Q1. 您的职业（单选题）
Q2. 您的性别：（单选题）
Q3. 您所居住地点事？（单选题）
Q4. 所在單位名称：（单选题）
Q5. 您的姓名：（填空题）
Q6. 目前所在地：（填空题）
Q7. 本人目前身体状况：（单选题）
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身体不适（请详细描述并备注是否经医生确诊）
Q8. 身边同事亲友身体状况：（单选题）
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身体不适（请详细描述，并备注是否经医生确诊）
Q9. 14天内是否接触北京人员（单选题）
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是（例：7月1日接触北京来惠亲友，目前身体健康）
Q10. 2月1日以来本人是否出境（单选题）
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是（出境时间、入境时间、出境目的地、入境后居家隔离天数）
Q11. 2月1日以来家属是否出境？（单选题）
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是（与员工本人关系、出境时间、入境时间、出境目的地、入境后居家隔离天数）
Q12. 所居住小区内是否有确诊病例（单选题）
Q13. 员工亲属是否有从北京返程？（单选题）
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有（与本人关系返程时间，返程交通工具返程后是否与员工本人同住）
Q14. 员工亲属北京返程信息？（单选题）
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有（回程前核酸检测情况返程后是否在当地做核酸检测，回程后所在社区隔离偠求）
Q15. 有无其他特殊情况补充：（单选题）
