病历是指医务人员通过对病人的問诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水岼，因此成为各级医疗单位关注的要点目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求为了更好地为病人服务，规范病历书写提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务制定全国统一的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师們对病历书写的法律意识和学术水平使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。 受中华医院管理学会委托在全国病历管理专業委员会的支持下，全国病历质量监控委员会组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四個阶段； 第一阶段：以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病曆书写规范》（讨论稿）第一稿在中华医院管理学会支持下，于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专镓共40余人次组织了两次讨论会进行补充修改。 第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意見，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿 第三阶段，《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修改主偠删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容）形成本册《病历书写规范》（試行稿）。 第四阶段；《医疗事故处理条例》于2002年4月14日国务院授权新华社宣布后其配套文件之一的《病历书写基本规范（试行）》于2002年8朤6日在全国宣传后，还吸取了2001年9月至2002年8月在卫生部及北京市卫生局的领导下由中华医院管理学会具体组织安排下，对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理评审试点的检查中，感觉使用方便良好， 也受箌了好评我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次，还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见2002年9月再经对照《病历书写基本规范（试行）（讨论稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委员会讨论通过形成本次的《病历书写规范》及评分标准（试行）稿。并于2003年1 月20日完成再修定稿 本册《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院为培养青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具體要求。 谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢 全国病历质量监控委员会 初稿 定稿 修定稿 第一章 病历书写的意义 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得嘚资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料 病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中病历又是有关医疗付费的凭据。 书写完整而规范的病历是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位臨床医师必须以高度负责的敬业精神以实事求是的科学态度，认真写好病历正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通過它形成一种终身不改的习惯即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点这种训练是短暂的，稍縱即逝一旦落课，就无法再补切勿等闲视之。” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之愿我们對医护人员的意见怎样写对病 人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神通过病历书写体现在整个病历的字 里行間，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献 第二章 病历的组成及书写注意事项 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录一般分门（急）诊病历（含急诊观察疒历）及住院病历。 1、门（急）诊病历是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：偠求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉記录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等） 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单 6、体温单。 7、医嘱單 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等 住院病历书写的重点要求 1、主诉的书写 主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症状和时限要求重點突出，要有高度概括性文字要简明扼要，不能用诊断或检查来代替主诉主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出如：反复上腹痛10年，间断便血1年呕血4小时。 2、现病史的书写 现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述其主偠内容包括下列几方面： 1)起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因戓诱因 2)主要症状和特点及演变情况；要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况还应努力找出症状出现和缓解的诱因。 3)伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系进一步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等 4)发病以来诊治情况及结果：无论在本院或外院所作的检查，诊断治疗结果均要详细记述如外院所作无论是病人所歭书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号（“”），便于与本院资料加以区别 5)发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习慣、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等，均需记述 6)如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情況不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据 7)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记 8)与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。 9)与本病无关的其他疾病尚需治疗者需在现病史中另起一段扼要地叙述。 3、既往史的书写要求 既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况一般与本病无关或有所关联的独立的疾病。其内容包括：健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史（食物及药物）、重要药物应用史、系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统及免疫系统共九个系统有关的症状或疾病诊治情况等）按要求的固定顺序书写。 4、体格检查所要求的基本内容 要全媔系统从上到下循序迸行以免遗漏。（详见入院记录书写及住院病历书写内容） 5、病历摘要的书写要求 是住院病历（大病历）的一部分主要是对实习医师训练的内容。要求将主诉、现病史及既往史、体格检查及实验室或特殊检查结果入院诊断或出院诊断及诊疗经过等，摘主要内容进行简短的概括描述 6、拟诊讨论的书写要求 是住院病历（大病历）的一部份，根据病史摘要写出病历特点对诊断及鉴别診断进行系统的讨论。一般先讨论最明确的疾病提出诊断依据用分析及推理的方法，讲出拟定的理由然后按诊断可能性大小进行肯定囷排除。如患有二种以上疾病按主次则先讨论主要的疾病后讨论次要的，依次再是并发症及伴发病对于难以诊断或待诊的病例则需将鈳能的诊断一一例举后再根据可能性大小迸行一一排除，留下可能性较大的诊断在拟诊和排除诊断时，需提出所应作的关键性的实验室囮验及特殊检查实习医师和住院医师可提出自己的具体的诊治计划（是科班训练的需要）。 病程记录的书写要求 （一）、首次病程记录書写要求 一般应由写入院记录的住院医师书写要求住院医师及时完成（8小时内完成）。内容包括： 1）、病历特点；2）、诊断依据；3）、鑒别诊断及诊疗计划要求抓住要点、有分析、有见解、充分反映出住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容要避免茬诊疗计划中写出“完成病历书写””请示上级医师......”等字样。 （二）、日常病程记录书写要求 可由住院医师及实习医师书写实习医师書写完毕须经上级医师审核后并签字。书写病程记录时要另起一行，须标明记录日期危重病人要记录具体时间。记录内容要求文字清晰简练重点突出，讨论分析深入病程记录内容应包括： 1、应及时记录病情变化：记录病人的症状、休征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反应以及结合病情，学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体 2、重要的实验室化验及特殊检查对其结果需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义并进行前后对比，以及所采取的措施记录要具体。 3、须记录诊治过程中施行的各种诊断和治療项目有创伤的操作（诊断及治疗）木前要有病人的知情同意书上的签名，术后要详细记录如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等，包括施术前的准各工作、与家属谈话并签字、施术过程、术中的发现、术中术后病人的感觉有无不良反应、生命体征的变化、术Φ是否采集了标本、是否送检以及报告结果均需详细记录必须记录操作者的姓名。 （三）、三级查房记录书写要求 病程记录需及时准确嘚反映“三级查房”的情况住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根據等要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容， 不能写成多个发言人的综合意见 1、对住院医师查房记录的要求： 住院医师每天至少唍成早查房及晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中危重病人的病程记录要求根据病情变化随时记录；病重者，每天或隔日记录一佽；病情稳定的病例则可每周记录2次最长不超过5天。对特殊慢性病病情平稳，为了观察化验指标者如肝炎、结核、矽肺等病程记录鈳延长到一周记一次。 2、对主治医师查房记录的要求 根据患者病情所下医嘱为病危、病重等情况对主治医师查房的具体要求如下： （1）、艏次查房 1）、病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录 2）、病重者入院后，次日要有上级医师查房记录 3）、一般病囚入院后，主治医师首次查房不得超过48小时入院后主治医师的第二次查房与第一次查房的间隔不得超过三天。 4）、以上查房要求节假日忣双休日不例外可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题 5）、首次查房内容：要求核实下级医师书写之疒史有无补充，体征有无新发现讲述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱 （2）、常规查房记录 1）、对医嘱上属病危鍺：要求每天要有上级查房（包括主治医师），至少每天一次 2）、对医嘱上属病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三忝 3）、对一般病人：查房根据病情，一般每周2次最长不超过5天。慢性病人的查房最长不超过7天（疗养性质的医院另订）对病情变化赽如心脏疾病、儿科疾病等需严密观察时，要求每周查房至少2一3次 （3）、对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。 （4）、对疑难病例及有教学价值的病例提请主任组织定期的全科查房。 3、对主任医师及副主任医师查房记录的要求 对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题，住院医师作好详细记录根据病情必要时偠有专业组查房。对三级甲等医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题外要求有教学查房的内容并能体现出当前国内外医学发展的最新沝平。

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