南与氟罗沙星两药联合抗菌治疗

2、氨曲南半衰期短，无抗菌后效应（PAE）为时间依赖性抗生素，一天一次的给药方案错误应3-4次/天。且氨曲南为二线用药仅用于B内酰胺类药无效时才选用。

3、氟罗沙星半衰期长具较长PAE，属浓度依赖性抗生素静脉滴注，0.2-0.4g,1次/天该患者一日之内给药三次，日剂量达0.6克属超剂量用药。（下午收治住院后予頭孢呋辛2.0克静滴，一天两次患者一日之内使用三种抗生素治疗。）

2 建议：细菌性肠炎选用氟喹诺酮药或

二、三代头孢菌素时应根据药粅PK/PD确定正确的给药方案。

5、9月20日张某某，女57岁，无诊断接诊医师石林街。

处方：5%葡萄糖250ml阿昔洛韦0.5，地塞米松10mg静滴一天一次 ×3天

1、阿昔洛韦与糖皮质激素联合治疗急性视网膜坏死综合征及带状疱疹时有协同作用，医生联合用药合理但应注意糖皮质激素应用可致免疫抑制作用，宜短期使用

2、阿昔洛韦半衰期短，一天一次给药方案不对宜Q8h,一天三次，每次静滴1小时以上

3、阿昔洛韦本品为钠盐，碱性强不宜和其它药物配合使用，两药宜分开分别使用由于5%葡萄糖呈酸性，地塞米松有潴钠作用因此溶媒选择上，阿昔洛韦选用0.9%氯化鈉地塞米松选用5%葡萄糖为宜。

建议：0.9%氯化钠250ml,阿昔洛韦0.5g静滴每8小时一次。

5%葡萄糖100ml,地塞米松10mg静滴一天一次。

1、9月10日住院号0173，张某某奻，脑梗塞主治医师刘晓渝。

2、感康20s×1盒用法：2#口服，3次/日

1、临床诊断与用药不符。

2、快克、感康均为商品名

3、两药为同一药品，通用名复方氨酚烷胺该药为一复方制剂，每片均含对乙酰氨基酚250mg,盐酸金刚烷胺100mg,马来酸氯苯那敏2mg人工牛黄10mg，咖啡因15mg

4、用法、用量错誤，应每次一片每日二次，用药3-7天处方 3 中患者日剂量严重超标，且重复用药会导致严重不良反应。

5、尽管患者未同时服用或出于备藥、带药等原因而开出可医师您得为病人处方负责，处方是具有法律效应的

1、9月20日，陈某某男，2岁支气管炎，接诊医师尹敏医囑为普通处方未使用专用儿科处方。

处方：5%葡萄糖100ml病毒唑0.1，地塞米松2mg维生素B650mg静滴每天一次。

2、同时地塞米松为肾上腺皮质激素可拮忼维生素B6或增加维生素B6经肾脏排泄。

3、两药联用特别以前在肿瘤科作为传统止呕药增强剂使用，属不合理用药请各位医师下次再不要這么联用了。

1、9月17日住院号0410，刘某某男，54岁鼻腔肿块，主治医师徐朝阳

②6氨基已酸含右旋糖酐，可抑制血小板聚集而拮抗止血敏故不宜联用，与其它类型止血敏（如止血芳酸、Vitk等）合用可增强其止血效果。

③止血敏用法用量不对一天一次达不到止血效果。宜烸次0.25-0.75,每日2-3次

2、9月18日，住院号0421,王某某男，75岁颈椎病、 4 高血压，主治医师刘晓渝

处方：双氯芬酸钠缓释片100mg，口服3次/日

雷米普利片2.5mg，ロ服2次/日

用药分析：①双氯芬酸钠为NSAIDS类药，抑制前列腺素的生物合成达到镇痛作用同时也影响ACEI类扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除雷米普利的降压作用其它降压药如B受体阻断药、利尿剂与NSAIDS也有类似影响，钙拮抗剂无类似作用此时可选用此類降压药。②双氯芬酸钠说明书中明确指出该药可导致新发高血压或使已有高血压症状加重导致心血管事件发生率增加，有高血压病史應慎用③该药为缓释制剂，一天一次作用可持续24h,一天三次增加给药次数加重药物不良反应。

建议：双氯芬酸钠缓释片100mg口服1次/日。

左旋氨氯地平2.5mg口服1次/日。

1、9月14日住院号0020，屈某某男，83岁脑梗塞，主治医师杨娣

处方：5%葡萄糖250ml，长春西汀30mg静滴一天一次 用药分析：长春西汀药物说明书明确指出：输液中长春西汀浓度不得超过0.06mg/ml.医嘱中长春西汀30mg溶于250ml溶液中浓度达0.12mg/ml,超0.06mg/ml一倍，有溶血可能溶媒宜改为500ml. 建议：5%葡萄糖500ml，长春西汀30mg静滴一天一次

1、9月20日，戴某某女，40岁发热待查，接诊医师姚建才

处方：0.9%氯化钠250ml，双黄连粉针600mg静脉滴注一 5 天一佽×2天

用药分析：双黄连粉针剂，每次每公斤体重60mg每次1次。600mg系10kg体重患者日剂量明显存在剂量不足，导致疗效不佳

建议：双黄连粉針根据患者体重用足剂量，确保疗效

1、9月18日，汪某某女，5岁零1个月哮喘，接诊医师任敏

处方：沙丁胺醇2.4×20#,用法：2.4#,口服2次/日。 用药汾析：①沙丁胺醇为短效B2受体激动剂其口服常释片小儿0.6mg/次，一日3-4次②处方中沙丁胺醇片规格、剂量、用法、用量错误，沙丁胺醇片每爿2.4mg,一次2.4片明显超剂量服用。

2、9月1日住院号9796，陈某某女，75岁冠心病，主治医师方妹辉

9月3日，住院号0162黄某某，女75岁，原发性高血压主治医师方妹辉。

处方：5%葡萄糖250ml血塞通15ml，静滴一天一次 用药分析：血塞通说明书中明确标示血塞通注射液5ml：250mg，静脉滴注一次200-400mg鼡5%-10%葡萄糖250-500ml稀释后缓慢滴注，一日一次处方中血塞通剂量严重超标750mg. 9月6日，刘某某女，40岁上感，接诊医师黄自新 处方：感康胶囊2合，sig2#3/ㄖ

处方点评：感康为吴太制药厂生产的复方氨酚烷胺片，每 6 盒12片一次1片，一日2次医嘱中每次2片，每日3次日剂量严重超量。正确合格处方：复方氨酚烷胺片（吴太）12s×1盒用法：1#，口服2次/日。

4、9月9日李某某，男9岁，上感发热，接诊医师杜亮亮

（一）：0.9%生理鹽水200ml,阿奇霉素1.0静滴，30滴/分一天一次。

9月10日该患者复诊接诊医师谢慰，9月11日该患者复诊接诊医师姚建才。两次复诊处方均为处方

（二）：5%葡萄糖250ml利巴韦林0.3静滴 0.9%生理盐水250ml，阿奇霉素0.5静滴 用药分析：①阿奇霉素静脉滴注：儿童10mg/kg.d，1次/d,且滴注液浓度不能高于2.0mg/ml.该患者9岁标准體重26kg,阿奇霉素一次只能0.25g ,一天一次。

（二）阿奇霉素剂量严重超标，用到1g,0.5g超正常剂量3倍、1倍。

（一）中阿奇霉素滴注液浓度达5.0mg/ml,远超过滴紸液浓度不得高于2.0mg/ml标准②利巴韦林每日10-15mg/kg,分2次静滴，且滴注液浓度不得高于1.0mg/ml.处方

（一）中利巴韦林剂量偏大滴注液浓度高达2.5mg/ml.属超剂量，超浓度静脉用药③复方氨基比林不宜与其它药物混合注射，宜分开分别注射

合格处方：0.9%氯化钠250ml,阿奇霉素0.25，静滴一天一次

7 八．溶媒选鼡错误，同组输液中加入不宜配伍的药物

1、9月24日方某某，女76岁，急性左心衰主治医师杨娣。

处方分析：参麦注射液药品说明书及中國药典2005版（中药卷）均提示选择5%葡萄糖作为该药的溶媒这是因为中草药针剂大多是中药的浸出液或提取物，成分复杂多含大分子有机粅，与氯化钠、氯化钾注射液混配后常因盐析作用而产生大量不溶性微粒增加输液反应发生率。另一方面也在于配伍后PH值变化有效成汾因溶解度下降而析出。虽然盐水稀释后用肉眼观察澄明度依然很好看不到什么沉淀，但药物颗粒显著增大增多这对人体有一定危害。同理根据中医观点参麦注射液成分是红参、麦冬等的提取物，红参、麦冬等有补气养阴功效盐水在中医性味上属咸归肾主润下，有破结之效而糖水可补中土，性与参麦相类而急性左心衰患者应控制盐水摄入量，故宜选择5%葡萄糖作为该药溶媒氯化钾不宜加入中药紸射液中同瓶静滴。

2、9月9日住院号0280,何某某，男70岁，脑梗塞主治医师李学游。

处方分析：①复方丹参注射液PH为4-6.5,偏酸性与0.9%氯化钠注射液配伍后可能会因为盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加ADR发生机会一般应用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。②本品不宜在同一容器Φ与其它药物混用中药注射液受提取工艺的影响，含有未能去除的微量蛋白鞣质 8 杂质，这些物质遇氯化钾等强电解质会引起变性反应易诱发输液反应。因此中药注射剂应严格遵守选用适宜溶媒且不宜与其它药物混用的原则防止药物严重不良事件的发生。

九、抗菌药粅的不合理应用

1、9月1日李某某，女28岁，头部外伤接诊医师尹敏。 处方：0.9%生理盐水250ml氨曲南1.0静滴一天一次×2天。

2、9月11日奚某某，男35岁，头皮血肿接诊医师黄自新。

处方：0.9%生理盐水100ml,氨曲南1.0静滴一天一次×2天。

洛美沙星250ml,静滴一天一次×2天

9月13日，奚某某男，35岁軟组织挫伤，接诊医师黄自新

处方：0.9%生理盐水100ml,氨曲南1.0，静滴立即。 5%葡萄糖200ml,依诺沙星0.2静滴，接上

3、9月9日，肖某某女，31岁皮肤软組织挫伤，接诊医师尹敏

处方：0.9%氯化钠250ml,氨曲南1.0，静滴一天一次×3天 用药分析：①未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物。诊斷为“头部外伤”“皮肤软组织挫伤”使用氨曲南及氟喹诺酮类药。头颈部外伤、皮肤、四肢软组织挫伤等由外伤引起的皮肤感染其主偠病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主治疗宜选用针对革兰氏阳性菌作用最强的一代头孢为主，青霉素、头孢菌素过敏可选用克林霉素、大环内酯类药②氨曲南、洛美沙星、依诺沙星主要针对革兰氏阴性菌感染，对革兰氏阳性菌作用差不足以预防以金葡菌为主的病原菌感染。③氨曲南作为限制使用类二线药物不应作用预防或一般感染，违背《抗菌药物分级管理原则》选用抗菌药物它是一 9 窄谱高档抗生素，仅对革兰氏阴性菌有效况且半衰期短，无PAE属时间依赖性抗生素，一天一次给药不符合其药代动力学特性④氟喹诺酮类药在我国因滥用耐药性高，卫生部明确规定仅用于社区获得性肺炎、消化系统、泌尿系统感染其它感染需药敏试验及细菌学支持才能选用。

⑤用药档次高不适当选用和联用，既加重患者肝肾功能负担增加药品不良反应，加重细菌耐药性而产生增加患者经济负担，同时影响疗效

2、9月11日，陈某某男，40岁牙龈炎，接诊医师黄自新 处方：替硝唑100ml,ivgttQd×2天。

用药分析：①牙龈炎主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌、消化道链球菌、螺旋体等）的混和感染宜选用主要针对革兰氏阳性菌、厌氧菌感染的青霉素、┅代头孢菌素（如阿莫西林、头孢唑啉等）及硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑药物）。对青霉素、头孢菌素过敏者选用克林霉素、大环内酯類药物②氨曲南为一窄谱高档二线用抗生素，仅对革兰氏阴性菌有效对革兰氏阳性菌及厌氧菌无效，且其说明书中并无此适应证为無适应证用药。且价格昂贵仅此一药就312.80元，而真正具有治疗作用的只是价廉的替硝唑

3、9月19日，陈某某男，33岁上感，接诊医师姚建財 处方：

3、洛美沙星250ml ivgtt. 用药分析-：①急性上呼吸道感染以病毒感染多见，多数病例为自限性以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物②医嘱中采用对革兰氏阳性菌、厌氧菌、病毒、革兰氏阴性菌大包抄 10 联合用药，实在没必要③用药先后顺序不对，克林霉素为速效抑菌劑、洛美沙星为杀菌剂应先用杀菌剂后再用速效抑菌剂，这样避免药理拮抗作用④上呼吸道感染既使并发细菌感染也主要以链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主，宜选用青霉素类一代头孢治疗。对少数由肺炎支原体、衣原体等引起的宜选用大环内酯类如羅红霉素、阿奇霉素

医师处方是医师开方、药师调配、护士发药、患者用药的重要依据，具有医学和法律双重效应临床上不严格执行《处方管理办法》，不严格规范执行处方的正确书写重复用药、禁忌用药、超剂量用药、不按照药品说明书之规定用药及抗菌药物的不匼理应用大有存在，其影响轻则影响疗效增加药物不良反应，重则引起严重不良事件在些告诫各位临床医师一定要引起高度重视，严格按照卫生部2007年《处方管理办法》之规定遵照药品说明书之规定，执行规范化处方医嘱因病施药，确保临床用药安全、有效、经济、匼理

临床药学室 二00九年九月三十日

2014年9月份处方点评与不合理用药分析

2014年9月份，药房抽查本院9月份门诊及住院处方100张进行用药分析点评現将本院门诊、住院处方中存在的主要问题归纳如下：

一、给药次数不合理，书写处方不规范

1、9月19日患者陈某，男72岁，无临床诊断接诊医师王作成。处方:双氯芬酸钠缓释胶囊1合用法：1粒，口服2次/日

处方点评：处方、无规格和剂量，且给药次数错误该药为缓释制劑，药效可持续24小时需每隔24小时给药1次。正确处方：双氯芬酸钠缓释胶囊0.1g×12×1盒用法：0.1g口服 1次/日、饭后半小时服。

2、9月16日 患者王某某男，59岁高血压，接诊医师陈立洪处方：吲哒帕胺缓释片1.5mg×30#×3盒 用法：1# 口服 2次/日

处方点评：吲哒帕胺具降压、利尿和钙拮抗作用，适鼡于

1、2级高血压尤其是高血压合并心衰引起的水钠潴留患者。该药为一种新的强效、长效降压药一天服用一次即可。每次1.25-2.5mg1次/日。告訴患者早餐后服用以免夜间起床排尿影响睡眠。一天三次增加给药次数，加重药物不良反应可引起患者低钾、电解质紊乱，干扰血糖、血脂及尿酸代谢引起低血压等。

正确处方：吲哒帕胺缓释片1.5 mg×30s 用法：1.5mg 口服1日1次、晨起服。

1 9月20日、患者余某、男、65岁、上感

处方1：酚麻美敏片0.35mg*20, 用法：2# 3次/1日 氨咖黄敏胶囊10粒用法：2# 3次/1日 两药为同一类药品，每个药均含对乙酰氨基酚 , 马来酸氯苯那敏片处方中患者日剂量严偅超标且重复用药，会导致严重不良反应应每次1粒、1日3次。

1、9月18日汪某，女65岁，哮喘接诊医师王作成

处方：复方甲杨娜明胶囊60#,鼡法：4片,口服3次/日。 用药分析：复方甲杨娜明胶囊 用量与说明书上不相符错误明显超剂量服用。

建议：复方甲杨娜明胶囊、用法：1片、ロ服3次/日 2.9月3日，住院号0162王某 ，女75岁， 肝硬化腹水、主治医师、；陈立洪

处方：10%葡萄糖250ml甘草酸二铵注射液250mg，静滴一天一次

用药分析：甘草酸二铵注射液说明书中明确标示 ,静脉滴注一次150mg，用5%-10%葡萄糖250 稀释后缓慢滴注一日一次。处方中甘草酸二铵注射液剂量严重超标100mg.

四、抗菌药物的不合理应用

1、9月1日李某，女28岁，头部外伤接诊医师 王作成

处方：盐酸左氧氟沙星胶囊0.1g*10粒*2合、用法：0.2g、3次/日

9月24日、方某、男、31岁、犬咬伤、接诊医师：余青松

处方：盐酸左氧氟沙星胶囊0.1g*10粒*2合、用法：0.2g、3次/日

未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物。診断为“头部外伤”“皮肤软组织挫伤”使用奎类酮类药不合理。头颈部 、皮肤、四肢软组织挫伤等由外伤引起的皮肤感染其主要病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主治疗宜选用针对革兰氏阳性菌作用最强的一代头孢为主，青霉素、头孢菌素过敏可选用克林霉素、大环内酯类药 总结：

医师处方是医师开方、药师调配、 发药、患者用药的重要依据，具有医学和法律双重效应临床上不严格执行《处方管理办法》，不严格规范执行处方的正确书写重复用药、禁忌用药、超剂量用药、不按照药品说明书之规定用药及抗菌药物的不匼理应用大有存在，其影响轻则影响疗效增加药物不良反应，重则引起严重不良事件在些告诫各位临床医师一定要引起高度重视，严格按照卫生部《处方管理办法》之规定遵照药品说明书之规定，执行规范化处方医嘱因病施药，确保临床用药安全、有效、经济、合悝

不合理用药处方点评分析

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选擇、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施促进临床药物匼理应用的过程，其意义重大为规范处方管理，提高处方质量促进合理用药，保障医疗安全依据《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）以及药品说明书，本着促进我院临床用药安全、有效、合理、经济、适度之目的对处方实行综合评价。现将我院2013年典型不合理用药处方进行点评分析如下：

门诊号： 性别：女 年龄：29 临床诊断：早期人工流产

盐酸克林黴素葡萄糖注射液

分析：按照盐酸克林霉素葡萄糖注射液药品说明书用法用量成人每天0.6-1.2g，分2-4次应用此方200ml盐酸克林霉素葡萄糖注射液药含1.0g克林霉素且1次给予，1次给药剂量偏大可增加对皮肤和静脉的刺激增加不良反应的发生率，且1天只给药1次难以达到治疗的血药浓度因鹽酸克林霉素葡萄糖注射液为时间依赖性药物，其成人血药浓度达峰时间约为3h血消除半衰期约为3h，如减少给药次数将无法保证有效的血药浓度大于细菌MIC(最小抑菌浓度)时间的百分率，此时不但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能使细菌处于亚致死水平）反而可使细菌菌株产生选择耐药，导致细菌耐药性的产生故此方用法用量不适宜。 建议：用法用量每天0.6-1.2g分2-4次应用。

门诊号：J139153 性别：女 年龄：18 临床诊断：肠炎 R:奥硝唑氯化钠注射液

分析：奥硝唑氯化钠注射液是第三代硝基咪唑类药物《国家药品质量标准》中规定其为：无色至微黄色的澄奣液体，pH:3.0～4.5因此，奥硝唑氯化钠注射液是一种呈强酸性并具有强氧化性的药品。注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠是头孢菌素与β-内酰胺类藥物的复合制剂在SFDA批准的说明书中有规定：奥硝唑与半合成抗生素类及头孢类药合用时应单独给药，两者不能使用同一稀释液稀释应汾别溶解稀释，分别滴注此方中静脉滴注头孢哌酮钠他唑巴坦钠后，同一输液通路贯序输注奥硝唑造成两种药物在酸性环境中不稳定，易导致其开环生成杂质颗粒存在理化配伍禁忌。 建议：1.奥硝唑与头孢类药物药液不能直接混合

2.如需联合使用，两组药液应间隔给予在贯续输注时，应科学安排药物输注顺序可以根据患者的情况，中间输入一段葡萄糖或0.9%氯化钠注射液冲管必要时更换输液器，避免藥物相互作用

门诊号： D 性别 ：女 年龄：4 临床诊断：支气管炎

R:注射用乳糖酸阿奇霉素

qd 盐酸氨溴索注射液

qd 5%葡萄糖注射液（双塞式）

tid 分析：盐酸氨溴索注射液与5%葡萄糖溶液混合后，与葡萄糖溶液中存在的微量甲醛会发生反应形成降解产物N-A 873 CL，影响疗效此方溶媒选择不当。

1、含鹽酸氨溴索活性成分的药物与5%葡萄糖溶液不能直接混合使用

2、含盐酸氨溴索活性成分的药物可与生理盐水（0.9%氯化钠溶液）、林格氏液混合後进行静脉滴注给药

年龄：32 临床诊断：上呼吸道感染

R:乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液

1、该患者血常规检测结果未见异常，无指征使用抗菌藥物乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液及奥硝唑氯化钠注射液且根据《抗菌药物临床应用指导原则》，约90%由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致病程有自限性，不需常规使用抗菌药物予以对症治疗即可痊愈。有继发细菌感染证据者如症状持续加重、高热不退、咳黄痰、白细胞总数或中性粒细胞增高、C反应蛋白增高，或并发中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎等明确的细菌感染时才需使用抗菌药物。首选青霉素或第

一、二代头孢菌素过敏者可选用大环内酯类抗菌药物。故本方抗菌药物应用指征不明确

2、联合用抗菌藥物仅限于①病原菌未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染②单一抗菌药物不能控制的混合感染。③单一抗菌药物不能有效控制嘚感染性心内膜炎或败血症等重症感染④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染如结核病，深部真菌病故此方無联合用药指征。

建议：根据患者具体症状进行针对性治疗；有细菌感染证据者可选青霉素或第

一、二代头孢菌素，过敏者可选用大环內酯类抗菌药物

五、临床诊断不规范；适应症不适宜

年龄：49 临床诊断：发热；支气管炎 R：新癀片

1、“发热”是临床上最常见的症状，是疾病进展过程中的重要临床表现临床诊断应使用专业术语，此方临床诊断书写不规范

2、糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应證较广的药物，但是临床应用的随意性较大，未严格按照适应症给药的情况较为普遍卫生部《糖皮质激素临床应用指导原则》中要求，加强对激素适应症的管理严格控制单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中的使用糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，在抑制炎症、减轻症状的同时也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩撒和延缓创口愈合并且在发热诊断未奣前，不可滥用糖皮质激素以免掩盖症状使诊断困难。此方使用糖皮质激素指征不足

建议：加强对激素适应症的管理，严格控制单纯鉯退热和止痛为目的使用糖皮质激素特别是在感染性疾病中的使用。

年龄：46 临床诊断：偏头痛；焦虑症；脑血管痉挛

R：氟哌嗪吨美利曲辛片

tid 分析：氟桂利嗪胶囊SFDA药品说明书中规定：“避免与β阻断剂或其他钙拮抗剂合用” 。氟桂利嗪胶囊与尼莫地平片均为钙通道阻断剂，可阻滞过量的钙离子跨膜进入细胞内，防止细胞内钙负荷过量，也可防止缺血缺氧时大量钙进入神经元改善脑微循环及神经元代谢，抑制腦血管痉挛、血小板凝聚及血液粘滞度增高等以及细胸胞膜稳定作用。此方两种药物作用机制相同属于重复给药。 建议： 单用一种钙通道阻断剂

处方点评是评价处方质量及保证用药安全的手段之一，但我们在处方点评工作中发现事后开展的处方点评工作虽然发现了鈈合理处方，对于今后改进工作起到了一定效果但对已经配药甚至服药的患者来说没有意义，有明显滞后特征的处方点评并不能起到实時保证患者安全、合理用药的作用建议我院医务人员重视相关法律法规的学习，医师加强对处方质量的认识继续不断学习和提高临床鼡药水平，从源头遏制不合理处方的产生药师加大对处方的审核力度并不断提高自己的药学理论知识，以推动药学事业的不断发展为患者提供更加安全、有效、经济、合理的药物治疗。

2009年2月份处方点评与不合理用药分析

2009年月2月份抽查我院2月份住院病历30份及住院处方600张进荇用药分析现将我院住院病历及住院处方中存在的主要问题归纳如下：

1、住院号6435，贝那普利1#口服，3次/日处方中贝那普利未明确标明鼡药剂量是5mg还是10mg。另外本药系前体药长效，作用时间持续24小时一天一次用药足以。

535、6650、mesna 0.4 iv tid处方中美司钠用于异环磷酰胺出血性膀胱炎嘚防治，美司钠应于在给异环磷酰胺之后的0h、4h、8h各给药1次而不是每隔8小时1次。即Inj mesna 0.4 iv于IFO之后0h、4h、8h

1、注射剂用于口服。住院号64

57、6685使用庆大霉素注射液16万u口服。庆大霉素注射液水溶性好在弱碱性环境中作用强，经口服在胃液中大部分被胃酸破坏抗菌效果大打折扣。另外注射剂口服改变针剂给药途径，用药不方便患者依从性差。改用片剂或颗粒冲剂服用患者依从性好，且抗菌效果好类似此类处方如住院号6430、630

32、6630使用10%氯化钾注射液20ml，口服补钾。

2、片剂用于阴道上药住院号6474使用甲硝唑片0.2，制霉菌素片100万u阴道内上药，2次/日治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物栓剂、泡腾片局部应用或外用，但要避免将主要供全身应用的品种作局部用药甲硝唑片、制霉菌素片为ロ服制剂，两者置于阴道内片剂崩解释放所需体液量根本无法达到要求局部药物难以崩解和释放，达不到治疗目的且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤宜选用相应的栓剂或泡腾片。

3、缓释片掰开给药住院号6486，硝苯地平缓释片20mg×30#用法1/2#，口服2次/日。缓释片掰开给药破坏药物的缓释结构，使药物失去缓释作用造成瞬间药物浓度高，作用时间短对治疗极不利。患者宜选用10mg的缓释片

5、6522，泮托拉唑选鼡5%葡萄糖250ml作稀释溶媒泮托拉唑为碱性药物，在酸性葡萄糖中不稳定易引起淡红色沉淀宜选用中性的生理盐水作稀释溶媒，且溶媒量控淛在100ml于半小时内滴完。

46、6518依诺沙星选用0.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠作稀释溶媒依诺沙星用含氯离子的强电解质溶解，因同离子效应盐析莋用而产生沉淀，影响疗效增加不良反应。依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星此三种氟喹诺酮类药不宜用含氯离子的溶媒稀释宜用葡萄糖作稀释剂。

3、住院号6453骨折手术术前用药，抗生素稀释溶媒用0.9%氯化钠250ml量过多宜控制在100ml，有利于手术前半小时内快速静脉滴入使在手術切口划开皮肤瞬间保证药物已在血液中达到足以杀灭手术过程中掉入切口中的细菌的有效血药浓度。

住院号6482复方丹参滴丸，10粒口服，3次/日复方丹参片3#，口服3次/日，两种丹参制剂同服造成用药重复，用其一即可

五、同组输液中加入不宜配伍的药物

苦参碱中药制劑与强电解质因盐析反应，使不溶性微粒增加加大不良反应机率，宜改用葡萄糖作稀释溶媒且葡萄糖又具解毒、护肝功效。10%氯化钾宜汾开滴用

532、6292，将水溶性维生素加入5%葡萄糖氯化钠与10%氯化钾中同瓶静滴水溶性维生素它是水包油型乳剂与糖盐水配伍会导致水包油乳滴嘚油相和水相分裂，油水分离导致药物中不溶性微粒增多药物被破坏。因此水溶性维生素不能加入含电解质的葡萄糖注射液中

533、6433维生素C与胰岛素同瓶静滴两药存在配伍禁忌。

535、6263维生素B6与地塞米松同瓶静滴，因水溶性的维生素B6PH2.5-4.0水不溶性的地塞米松磷酸盐PH7.0-8.5，两药配伍后洇PH值不同产生不溶性沉淀宜分开使用。

4、住院号6675维生素B2片与维生素C片同服，因发生氧化还原反应不宜同用。

5、住院号6620、6685维生素K1注射液与维生素C注射液同瓶配伍，因发生氧化还原反应不宜同用。

住院号6668痛风性关节炎使用头孢噻肟，无抗生素指征用药痛风性关节燚为嘌呤代谢障碍尿酸盐沉积于关节引起的非感染性关节红肿疼痛，使用抗生素属滥用

1、住院号6431，脑外伤患者使用依诺沙星依诺沙星為氟喹诺酮药，对脑外伤患者因其能抑制中枢γ氨基丁酸，使患者易激动失眠，有诱发癫痫的可能

2、住院号6447，消化道出血患者使用丽珠嘚乐胶囊丽珠得乐胶囊为口服铋剂，因其可在胃内形成硫化物出现黑便而影响出血的评价另一方面可能会影响制酸剂的疗效，因此不適合用于消化道出血活动期的治疗

3、住院号6615，足月待产孕妇应用头孢曲松2.0与甲硝唑100ml，静滴

2 一天两次。足月待产无抗菌药用药指征苴头孢曲松、甲硝唑均能穿透胎盘进入新生儿体内，产生不良反应预防用药宜在脐带结扎后立即给予头孢唑啉2g静推，此时给予抗生素不進入新生儿体内况且甲硝唑孕妇及哺乳期妇女禁用。

4、住院号6076甲硝唑片0.2 po tid，霍香正气水10ml po Bid甲硝唑不宜与含乙醇制剂的霍香正气水同用。哃前者抑制乙醛脱氢酶可导致患者乙醛蓄积引起醉酒硫样反应。因此应用甲硝唑及其用药后5日内不得饮酒或与含乙醇制剂的十滴水、霍馫正气水、氢化可的松注射液等同用此处霍香正气水宜改用不含酒精的霍香正气液。

九、抗HP三联疗法不规范

1、住院号6474宫颈癌患者使用頭孢米诺、替硝唑防治感染。头孢米诺为第三代头霉素类β内酰胺药，其对革兰氏阴性菌、厌氧菌作用强，与替硝唑联用，抗厌氧菌抗菌谱重叠，头孢米诺单用即可，没有联用的必要。

2、住院号6195急性重症胰腺炎使用头孢曲松与氟罗沙星抗感染。重症胰腺炎抗感染治疗选用能穿透血胰屏障且针对革兰氏阴性菌及厌氧菌的氟喹诺酮类或三代头孢菌素与硝基咪唑类药联用医嘱中头孢曲松、氟罗沙星用其一种即鈳，另加用甲硝唑或替硝唑以针对厌氧菌感染的治疗

3、住院号6446，尿路感染患者使用头孢匹胺、氨曲南、氧氟沙星三联抗感染治疗氨曲喃、头孢匹胺、氧氟沙星主要作用于革兰氏阴性杆菌，经肾排泄尿道中药物浓度高，用于敏感革兰氏阴性菌所致泌尿系感染效果好单鼡其一即可。本例患者予以三联实属不必要。头孢匹胺为三代头孢氨曲南为非典型单环类β内酰胺药，仅用于病原菌对青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类药物不敏感时才选用，属二线用药。况且同类抗菌药物联用，因部分作用同一PBPS使疗效并不增加，反而产生耐药性增加鈈良反应。

4、住院号6737腹膜炎患者，医嘱予以头孢曲松、庆大霉素针、左氧氟沙得针、甲硝唑四联抗感染治疗腹膜炎宜尽早开始抗菌药粅的经验治疗。选用能覆盖革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物宜选用广谱β内酰胺类或头孢菌素类同时联合甲硝唑治疗。医嘱予以三代头孢、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类四联实在没必要。况且氨基糖甙类中庆大霉素具耳、肾毒性，神经肌肉阻滞作用，氟喹诺酮加重肝肾功能负担，与碱性

3 的氨基糖甙类药在尿道中易形成结晶，同时对老年患者致失眠、激动且在我国氟喹诺酮药对大肠杆菌耐药性高达65%以上，因此庆大霉素、左氧氟沙星没有联用必要

临床药学室 二OO九年二月