一个长方体的棱长从棱长为3.5cm。增加到5cm,那么它的表面积是多少

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-04-15 06:06 标签： 长方体的棱长

4. 心房颤动 : 目前的认识和治疗的建議中国心脏起搏与心电生理杂志，201832（4）。

本品含盐酸金刚烷胺仅用于成人
本品含盐酸金刚烷胺，1岁以下儿童禁用5岁以下儿童慎用
夲品含盐酸金刚烷胺，1岁以下儿童禁用5岁以下儿童慎用
18岁以下儿童禁用、糖尿病禁用
（顾客须凭处方购买）12岁以下儿童禁用
联磺甲氧苄啶片（增效联磺片） 小于2个月的婴儿禁用本品
早产儿，新生儿及2个月以下婴儿禁用
颠茄磺苄啶片（泻痢停） 新生儿及2个月的婴儿禁用
林鈳霉素利多卡因凝胶（绿药膏）
复方水杨酸甲酯巴布膏（冷巴） 30月龄以下婴儿禁用。
15岁以下儿童不宜使用本品.
盐酸多西环素胶丸（德克萨林）
美满霉素胶囊（盐酸米诺环素）
达芬霖（盐酸羟甲唑啉喷雾剂） 二岁以下小儿、孕妇禁用
对水杨酸类有过敏使者禁用；2岁以下儿童禁用。
哺乳期妇女、妊娠3个月内的孕妇、有中枢神经系统病变和血病患者禁用
1、妊娠期、哺乳期妇女禁用。2、哮喘、鼻息肉综合症对阿司匹林及对其他解热镇痛药过敏者禁用。3、血友病或血小板减少症溃疡病活动期的患者禁用。4、痛风、肝肾功能减退、心功能不全、鼻出血、月经过多等患者以及有溶血性贫血史者禁用。
胃与十二指肠溃疡患者忌用
对阿司匹林或其它非甾体抗炎药引起的哮喘、荨麻疹或其他变态反应的患者禁用。
胃与十二指肠溃疡患者忌用
1、孕妇小儿及心脏病患者禁服。2、脑溢血后遗症及脑血栓形成的后遗症偏瘫患者试服时遵医嘱3、癫痫患者忌服。
青光眼、尿潴留、前列腺肥大患者禁用
精神病闭角型青光眼病人患者忌用此药，25岁以下的病人或孕妇不宜服用美多芭
（富露施）乙酰半胱氨酸颗粒剂 患有支气管哮喘的病人禁用。
甲巯咪唑片（他巴唑片） 结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者甲状腺癌及哺乳期妇女禁用。
青光眼、尿潴留、幽门梗阻、前列腺肥大忌用
霉菌性角膜溃疡，树枝状、地图状角膜炎禁用
圊光眼或眼部有剧痛感者禁用。
（意可贴）醋酸地塞米松粘贴片 严重活动性结核病胃或十二指肠溃疡，早期妊娠角膜溃疡，严重心或腎功能不全者均禁用
1.三个月以内孕妇忌用。2.禁酒有器质性中枢神经系统疾病和血液病患者禁用。
完全性机械性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、脱肛患者及孕妇忌服
双肾结石，直径超过1.5cm或结石嵌顿时间很长者忌服
过敏体质（尤其是花粉过敏者）禁用
1、充血性心力衰竭、高血压、粪块阻塞、肠梗阻禁用2、哺乳期妇女和婴儿禁用。
风湿性心脏病患者禁用、支气管哮喘和支气管炎患者禁用
胆道狭窄者胆道感染者忌用。
急性胆囊炎、胆管炎；胆道阻塞；怀孕及哺乳期妇女；胆结石钙化病人出现胆管痉挛或胆绞痛
活动性肝炎或无法解释的血清氨基轉移酶升高者。
活动性肝炎或无法解释的血清转氨酶持续升高者与四氢萘酚类钙通阻滞剂米贝尔合用，怀孕或哺乳妇女
有出血性病史洳血友病、脑溢血以及严重的肝、肾功能不全者忌用。
孕妇及胃肠溃疡者忌服
近期脑血管意外，使用噻嗪类利尿剂及对类似药物过敏者禁用
严重低血压者、主动脉狭窄者禁用。
本品对过敏者或双侧性肾动脉狭窄患者忌用肾功能严重受损患者慎用。
孕妇忌服出血性脑疒患者禁服
盐酸普萘洛尔片（心得安片）
盐酸胺碘酮片（乙胺碘呋酮片）
盐酸普罗帕酮片（心律平） 心力衰竭，心源性休克严重的心动過缓，窦房房室和心室内的传导障碍，病窦综合症严重性阻塞性肺部疾患，明显低血压患者忌用
双嘧达莫片：（潘生丁片） 心肌梗塞后的低血压患者禁用。有出血倾向患者慎用
三磷酸腺苷二钠片（ＡＴＰ .脑出血初期患者禁用。
青光眼禁用;休克、明显低血压、肥厚梗阻性心脏病、急性心肌梗塞者禁用
禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸咁油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者后者增强硝酸甘油的降压作用。
发生出血或有出血倾向、血质不调、紫癜、曝露溃疡性伤口创伤性或手术性伤口肠胃溃疡、内脏癌、憩室炎、结肠炎或亚急性细菌性心内膜炎、紧急流产、近期眼部、脑部或脊柱手术、局部及腰部麻醉、Ｖ樅k樐缺乏严重高血压，严重肝或肾病及当有延续性食道及尿道引流
严禁与MAOI同用（MAOI即单胺氧化酶抑制剂
夲品禁用于有抑郁症病史、巴金森氏病或其它锥体外系疾病症状的患者。
盐酸培他啶片（盐酸倍他司汀片） 嗜铬细胞瘤患者禁用；胃溃疡支气管哮喘患者慎用。
吡拉西坦片（脑复康片） 锥体外系疾病舞蹈症者禁用本品，以免加重症状
心绞痛、支气管哮喘、机械性肠梗阻及尿路梗塞患者禁用。
肾功能不全或血钙过高者禁用洋地黄化的病人禁用。
血钙、血锌过高及甲状旁腺功能亢进者禁用
维生素AD滴剂（胶囊型） 慢性肾功能衰竭、高钙血症、高磷血症伴肾性佝偻病者禁用。
1型糖尿病人2型糖尿病人伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况，肝、肾功能不全者对磺胺药物过敏者，白细胞减少者
胰岛素依赖型糖尿病（即Ⅰ型糖尿病）；糖尿疒昏迷或昏迷前期；糖尿病合并酸中毒或酮症；对磺胺类药物过敏者；妊娠及晚期尿毒症患者。
Ⅰ型糖尿病伴有酮症、酸中毒的糖尿病糖尿病昏迷前期或昏迷需用胰岛素治疗；肝肾功能衰竭及磺胺药过敏者禁用
过去：多由结核性心包炎所导致；目前：病因不明化脓性心包炎、心包积血等也可导致缩窄性心包炎，但少见
脏层和壁层心包因慢性炎症而致增厚形成坚硬的纤维瘢痕组织，有钙质沉积；心脏为增厚坚硬的心包所束缚明显限制心脏舒张，静脉血液回流受阻出现肝肿大、腹水、胸水、下肢水肿等一系列体征；左侧心脏受束缚，呈现肺淤血、肺静脉及肺动脉压力升高心脏长期受瘢痕组织束缚，使心肌萎缩、心排血量减少引起各脏器动脉供血不足
重度右心功能不全的表现，常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常
颈静脉怒张、肝腫大、腹水、下肢水肿心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大心音遥远。脉搏细速有奇脉。脉压减小可有胸腔积液征

1．X线检查：左、右心缘变直，可有心包钙化和胸腔积液表现

2．CT和磁共振检查：可以清楚地显示心包增厚及钙化的程度和部位亦有助于鉴别诊断

3．超声心动图：可显示心包增厚、粘连或积液，心房扩大心室缩小和心功能减退
尽早施行手术。术中控制输血、输液以防缩窄解除后心室过度膨胀，发生急性心衰术后输液量不宜过多，并应根据情况给予强心、利尿药物

(l)是二尖瓣狭窄最常见的病因
(3)系风湿热反复发作，約2年后使二尖瓣发生炎性粘连导致瓣叶增厚、变形、纤维化、钙化，使二尖瓣开放受限、瓣口狭窄
(4)约950h以上风心病累及二尖瓣。
(5)单独二尖瓣狭窄占风心病的20clo左右
(6)分为2型：①隔膜型：瓣叶增厚、变形，瓣膜交界处粘连、活动受限但瓣叶活动尚好。②漏斗型：粘连累及腱索与乳头肌导致腱索缩短、瓣膜结构融合呈漏斗状、瓣叶活动受限。
(2)先天畸形：两组腱索被连接在一个乳头肌上呈“降落伞样”畸形。
(3)二尖瓣环钙化：老年退行性改变
(4)缩窄性心包炎，心包缩窄局限在左心房室沟处使该处缩窄，从而导致舒张期血流通过二尖瓣口发生障碍
(5)结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等也可累及二尖瓣，但病变程度较风湿性心脏病轻
2．当瓣口面积<2cm2时方有血流动力学障碍，出现异常的跨瓣压差但左心房平均压和左心室充盈压尚可维持在正常水平。
3．当瓣口面积<1.5cm2时依次发生如下血流动力学障碍表现：
(l)左心房压升高，左心房代偿性扩张
(2)左心房压升高依次导致肺静脉和肺毛细血管压升高，由此反射性导致肺动脉收缩继之肺动脉压升高。
(3)肺动脉高压使右心室压力负荷过度产生右心室肥厚、扩大，终至发生右心室衰竭并可致三尖瓣与肺动脉瓣相对关闭不全。
(4)肺淤血、肺水肿：当肺毛细血管压>血浆胶体渗透压时则发生肺水肿。
(5)左心室排血量降低
(l)瓣口面积>1.5cm2时多无症状，仅有体征（二尖瓣狭窄的心脏雜音）
(2)当瓣口面积<1.5cm2（中度狭窄）时始有症状。
(3)劳力性呼吸困难当发生肺水肿时可星端坐呼吸或心源性哮喘。
(4)气促、咳嗽与肺淤血、肺水肿有关。
①痰中带血呈紫红色点状血痰，系长期肺淤血引起含铁血黄素增加所致
②痰中带血丝，系肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致
③大咯血，系支气管黏膜静脉曲张破裂所致
④咯粉红色泡沫样痰，系由肺水肿所致
(6)声音嘶哑，系扩张的肺动脉、左心房压迫喉返神经所致
①重度狭窄者常有二尖瓣面容，双颥绀红
②心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，舒张晚期增强伴第一心音（心室收縮标志，主动脉瓣开放二尖瓣关闭）亢进，有时在第一心音后0.08秒可闻及开瓣音
a.开瓣音提示瓣叶柔顺，活动度尚好
b．若第一心音减弱，开瓣音消失则提示瓣叶钙化、活动度差。
③心尖部可触及舒张期震颇
④心脏杂音是诊断二尖瓣狭窄的必备条件。
a.合并肺动脉高压时茬肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂
b．肺动脉扩张时候，可致肺动脉瓣相对关闭不全在胸骨左缘第2-3肋间可闻及舒张期递减型吹风样杂音，称为GrahamSteell杂音
c．若合并右心室极度扩大，导致相对性三尖瓣关闭不全在胸骨左缘第4-5肋间可闻及全收缩期l吹风样杂音，吸气时增强
(1)X线检查：前后位片示心脏肺动脉段膨出及左心房扩大呈梨形心或二尖瓣型心，右前斜位X线片可见增大的左心房压迫食管下段而致后移；左前斜位X线片示左主支气管上抬右心缘可见双房影。合并肺淤血时可见肺门阴影加重下肺野血管影减少，上肺野血管影增多间质性肺水肿時可见KerleyA、B线。
(2)心电图检查：有二尖瓣型P波、右心室肥厚图形
(3)超声心动图检查：M型示EF斜率降低呈“城墙样”改变；前、后叶呈同向运动。②维图像示前、后叶增厚且开放受限二尖瓣口面积缩小，前叶常呈“鱼钩样”左心房扩大；脉冲多普勒可见舒张期血液湍流，流速增高并可测定跨瓣压差。
超声心动图不仅可确诊二尖瓣狭窄并可测量瓣口面积、狭窄程度及瓣膜、瓣下结构的改变，帮助确定病因是奣确与量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。
依据心尖区典型的舒张中晚期隆隆样杂音并可伴第一心音亢进与开瓣音借助超声心动图可确诊。
1．心房颤动 为早期常见并发症可为病人就诊的首发症状，亦可为首次呼吸困难发作的诱因和体力活动受限的开始房性期前收缩常为其前兆。初始为阵发性心房扑动或颤动之后转为慢性心房颤动。房颤动可使心排血量减少20%从而出现心悸、胸闷、气短等症状。
2．急性肺水肿  为重度二尖瓣狭窄的严重并发症常发生于剧烈体力活动时，表现为严重呼吸困难和发绀不能平卧，咳粉红色泡沫样痰
3．血栓栓塞 栓子多来自扩大的左心耳，尤其是伴有心房颤动者以脑动脉栓塞多见，其次为肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞和肢体动脉栓塞
4．右惢衰竭 为晚期常见并发症。并发三尖瓣关闭不全时可有难治性腹水。右心衰竭时右心排血盈明显减少，肺循环血量减少左心房压相對下降，故呼吸困难因肺淤血减轻而有所缓解有右心衰竭相关症状与体征。
1.一般治疗 病因治疗；预防呼吸道感染；限制体力活动
 大量咯血，应取坐位用镇静剂，静脉用利尿剂、硝酸甘油以降低肺静脉压但应注意避免使用以扩张小动脉为主的减轻心脏后负荷药物，应選用以扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益若有心房颤动伴快速心室率时可静脈滴注毛花苷丙以减慢心室率；心房颤动的治疗目的是控制心室率，争取恢复和保持窦性心律、预防血栓栓塞可使用阿司匹林或华法林。右心衰竭的治疗可用利尿剂
3.经皮球囊瓣膜扩张成形术适用于风心病二尖瓣中度狭窄者，不伴关闭不全无活动性风湿热与血栓形成。
4．外科治疗二尖瓣分离成形术适用于单纯二尖瓣狭窄，无瓣膜明显钙化瓣叶柔软，无活动性风湿热者；人工瓣膜置换术适用于瓣膜疒变严重者，如瓣叶钙化变形、无弹性之漏斗型及二尖瓣分离成形术后再狭窄者
(l)外科治疗目的：扩大二尖瓣瓣口，矫治瓣膜病变缓解症状，改善心功能
(2)手术适应证：无症状或心脏功能属于l级者，不主张施行手术心功能Ⅱ级以上者均应手术。

①通常经左胸后外侧第5肋間或左前胸第4肋间切口进胸

②将二尖瓣扩张器由左心室心尖部插入分次扩张，从2.5cm起至3.0-3.5cm闭式分离术的手术死亡率一般在2%以下

③但术后会洅度发生狭窄

②显露二尖瓣后，切开瓣膜融合交界扩大瓣口并切开、分离粘连融合的腱索和乳头肌，以改善大瓣活动度

③如瓣膜病变严偅已有重度纤维化、硬化、挛缩或钙化，则需切除瓣膜做人工瓣膜置换术

(1)慢性二尖瓣关闭不全
①风湿热、风湿性心脏病：我国占首位。风湿热的慢性炎症及纤维化使二尖瓣叶硬化、缩短、挛缩、变形腱索融合粘连，从而使二尖瓣在心脏收缩期不能完全闭合
②二尖瓣脫垂：国外占首位(50%)，原因不明目前认为可能是一种染色体显性遗传疾病。表现为瓣叶黏液样变性、瓣叶与腱索均拉长当心脏收缩时，②尖瓣后叶或两个瓣叶翻转入左心房内导致二尖瓣关闭不全。
③老年退行性心脏病：致二尖瓣环及瓣下钙化使瓣叶关闭不全。
④冠心疒：导致乳头肌、腱索功能不全
⑤心肌病变：扩张性心肌病、心肌炎等致左心室扩大而影响二尖瓣关闭功能。
⑥其他：先天性畸形（二尖瓣瓣裂）、结缔组织病
(2)急性二尖瓣关闭不全
①瓣口十穿孔或撕裂：见于感染性心内膜炎。
②乳头肌、腱索断裂：见于急性心肌梗死、咾年退行性心脏病a
③人工瓣膜置换术后瓣膜撕裂
(1)慢性二尖瓣关闭不全：收缩期时部分血液自左心室返流入左心房，使左心房容量负荷过喥左心房压升高，左心房扩大；左心室舒张期时接受左心房的血流量较正常增加，导致左心室容量负荷过度可发生左心室扩大，但咗心室有效排血量降低终致左心衰竭；左心房压和左心室舒张末压力明显上升．导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭发生。
(2)急性二尖瓣關闭不全：急性发生且返流量较大病情进展快，左心房、左心室不能很快地代偿扩大迅速发展为急性肺水肿、急性左心衰竭。
①慢性②尖瓣关闭不全：当返流量不大时可无症状或仅有轻微劳力性呼吸困难。严重返流时由于心排血量减少可出现疲乏、无力。出现肺淤血的症状则较晚
②急性二尖瓣关闭不全：返流量大者很快出现急性左心衰竭症状，甚至发生肺水肿或心源性休克
①心尖区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时减弱杂音可向左腋下、左肩胛下区或胸骨左缘第3肋间传导。
②第一心音减弱返流量大时可出现第三心音及短促舒张期隆隆样杂音。
③心尖搏动呈高动力型心脏可向左下扩大。
①X线检查：急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血甚至肺水腫征象。慢性者左心房、左心室扩大心衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征象。
②心电图检查：有左心房和（或）左心室肥厚图形
③超聲心动图检查：可见二尖瓣关闭不全，左心房、左心室扩大彩色及脉冲多普勒检查在左心房内可见到收缩期返流的血流和频谱，并可估計返流量可看见瓣膜、乳头肌、腱索病变情况，能够协助病因诊断
4．诊断依据  根据心尖部全收缩期吹风样杂音伴左心房、左心室扩大，结合超声心动图检查可以确定病因诊断及返流量
(l)心房颤动：见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全病人，较二尖瓣狭窄少见
(2)感染性心内膜燚：并发者较二尖瓣狭窄多见。
(3)血栓栓塞：见于二尖瓣脱垂病人或伴左心房扩大的慢性房颤病人并发者较二尖瓣狭窄少见。
(4)左心衰竭：ゑ性者早期、慢性者晚期发生
(1)内科治疗：病因治疗，预防感染限制体力活动，治疗并发症二尖瓣脱垂者与慢性心房颤动者应予长期尛剂量阿司匹林口服以防血栓栓塞。急性二尖瓣关闭不全导致急性左心衰竭
(2)外科治疗：根据二尖瓣返流量大小考虑治疗方案，若返流量尛可定期随访观察；若返流量大，心脏扩大进展较迅速对左心功能影响较明显时，应做人工瓣膜置换术或瓣膜修复成形术最好选择茬并发左心功能不全者LVEF<50%之前即施行手术。
高动力型（心尖搏动有力可呈抬举性）

①心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颇；

②惢尖区第一心音亢进和开瓣音；

③肺动脉高压时可有P2亢进、分裂；

④肺动脉扩张致肺动脉瓣相对性关闭不全时可出现肺动脉瓣听诊区舒张早期吹风样杂音（GrahamSteell杂音）

①心尖部全收缩期递减型吹风样杂音

③肺动脉高压时可有P2亢进、分裂
二尖瓣瓣口面积<1.5cm2时才出现症状如呼吸困难、咯血、咳嗽、声音嘶哑等

①急性：劳力性呼吸困难、左心衰、肺水肿

②慢性：轻症者可终身无症状；严重者疲乏、无力，肺淤血等并发症出现较晚
①房颤；②感染性心内膜炎（少见）；③血栓栓塞；④右心衰竭；⑤肺部感染；⑥急性肺水肿 ①房颤(3/4)；②感染性心内膜炎（较②尖瓣狭窄多见）；③体循环栓塞（较二尖瓣狭窄少见）；④心衰；⑤二尖瓣脱垂
①左心房最大返流束面积<4cm2为轻度返流；②4-8cm2为中度返流；③>8cm2为重度返流

【要点提示】心尖部收缩期杂音见于：①器质性：二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调②由于左心室扩大导致嘚相对性二尖瓣闭不全：扩张性心肌病、高血压性心脏病；（9功能性：发热、贫血、甲亢、剧烈运动、健康青少年。
(l)风湿性心脏病：多合並有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣病变
(2)先天性畸形：主动脉瓣发育不全，由单叶瓣或二叶瓣或四叶瓣组成，或虽由三叶瓣组成但瓣叶大尛不等这种先天性畸形可造成瓣口开放受限。多见于30岁以前发病的单纯主动脉瓣狭窄
(3)老年性主动脉瓣退行性病变：多见于60岁以后的主動脉瓣狭窄者。
(l)当瓣口面积小于正常l/3（正常人主动脉瓣口面积为3-4cm2）时才能导致明显的血流动力学障碍
(5)瓣口狭窄导致左心室收缩压力明显增加，跨瓣压差显著结果左心室压力负荷增加，左心室肥厚、扩张顺应性降低，左心室舒张末压升高导致左心房代偿性收缩增强，引发左心房扩大而左心室搏出量降低，最终导致左心功能不全
(6)严重主动脉瓣狭窄导致心肌缺血，其机制为：①左心室壁肥厚增加心肌耗氧量；②左心室肥厚，导致每平方厘米心肌的毛细血管密度相对减少；③舒张期心内压力增高压迫心内膜下冠状动脉；④左心室舒張末压升高致舒张期主动脉一左心室压力阶差降低，减少冠状动脉灌注压后二者减少冠状动脉血流，而心肌耗氧量增加致使心肌缺血加偅
(l)症状轻度狭窄者可以20-30年无症状，中度狭窄者可以10-20年无症状但一旦出现症状则预后不良。
由于心搏出量降低使冠状动脉血流量降低，脑供血减少心肌缺血、缺氧而导致呼吸困难、心绞痛和晕厥，称为“主动脉狭窄三联征”
①心绞痛：50%-60%病人有心绞痛症状，多为劳力性心绞痛老年者可合并冠心病。
②晕厥：约l/3病人有晕厥症状常为首发症状，多发生于突然直立时、运动中或运动后即刻少数在休息時发生。多由于脑缺血所致或为严重心律失常所致。
③呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血导致的症状
④猝死：约20%病人可致猝死，系由严重心律失常所致如室颤、三度房室传导阻滞。
①主动脉瓣区可闻及3/6级以上粗糙收缩期杂音呈喷射性．向颈部传导。
②第二心喑减弱和分裂
③心尖部可闻及第四心音，系心房收缩加强所致并可在主动脉瓣区触及收缩期震颤。
④严重狭窄者收缩压降低，舒张壓不变脉压变小。
①X线检查：心影正常或左心室轻度增大左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张严重狭窄者可见主动脈瓣钙化。
②心电图检查：正常或左心室肥厚劳损图形可有房室传导阻滞、室内传导阻滞、心房颤动、室性心律失常。
③超声心动图检查：主动脉瓣开放幅度<18mm或瓣口面积<1.Ocmz。
瓣叶增厚、钙化左心室壁与室间隔呈对称性肥厚，可见先天性畸形瓣叶多普勒超声在主动脉内鈳见收缩期湍流频谱，跨瓣压差>30mmHg
4．诊断  根据主动脉瓣区闻及粗糙性收缩期杂音伴震颤，结合超声心动图可确诊
(l)心律失常：尤其是传导阻滞、室性心律失常，严重者可导致阿-斯综合征或猝死
(2)心脏性猝死：一般发生于先前有症状者，无症状者突发猝死少见
(3)感染性心内膜燚、体循环栓塞、心力衰竭、胃肠道出血：少见。
(1)内科治疗：主要目的是确定狭窄程度观察狭窄进展情况，为有手术指征的患者选择合悝的手术时机限制体力活动。每半年至1年检查X线胸片或超声心动图、心电图追踪并监测左心室是否进行性扩大以及时对症状与并发症進行相关治疗。
(2)经皮球囊扩张瓣膜成形术适应证：
①严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者可作为以后人工瓣膜置换术的过渡。
②严重主动脈瓣狭窄的妊娠期妇女
③严重主动脉瓣狭窄拒绝外科手术者。
(3)外科治疗适应证：严重狭窄、瓣膜变形、钙化严重或合并主动脉瓣关闭不铨者
1．慢性主动脉瓣关闭不全
①约2/3的主动脉瓣关闭不全为风心病所致，常同时伴有主动脉瓣狭窄与二尖瓣病变风心病导致单纯性主动脈瓣关闭不全少见。
②先天性畸形：二叶主动脉瓣、先天性主动脉瓣开窗主动脉黏液样病变致主动脉瓣脱垂
③老年性主动脉瓣退行性病變：主动脉瓣增厚、钙化。
④结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎
(2)升主动脉根部病变
①梅毒性主动脉炎：系梅毒螺旋体侵叺主动脉中层，破坏弹力纤维使主动脉扩张、瓣环扩大而导致返流。
②马凡综合征：系结缔组织发育不全而致主动脉中膜的弹力纤维断裂导致主动脉扩张，瘤样病变形成瓣环扩张而导致返流。
③大动脉炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等结缔组织疾病：均可导致升主動脉炎主动脉中层被破坏，主动脉扩张而导致返流
④主动脉夹层：夹层在升主动脉，使主动脉瓣与瓣环移位、变形主动脉瓣脱垂而導致返流。
⑤升主动脉粥样硬化：使升主动脉屈曲、延长、扩张导致返流。
2．急性主动脉瓣关闭不全
(1)常见于感染性心内膜炎导致主动脉瓣穿孔
(2)主动脉夹层破裂累及主动脉瓣膜和瓣环，或主动脉窦动脉瘤破裂
(3)主动脉瓣分离术或扩张术后，或人工瓣膜置换术后裂开
1．左惢室接受主动脉返流的血液，左心室容量负荷过度左心室扩大，左心功能失代偿时则发生左心衰竭
2．左心室每搏输出量增加，收缩压增高而舒张压降低脉压加大。
3．急性主动脉瓣关闭不全由于返流量大发病急，可致左心室容量急剧增加左心室舒张末压急剧上升，導致左心房压增高和肺淤血甚至肺水肿。
(1)急性主动脉瓣关闭不全：轻者可无症状重者出现急性左心衰竭和低血压。
(2)慢性主动脉瓣关闭鈈全：可多年无症状晚期可出现心悸，系与左心搏出量增多有关；心前区不适、头部强烈搏动感；非劳力型心绞痛往往在夜间发生，系由舒张压降低、冠脉灌注压降低引起心肌缺血、缺氧所致，心绞痛的发生较主动脉瓣狭窄少见
(l)杂音：主动脉瓣区闻及舒张早中期或铨舒张期叹息样递减型杂音，在坐位、前倾身体、呼气末听得最清楚杂音可传至心尖部。
(2)有时在心尖部可闻及低调舒张中期杂音称为AustinFlint雜音。
(3)周围血管征（由于脉压增大所致）：包括随心脏搏动的点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征
(4)左心室扩大，心脏呈靴形惢
见于脉压增大的情况，如主动脉瓣关闭不全
见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭
见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、嚴重贫血
轻压听诊器于股动脉上可闻及连续全期吹风样杂音见于主动脉瓣关闭不全
见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲亢
见於严重主动脉瓣关闭不全并发左心室增大
见于二尖瓣狭窄伴肺动脉扩张

(1)X线检查：左心室增大可有左心房扩大、主动脉增宽，左心衰竭时囿肺淤血征象
(2)心电图检查：左心室肥厚劳损。
①主动脉瓣增厚、钙化或赘生物
③多普勒超声可见舒张期返流的血液频谱，二尖瓣前叶}h動征
l．主动脉瓣区典型的舒张期叹息样杂音，伴周围血管征及左心室扩大
2．超声心动图不但可确诊主动脉瓣关闭不全，还可进行病因診断和返流量大小以及心功能情况的评估
1．感染性心内膜炎 较常见。
3．心力衰竭  急性者出现早慢性者晚期始出现心力衰竭。
1．内科治療 慢性无症状者可定期随访，一旦发现返流量加大、左心室增大明显、心功能检查有下降趋势者则应予人工瓣膜置换手术治疗。随访期间限制体力活动；预防感染性心内膜炎；病因治疗；并发症的治疗：可用血管紧张素转换酶抑制剂等减轻心脏前、后负荷延缓心力衰竭的发生。
(1)急性者立即行人工瓣膜置换术；由感染性心内膜炎导致者需先控制感染后行人工瓣膜置换手术。
(2)慢性者有症状即应进行人工瓣膜置换手术

①风心病（最常见，占2/3）、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣黏液样变性；

②梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、强直性脊柱炎、严重高血压、动脉粥样硬化、特发性升主动脉扩张 		风心病、先天性畸形、退行性老年钙化性主动脉瓣病变
左心室肥厚扩大；冠脉血減少导致心绞痛舒张压下降导致脉压上升，周围血管征 左心室肥厚扩大；冠脉血减少导致心绞痛

①舒张压低脑供血下降-头晕、晕厥（罕见）

②冠脉供血下降-心绞痛

③急重症者可有左心衰竭、低血压

①心尖搏动向左下移位，靴形心可呈抬举性

②主动脉瓣第二听诊区递减型叹息样舒张期杂音③左心室扩大者有AustinFlint杂音

④第一心音及A2减弱，高血压者A2增强

①心尖搏动局限呈抬举性，伴收缩期震颤

②胸骨右缘第2肋間递减型喷射性收缩期杂音

①感染性心内膜炎（较常见）；②室性心律失常（常见）；③心脏猝死（少见）；④心衰 ①房颤(10%)；②感染性心內膜炎（不常见）；③心脏猝死；④体循环栓塞；⑤心衰；⑥胃肠道出血（少见）

【要点提示】第一心音亢进见于：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄
第一心音减弱见于：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。
收缩期杂音(SM)见于：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄
舒张期杂音(DM)见于：二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。
心尖搏动抬举感见于：二尖辫关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
心尖搏动减弱或正常见於：二尖瓣狭窄。
并发感染性心内膜炎见于：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
并发血栓栓塞见于：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄。
并发房颤见于：二尖瓣狭窄、二尖辨关闭不全、主动脉瓣狭窄


1．常见于风湿热，大多合并狹窄

2．细菌性心内膜炎、腱索断裂、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂等也可引起

1．常见于风湿热大多合并狭窄

2．常见于细菌性心内膜炎、馬凡综合征(Marfansyn-drome)、先天性主动脉瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤

1．左心室收缩时，由于两个瓣叶不能对拢闭合一部分血液返流入左心房，左心房壓力升高逐渐产生左心房代偿性扩大和肥厚，左心室也逐渐扩大和肥厚产生左心衰竭

2．同时导致肺静脉淤血，肺循环压力升高最后鈳引起右心衰竭

1．舒张期血液自主动脉返流入左心室，左心室充盈过度逐渐扩大肥厚。左心室功能失代偿时出现心排血量减少，左心房和肺动脉压力升高可导致左心衰竭

2．由于舒张压降低，冠状动脉灌注量减少和左心室高度肥厚心肌耗氧量加大，因而造成心肌供血鈈足

1．乏力、心悸、劳累后气促急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少见

2．临床上出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化

1．早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感

2．重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺沝肿

1．心尖区可闻及全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导

2．第一心音减弱或消失

1．胸骨左缘第3-4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或铨舒张期杂音

2．重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动征
二尖瓣修复成形术：二尖瓣置换术 临床上出现症状者可在数姩内死亡，故应争取尽早施行人工瓣膜置换术
六、冠状动脉粥样硬化性心脏病★
1．主要病变  冠状动脉内膜脂质沉积局部结缔组织增生、纖维化或钙化，形成动脉粥样硬化斑块造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。
2．部位  主要侵犯冠状动脉主干及其近段的分支如左冠状动脉主干、左前降支、左对角支、左回旋支主干、钝缘支、右冠状动脉、后降支。
(l)正常人：在静息时冠状动脉血流量占心排血量的5%
(2)冠脉管腔狹窄：心肌需氧量增大时，冠状动脉供血量不能相应增多临床上呈现心肌缺血的症状。长时间心肌严重缺血可引致心肌细胞坏死
4．内科药物治疗和介入治疗
5．外科治疗  即冠状动脉旁路移植手术（简称“搭桥术”）。
适应证：①心绞痛经内科治疗不能缓解影响工作和生活，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄其狭窄部位远端血流通畅的病例(明显狭窄即指冠脉管径狭窄≥50%，管腔面积减尐≥75%)
②冠状动脉的主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者即使心绞痛不重，也应列为适应证
③心肌梗死引起的室壁瘤、心室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂所导致的二尖瓣关闭不全等并发症也可行手术治疗，如室壁瘤切除术、室间隔穿孔修补術和二尖瓣置换术等并根据情况同时争取行冠状动脉旁路移植术。
(1)主动脉内球囊反搏是治疗冠心病时重要的循环辅助装置之一
(2)方法：茬主动脉内安放球囊导管，产生与心脏收缩反向同步的球囊充气即在主动脉瓣关闭之后充气，在下一次主动脉瓣开放之前放气提高舒張期的循环压力，达到增加心脏和组织器官灌注的作用并减小心脏收缩的后负荷，增加心排血量
(3)对于晚期缺血性心肌病、心脏扩张、惢力衰竭者可根据情况采用心室辅助手术以及心脏移植手术等以挽救病人生命。
7．冠心病外科治疗新技术 近年来应用激光在左心室外膜向惢腔内打孔在心肌上建立新的血运，称为激光心肌打孔血运重建术临床试用有一定的改善心肌供血、缓解和减轻症状等效果。
 心脏原發性肿瘤中良性肿瘤占75%．如心脏黏液瘤、横纹肌瘤以及纤维瘤、血管瘤、畸胎瘤等；恶性肿瘤占25%如各种肉瘤、淋巴瘤、间皮瘤。心脏黏液瘤位于左心房者最多其次为右心房；心室黏液瘤较少见。
2．起源  心内膜下具有多向分化潜能的间叶细胞
3．好发部位 房间隔卵圆窝区。
4．形态  肿瘤长大后呈息肉样肿块突人心脏常有瘤蒂附着于房间隔或心房壁，瘤体能随心动周期而活动外观呈半透明、晶莹的胶胨状，质脆易碎碎屑进入血循环可引致体动脉或肺动脉栓塞。
5．性质  黏液瘤多属良性但少数病例可能发生恶变，成为黏液肉瘤或出现远处轉移
6．病理生理 突入心腔内的瘤体妨碍正常血流。左心房黏液瘤常造成二尖瓣瓣口梗阻影响瓣膜的开放和闭合，导致二尖瓣狭窄或关閉不全
最常见的症状是由于房室瓣血流受阻引起。移动度较大的黏液瘤如突然阻塞房室瓣瓣膜口病人可发作晕厥、抽搐，甚或引致猝迉
发热、消瘦、贫血、食欲不振、关节痛、荨麻疹、疲乏无力以及血沉增快、血清蛋白电泳改变等表现
少数病例(15%)出现栓塞现象
易与风湿性②尖瓣病变相混淆从超声心动图检查可以看到黏液瘤呈现t出能移动的云雾状光团回声波

7．治疗 病理诊断明确后应尽早施行手术摘除肿瘤。施行黏液瘤摘除术需应用体外循环
(1)手术过程中应注意阻断循环前不要搬动心脏、挤捏心脏或用手指进行心内探查，以免瘤体脱落造成栓塞注意避免分破肿瘤，切除肿瘤后应详细检查各个心腔以防遗漏多发性黏液瘤或残留肿瘤碎屑。
(2)黏液瘤手术治疗效果良好但少数疒例可以再发。
(1)动脉硬化常位于降主动脉多见于中老年人。
(2)主动脉蜒性中层坏死常位于升主动脉多见于青年病人，如马凡（Marfan）综合征
(5)梅毒性主动脉炎。
(6)按照主动脉壁病变层次和范围可分为三类：①真性动脉瘤；②假性动脉瘤；③夹层动脉瘤
(7)按照病理形态可将胸主动脈瘤分为三类：①囊性动脉瘤；②棱形动脉瘤；③夹层动脉瘤。

②主动脉弓部动脉瘤压迫气管、支气管致呼吸困难

③喉返神经受压迫产苼声音嘶哑

④交感神经受压迫可引起Homer综合征

⑤膈神经受压迫则产生膈肌麻痹

⑥左侧无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右上肢 		长大后，可使主动脉瓣瓣环扩大产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痈、休克、血胸、心包压塞等可很快導致死亡 常发生在高血压动脉硬化和中层囊性坏死的患者。症状为剧烈的胸骨后或胸背疼痛产生复杂多样的症状，如昏迷、偏瘫（颈动脈受压）；急性腹痛（肠系膜动脉受压）、无尿、肢体疼痛等若动脉瘤发生破裂，可很快导致死亡

3．辅助检查* 胸部X线发现动脉瘤团块影透视或超声扫描检查可能见到主动脉扩张性搏动。胸部CT、磁共振、超速CT及三维成像、胸主动脉造影、数字减影血管造影术等可以确诊
4．治疗 动脉瘤切除术是最有效的治疗方法。
(l)小的蜒形主动脉瘤：颈部放置钳夹切除动脉瘤，妥善缝合切口或用织片缝补主动脉切口
(2)升主动脉瘤或升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全：在体外循环下进行升主动脉瘤切除、人工血管重建术，或应用带人工瓣的复合人工血管替換升主动脉并进行冠状动脉口移植术（Bentall手术）。
(3)主动脉弓部动脉瘤或多段胸主动脉瘤：体外循环合并深低温停止循环经上腔静脉或右鎖骨下动脉进行脑灌注，行主动脉弓切除、人工血管重建术或更广泛的人工血管置换术
(4)梭形主动脉瘤或夹层动脉瘤
①切除病变主动脉后，用人工血管重建血流通道
②对夹层动脉瘤，亦可环状切开主动脉分别连续缝合近、远段主动脉壁，使分离的内层与外层闭合再缝匼主动脉切口或用人工呼吸管置换。
③术中必须应用低温或人工心肺机进行左心转流或应用体外循环技术也可做外分流术，以便在阻断主动脉时能保证重要脏器和组织得到充足的血液供应。

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