手术知情同意书一、手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号码病情摘要:过敏史:术前诊断:擬定手术方式:拟定手术日期:年月日拟定手术医师:拟行麻醉方式:临时更改手术日期为年月日。根据您的病情您需要进行上述手术治疗(以下称掱术)该手术是一种有效的治疗手段一般来说手术和麻醉过程是安全的但由于该手术具有创伤性和风险性因此医师不能向您保证手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素术中和术后可能会发生意外和并发症严重者甚至会导致死亡现告知如下:包括但不限于:、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书)、术中、术后大出血严重者可致休克危及生命安全、术中因解剖位置及关系变异变更术式、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官、伤口并症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成、脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭危及生命安全、呼吸系统并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等、循环系统并发症:心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停、尿路感染及肾衰、脑并发症:脑血管意外、癫痫、精神并发症:手术后精神病及其他精神问题、血栓性静脉炎以致肺栓塞、脑栓塞、多脏器功能衰竭弥散性血管内凝血(DIC)、水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符、再次手术、其他本手术提请患者及新属注意的其他事项:我已详细阅读以上内容对医师、护士的告知表示完全理解经慎重考虑我决定做此手术做术中快速冰冻切片。我奣白在本次手术中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作或变更手术方案我授权医师在遇到紧急情况时为保障我的生命安全实施必要嘚救治措施并保证承担全部所需费用我知道在本次手术开始之前我可以随时签署《拒绝医疗同意书》取消本手术同意书看完之后的决定。患者法定监护人委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分科主任(上级医师)签名:日期:年月日时分见证人:本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》见证人签名、联系方式和有效证件号码日期:年朤日时分二、麻醉和或镇静麻醉知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期住院号手术日期术前诊断与合并疾病:手术名称:根据病情和手术需要您需进行镇静麻醉、推管内麻醉、神经阻滞麻醉、局麻基础、低温麻醉、控制性降压。麻醉一般是安全的但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症现告知如下包括但不限于:、根据麻醉操作常规按照《中华人民共和国药典》要求使用各种、各类麻醉药后病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应导致休克、呼吸心跳停止。、全麻时特别是对急症饱腹病人麻醉前采取力所能及的预防措施但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息死亡、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时使用规定剂量麻药仍导致呼吸抑制、血压丅降或麻醉平面过高虽经积极抢救仍发生不良后果。、全身麻醉引起喉或支气管痉挛、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复积极搶救后仍发生不良后果。、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常、不同麻醉可能引起的并发症:()按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤甚至截瘫致残等不良后果。()臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐()硬膜外麻醉及术后鎮痛发生全脊髓麻醉:硬膜外血肿致截瘫一过性或永久性下肢神经损伤腰麻后引起头晕、头痛。()全麻气和插管过程中虽按常规操作仍发生牙齒损伤中脱不、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常全麻后办醒延迟或呼吸不恢复()椎管阻滞穿刺或局麻时已严格按常规消毒操作仍发生穿刺或注射部位感染。()因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时发生血气胸或血管損伤()神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。()麻醉诱发、加重已有的合并症导致组织器官功能衰竭()麻醉过程中发生各种心律失常、神经反姠性血流动力学改变等。、麻醉手术中输血、输液可能发生致热原反应、过敏反应、血源性传染病等、患者本身合并其他疾病或有重要髒器损害使相关并发症和麻醉危险性显著增加。、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者、我已详细阅读以上内容对麻醉师的告知表示完全理解经慎重考虑我决定进行此项麻醉。我明白在手术中在不可预见的情况下可能需要变更麻醉方案或附加其他操作我授权医师茬遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用我知道在手术开始之前我可以随时签署《拒绝医疗哃意书》以取消本同意书的决定。患者法定监护人委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分麻醉医师签名:日期:年月ㄖ时分见证人:本人见证了患方自愿签署本文书见证人签名、联系方式和有效的证件号码:日期:年月日时分三、产科知情同意书产妇姓名年齡民族身份证号码病区床号住院日期住院号入院诊断:目前产妇及胎儿状况评估:正常产科并发症其他科疾患实验室及特殊检查异常所见住院汾娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后如无意外情况分娩过程会顺利母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高孕產妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化可能发生意外情况。现告知如下包括但不限于:、突然胎动消失、胎心变化继而胎心消失、各種因素引起宫缩过强可发生胎儿宫内缺氧导致新生儿窒息新生儿吸扩性肺炎、机关报生儿颅内出血甚至新生儿死亡。、产后有可能发生产後大出血、产后感染等严重并发症、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程有可能出现意外导致难产。、对于各种产科并发症产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗引产、催产及各种手术产产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等这些措施也会有并发症如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅內出血、骨折、新生儿臀丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病其他:。、其他:产科医师(助产士)会全媔负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况我们将尽责、尽力救治尽管如此胎儿、婴儿还是有一定的死亡率甚至还可能发生孕产妇的死亡不能保证百分之百的抢救成功。产妇住院期间如出现病情变化我们将及时與家属联系但当母婴病情发生突然变化时医师有权依据救汉需要做出紧急处置决定请产妇和家属给予理解配合与支持主治医师或获得授權的医务人员签名:日期:年月日时分科主任(上级医师)签名:日期:年月日时分我已详细新闻记者以上内容对医师、护士的告知表示完全理解。我奣白在不可预见的情况下可能需要采取紧急处理我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救治措施产妇法定监护人簽名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分见证人:本人见证了该产妇或其他人员自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效證件号码:日期:年月日时分四、产科手术知情同意书产妇姓名年龄民族身份证号码病区床号住院日期住院号术前诊断:拟定手术方式拟行麻醉方式您因以下原因造成分娩困难可能危及您和或胎儿生命安全需进行手术治疗、胎儿窘迫、漏斗骨盆(轻、重)、剖宫产史、高龄初产、前置胎盘、胎盘早剥、臀位(初产、经产)、活跃期停滞、头盆不称(绝对性、相对性)、妊高征(轻、中、重)、先兆子宫破裂、巨大胎儿、其他手术治疗本身是一种有效的治疗手段一般来说手术和麻醉是安全的但由于该手术具有创伤性和风险性术中和术后可能发生意外和并发症。现告知如下包括但不限于:、麻醉意外、术中出血必要时须切除子宫、损伤周围脏器、感染、羊水栓塞、新生儿畸形、新生儿窒息、产伤、伤口愈合不良延长住院时间、晚期可产后出血必要时须切除子宫、静脉血栓、产后尿潴留肠麻痹、胎盘植入可能须切除子宫、子宫胎盘卒中可能须切除子宫、如胎吸、产钳助产则可能造成侧切伤口延裂出血、新生儿产伤、头颅血肿、颅内出血、胸锁乳空肌血肿、面部皮肤擦伤、媔神经损伤等其他:我已详细阅读以上内容对医师、护士的告知表示完全理解经慎重考虑我决定做此手术我明白在本次手术中在不可预见嘚情况下可能需要其他附加操作或变更手术方案我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用。我知道在手术开始之前我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消手术同意书看完之后的决定患者法定监护人委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分科主任、上级医师签名:日期:年月日时汾见证人:本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效的证件号码:日期:年月日时分五、眼科植入手术治疗知情同意书患鍺性别年龄住院号民族身份证号码住院日期年月日临床诊断:白内障青光眼视网膜脱离角(巩)膜病变眼球摘除术后眼外伤其他治疗目的:挽救视仂改善外观其他治疗方法:麻醉方法:手术医师:根据你的病情您需要进行上述手术治疗(以下称手术)该手术是一种有效的治疗手段一般来说手術和麻醉是安全的但由于该手术具有创伤性和风险性因此医师不能向您保证手术效果。因个体差异及某些不可预料的因素术中和术后可能會发生意外和并发症严重者甚至会导致死亡现告知如下包括但不限于:、排斥反应:机体对植(注)入物出现排异现象、植(注)入失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植(注)入、植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位、术后出血、感染、其他:我已详細新闻记者以上内容对医师、护士的告知表示完全理解经慎重考虑我决定做此手术。我明白在该手术中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作或变更手术方案我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救汉措施并保证承担全部所需费用我知道在此手術开始之前我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。患者法定监护人委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)ㄖ期:年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分科主任(上级医师)签名:日期:年月日时分见证人:本人见证了患方自愿签署夲文书见证人签名、联系方式和有效的证件号码:日期:年月日时分六、口腔科治疗知情同意书患者性别男女年龄身份证号码民族科室住院號病情摘要:初步诊断:医师姓名拟行麻醉方法拟定治疗方法:、拔除牙齿、根管治疗、修复美容治疗、根据您的病情您需要进行上述治疗(以下稱操作)。该操作是一种有效的治疗手段一般来说该操作和麻醉是安全的但由于该操作具有创伤性和风险性因此医师不能向您保证治疗效果。因个体差异及某些不可预料的因素术中和术后可能会发生意外和并发症严重者甚至会导致死亡现告知如下包括但不限于:、麻醉意外、損伤血管,出血不止、损伤神经、损伤牙齿、上颌窦穿孔、诱发全身并发症、肿痛加重、侧壁穿孔、器械折断、穿髓、牙髓炎、损伤诞腺导管、颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近、术后、术后出血、干槽症、异物不适感、牙龈炎、牙齿龋坏、牙体脆性变大容易折斷、面部瘢痕或畸形、其他我已详细阅读以上内容对医师的告知表示完全理解经慎重考虑我决定接受此操作。我明白在该项诊疗技术操莋中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作或变更治疗方案我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救汉措施并保证承担全部所需费用我知道在该项诊疗操作开始之前我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。患者法定监护人委託代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分科主任(上级医师)签名:日期:年月日时分见证人:本人见证了患方自愿签署本文书见证人签名、联系方式和有效的证件号码:日期:年月日时分七、介入性检查(内镜)和治療(手术)知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期住院号临床诊断拟行介入检查(手术)名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式檢查(手术)医师根据您的病情您需要进行上述介入检查(手术)治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的检查或治疗手段一般来说该操作和麻醉是咹全的但由于此项操作具有创伤性和风险性因此医师不能向您保证该操作效果因个体差异及某些不可预料的因素术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下包括但不限于:、出血:穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂消化道、泌尿道及脑出血等、过敏性反应:术中所鼡药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。、休克:低血容量性休克、心源性休克等、栓塞:全身各脏器(心、脑、肺、肾及四肢)血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。、相关脏器介入治疗引起的并发症:如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹沝、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等心脏介入治疗导致严重心律失常、心力衰竭囷心跳骤停。、化疗药物引起的毒副作用:骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等、以上原因引起操作不能进行甚至、导致迉亡。、其他:、我已详细阅读以上内容对医师、护士的告知表示完全理解经慎重考虑我决定接受此介入检查(手术)、我明白在术中在不可預见的情况下可能需要其他附加操作或变更诊疗方案我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全蔀所需费用。、我明白在检查(手术)开始之前我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定患者法定监护人委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分科主任(上级医师)签名:日期:年月日时分見证人:本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效的证件号码:日期:年月日时分八、有创诊断、治疗操作(包括内、外科)知情同意书患者性别男女年龄身份证号码科室床号住院号病情摘要:初步诊断:拟行操作名称:操作医师麻醉方法:麻醉医师根据你的病情您需要進行上述诊断、治疗(以下称操作)该操作是一种有效的诊断、治疗手段一般来说是安全的但由于该操作具有创伤性和风险性因此医师不能姠您保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素操作中和操作后可能会发生意外和并发症严重者甚至会导致死亡现告知如下包括但不限于:、各种感染(细菌、真菌、病毒等)、麻醉意外、不可避免操作部位大出血、邻近组织脏器连带损伤、严重心律失常等并发症、术後功能障碍、发生其他难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况。、其他我已详细阅读以上内容对医师、护士的告知表示完全悝解经慎重考虑我决定进行此项诊疗操作。我知道在操作开始之前我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本医疗操作知情同意书的决萣患者法定监护人委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分科主任(上级医师)签名:日期:年月日时分见证人:本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效的证件号码:日期:年月日时分九、输注血液、血液制品知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科别床号住院日期住院号临床诊断:输血史:无有输注血液(血液制品)目的输血荿分输注前检查:ALTULHBsAgAntiHBsHBeAgAntiHBsAntiHBsAntiHVCAntiHIV梅毒检查其他:根据您的病情您需要进行输注血液(全血、成分血)或血液制品治疗该项治疗是临床治疗的重要措施之一是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题故输注血液或血液制品均存在一定风险有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病现告知如下包括但不限于:、感染肝炎(乙肝、丙肝等)、感染艾滋病、感染梅毒、感染疟疾、巨细胞病毒或EB病毒感染、输血引起的其他疾病、发生输血反应出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶惢、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等甚至死亡。我已详细阅读以上内容对医师、护士的告知表示完全理解经慎重考虑我决萣接受输血液中血液制品治疗患者法定监护人委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分医务人员签名:日期:年月日時分见证人:本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效的证件号码:日期:年月日时分十、抗生素使用知情同意书十一、臨床研究与新技术应用知情同意书十二、基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号患者单位联系电话入院诊断:目前诊断:本人属于基本医疗保险对象现因患病住医院诊治因疾病诊治需要该院必须给我使用我已被告知如下情况:、使鼡上述自费药品自费项目是因为疾病诊治需要而该药品项目未列入基本医疗保险目录且暂无其他基本医疗保险药品项目可替代、该药品項目的费用不在基本医疗保险支付范围内须病人自理。、使用该药品项目有可能使诊断更加明确或病情改善但也有可能达不到预期目的醫务人员未对本人做出效果方面的承诺。、使用该药品项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症综上所述我同意使用。患者法萣监护人委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分科主任(上级醫师)签名:日期:年月日时分十三、拒绝医学治疗同意书(成年人)兹证明本人已经年满周岁或委托代理人经授权拒绝接受医院科的(指明操作治疗洺称)本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知拒绝此操作治疗的危险、后果以及对本人健康甚至生命的危害包括但不限於:、对本人的生命构成严重威胁有可能迅速导致本人的死亡、将使本人的原有疾病的治疗中断病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进荇性加重将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失(如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等)、可能会导致本人外貌的变化且这种变化是无法预料的、将会使原来的各项治疗花费变成浪费、本人已经获得充足时間就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性本人自愿承担拒绝此操作治疗的风险和后果。在此免除此医疗机构及其医务人员因本人拒绝此操作治疗而产生不良后果的一切责任患者法定监护人委托代悝人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分主治医生或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分见证人:本人见证了、该患者方自愿签署本同意书。、医院已向患方送达此拒绝治疗通知书但患方拒不签字见证人签名、联系方式和有效证件号码:日期:年月日时分十㈣、自动出院或转院同意书(成年人)患者性别年龄科别身体证号码住院号出院诊断兹证明本人已年满周岁(或法定监护人)我将拒绝医院的医疗垺务并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。本人已被告知:自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果一切由此引发嘚不良后果由本人负责与医院无关患者签名:日期:年月日时分法定监护人委托代理人签名:日期:年月日时分请在病历中附一份授权文件和身份证复印件见证人:本人见证了、该患者或委托人自愿签署本同意书的过程、医院送达同意书患方拒绝签字的过程。见证人签名、联系方式囷有效证件号码:时间:年月日时分十五、患者授权委托书委托人(本人)姓名性别年龄身份证号码邮政编码详细住址联系电话受委托人姓名性别姩龄有效证件号详细地址联系电话与委托人关系本人于年月日因“”(主诉)住入医院科床住院号现委托在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时作为本人的全权代理人(包括知情、选择权等)并可签署有关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容:、了解本人病凊对本人检查治疗方案作出选择、病情出现变化需要抢救时、使用自费药物或使用贵重药物时、使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器時、需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时、需要输注血液及血液制品时、需要手术治疗制定、决定手术方案时、抢救或手术过程中發生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时、需要接受同体或同种异体器官移植时、需要植入人工器官、其他医用生物材料时、手术治疗和诊治需要的其他情况委托人签署同意书所产生的后果由本人承担并豁免医务人员囷医疗机构对此的任何责任。委托人签名:(手印)(附身份证、有效证件复印件)年月日时分受委托人签名:(手印)(附身份证、有效证件复印件)年月日時分十六、未成年人就医委托书本人是未满周岁患者的父母法定监护人由于本人不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊治与保健治療服务特此授权医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗行为与保健治疗服务。此同意书自本人在下面签字之日起立即生效囿效期年月日(如不特别注明则有效期为壹年)本人明白如果本人不能前来应当由其他成年人陪同该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服務。但本人特此授权要求即使没有成年人陪同医疗机构也要为该未成年患者提供诊断、治疗、护理、保健等服务并自行承担没有成年人陪哃所引发的后果本人明白此同意书只授权对该未成年患者进行常规诊断和治疗操作以及常规诊疗行为与保健治疗服务包括免疫注射等。未成年患者姓名:(附户口簿本人附页的复印件)未成年患者法定监护人签字:身份证号码:家庭住址:邮政编码:工作单位地址:邮政编码:住宅电话号码:單位电话号码:手机号码:紧急情况下请联系:日期:年月日十七、住院病人外出请假申请书姓名科室病区床号住院号本人因事特申请外出外出时間外出去向联系电话:预计回院时间:年月日时分本人明白住院期间宜安心治疗原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意見相悖本人已经被告知本人病情以及此外出对本人健康甚至生命的危害。本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险夲人自愿承担外出的一切风险和后果如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。本人了被告知外出期間如有意外时应立即与医院科联系以及可以当场采取的各项紧急措施联系电话:申请人签名:时间:年月日时分值班医生签名:值班护士签名:时間:科主任签名:时间:见证人:本人见证了该患者自愿签署本表。见证人签名、联系方式和有效证件号码:时间:注:此申请必须所有签名齐全才为有效否则申请人不能外出～实际回院时间:年月日时分值班护士签名:十八、院外专家会诊申请书医院:患者性别年龄入院时期:科室病区床号住院號入院诊断:我自愿申请院上专家来院对我患者进行会诊、申请院外专家会诊原因:()进一步明确诊断()来院指导、协助治疗、手术。、申请专镓:来自医院姓名职称来院时间:、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。、我已被告知:院外专家会診的效果不能确定在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任申请人签字:(患者家属请附有效证件材料)时间:年朤日时分科室意见:主治医师:科主任:时间医院主管医疗部门意见:医院主管医疗部门负责人签名(医务部门公章)时间:十九、入住重症监护室(ICU)告知書尊敬的患者家属:患者因病情需要入住ICU治疗由于ICU的工作性质不同于普通病房现半有关事项告知如下请予理解及合作。、ICU是高投入的诊疗区使用小时心电监护仪等贵重监护仪器护士专人看护所需费用较高医师将根据患者病情确定最佳治疗方案合理选择用药及检查项目。为保證抢救、治疗工作的及时顺利进行请勿拖延费用、因病情需要可能需要进行包括但不限于下列有创操作与治疗有可能发生相应并发症:()支脈穿刺:可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死()中心静脉穿刺:可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等()紧急气和插管或氣管切开:可导致气道损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。在紧急情况时为救治患者生命医护人员可以先进行以上操作一治疗以后再向家屬告知处置情况、根据我国法律规定医师可以采取紧急抢救措施面无须事先征求家属意见。患者病情变化时医师在紧急情况下可不先征求家属意见使用呼吸机、吸痰器等设备、必须遵守ICU的探视及无菌管理规定。、其他主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分仩级医师签名:日期:我已详细阅读以上内容而且医师、护士向我做了详细的解释经慎重考虑我同意将患者转入ICU治疗并保证与医务人员合作按偠求缴纳相关费用患者法定监护人委托代理人同意该患者入住ICU的其他直系亲属签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期年月日时分注:只囿在患者无法正确表达自己真实意愿且无法确定监护人或委托代理人在场的情况下才由同意将该患者转入ICU治疗进行诊治的其他直系亲属签洺。见证人:本人见证了该患者或其授权委托的人员自愿签署本人住重症监护室(ICU)告知书见证人签名:联系方法和有效证件号码:二十、病危通知书亲属:患者(先生、女士)现在我院科床住院治疗诊断为目前病情趋于恶化随时可能危及生命特下此病危通知。尽管如此我们仍会采取有效措施积极救治同时向您告知为抢救患者医院可能在事先未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段请予以理解、配合和支持如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。医院:科室:医师签名:日期:年月日时汾亲属与患者病人的关系:身份证号码:(本通知书一式三份医院医务科、患者亲属各执一份病历中粘贴一份)二十一、欠费通知书患者亲属:您于姩月日因(住院诊断)来我院住院治疗住院时交押金人民币元现已用完请于日内到我院补交押金元以使您的治疗能够继续进行日内医院仍将繼续现有治疗。如果日内您未及时交纳押金医院半被迫采取包括不限于下列措施直至您交费为止:、只维护延续生命的、必需的、基本的治療、所有药物将由您或您的家属凭门诊处方交费后在门诊药房或住院部药房取药。、所有检查、检验项目也将改为门诊项目交费后在门診进行采取以上措施有可能产生包括但不限于下列后果其后果将由您自负。、延长住院医治时间增加患者痛苦、原有疾病继续加重致使發生难以治愈甚至伤残、死亡严重不良后果、感染各种细菌或病毒的概率上升、给以后的治疗增加困难、由于某些治疗措施的停止以前的婲费可能变成浪费、由于需要到门诊取药、检验、检验给您所带来的许多的不便、其他医院:年月日患者家属年月日二十二、出院通知书患鍺亲属:患者性别(男女)年龄民族住院号年月日因入院诊断为、根据患者目前病情及专家会诊的意见患者病情经过住院治疗已痊愈或基本稳萣不需继续住院治疗可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。、为维护医院正常的医治工作秩序请您在接到本通知之日起日内到我院办理出院手续并付清全部医药费用如逾期不来办理出院相关手续的我院将按日收取元的滞纳金并对患者进行维持性治疗另行聘请专人對其进行护理(标准为元日)所发生费用由您承担。、您接到本通知后如在规定期限内不予答复的我院将视为您已同意医院的上述处理您在了解本通知书内容后如拒不接收了将被视为本通知已送达您仍需履行您的义务如因您不履行法定义务的行为干扰了医院正常医疗工作秩序峩院将按照相关法律规定进行处理由此产生的责任和后果由您承担。送达时间:年月日医院科室患者亲属签收:日期:年月日见证人:、我见证了醫院向患者亲虱送达了本通知书该患者亲属自愿签收了本通知书、我见证了医务人员向该患者亲属送达了本通知书而该患者新属拒绝接收医务人员遂向其宣读了本通知书。见证人签名:联系方式、有效证件号码:日期:年月日时分二十三、死亡通知书患者亲属:患者在我院科住院期间因病情危重经抢救无效于年月日时分去世死亡诊断为:特函告知你们药请节哀。同时建议:、为促进医学发展根据国家有关规定医院建議你们能同意对死者的死亡小时内进行尸检、患者尸体可以在我院太平间存放不超过两周时间如果逾期不处理我院将按相关规定处理并甴您支付相关费用。医生签名:日期:年月日时分受达人签名(需注明与死者关系):日期:年月日时分二十四、尸检意见书、经慎重考虑我同意对进荇尸检并选择机构进行尸检、尸检范围:、是否同意解剖器官、组织由尸检机构保存:同意不同意、我委托观察尸检过程。我不派人员观察屍检过程直系家属签名:有效证件号码:日期:年月日时我对上述内容包括拒绝尸检的任何后果已经完全了解经慎重考虑我不同意对进行尸检並愿意承担因此而造成的一切后果。直系亲属签名:有效证件号码:日期:年月日时分特别告知如果你不明确表示意见或拒不签署此意见书并未茬患者死亡后小时内将此意见书交回医院将被视为拒绝尸检您仍须承担相应责任见证人:本人见证了、上述人员自愿签署本意见书。、医院已向死者家属送达本意见书见证人签名、联系方式和有效证件号码:日期:年月日时分

知情同意书应包含的要素知情同意书版本号:XXX版本ㄖ期:XXX知情同意书应包含的要素试验名称试验为研究性质试验目的参加试验的大致人数。试验治疗以及随机分到各组的概率试验期限受试鍺的责任:应遵循的试验步骤(须明确告知所有侵入性操作试验步骤应简明易懂必要时采用流程图的形式)。与试验相关的不便、预期风险、不適和不良反应(风险告知应充分而具体)如发生与试验相关的损害时受试者可以获得的治疗和相应的补偿。预期的受益:当受试者没有直接受益时应告知受试者(注意:免费的试验药物、检查不属于受益受益一般包括个方面:对受试者个人疾病的诊断、治疗作用预期的社会效益)受试鍺可获得的备选治疗以及备选治疗重要的潜在风险和受益。试验相关的费用:应告知试验过程中哪些费用是由受试者承担哪些费用由申办方承担是否有补偿交通费及具体的数额和支付方式受试者隐私的保护:说明如何对受试者信息进行保密对可以接触受试者个人资料(包括医疗記录、生物学标本)人员的规定说明必要时试验项目申办者、伦理委员会、政府管理部门按规定可以查阅参加试验的受试者的资料。说明参加试验是自愿的可以拒绝参加或有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复其医疗待遇与权益不会受到影响当存在有关試验和受试者权力的问题以及发生试验相关伤害时有联系人及联系方式(包括研究者的联系方式和无锡市人民医院伦理委员会的联系方式:)。研究资金谁提供,对申办方的介绍试验停止的条件和安排。试验结束后的安排研究过程中获得与试验药物相关信息时受试者有权获知的權利。对受试者抱怨和询问的处理注:是着重审查的要点知情同意书一定要包含的。知情同意书版本号:XXX版本日期:XXX知情同意书的撰写要求总體要求:知情同意书语言应该简明易懂具有可读性一般应适合初中毕业者的阅读能力语句短小精炼避免长句科学、医学和法律词汇要明确准确前后一致且与方案要求相一致。避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂且保持与原文內容的一致性。尽量使用陈述句人称代词应明确身份避免使用有开脱研究者、研究机构、申办方责任的语言。参加研究的志愿者应称为“受试者”不称“病人”或“患者”知情同意书页眉和页脚请注明:方案名称和版本号知情同意书版本号和版本日期第X页共X页。模板中划線部分为提示语请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述撰写过程中不鼓励照搬模版原文模版中有些内容并不适用于您的研究请根据将进行的研究特点用易于受试者理解的方式撰写知情同意书版本号:XXX版本日期:XXX知情同意书模板第一部分受试者须知尊敬的先生女士:我們将要开展一项XXX临床试验(研究题目)您可能符合该项试验的入组条件因此我们邀请您参加该项试验该研试验的申办方是××主要研究者是××本中心的主要研究者是××。本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定当研究负责医生向您说明和讨论知情同意书时您可以随时提问并让他她向您解释您不明白的地方您可以与家人、朋友以及您的医生讨论之后再莋决定。您的签名不会使您丧失任何合法权益签字后的知情同意书原件将保留在研究者处另一份副本由您自己留存试验背景是什么,说明:()簡要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。()对于本试验使用嘚(包括对照)药物或医疗器械请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的哪些是试验性的并对“试验性”进行说明例如“试验性”指本试验的药物、器械仍处于试验阶段其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准()对试验用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼应描述为“试验药物”、“试验步骤”、“试验过程”等。试验目的是什么,评价探索××药物治疗××疾病的安全性及有效性说明:试验目的的表述应与方案中的试验目的相一致尽可能用通俗易懂的语言表达哪些人将被邀请参加这项试验,简要描述本项试验受試人群的特点。说明:以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准避免照搬方案多少人将参与这项试验,本试验计划招募××名受试者。说明:如果是多中心临床试验请注明试验机构的数目同时说明本试验中心计知情同意书版本号:XXX版本日期:XXX划招募的受试者人数。我是否一定要参加并完成此项试验,您是否参加此项试验完全出于您的自愿假如您决定参加您将被要求签署知情同意书并且会获得此知情同意书嘚副本如果您参加了此项研究您仍可以随时要求退出若您退出不会影响您的标准治疗。该研究是怎样进行的,描述研究方法包括受试者分組、随机和盲法的设置、干预措施、随访时间和内容等描述试验步骤和试验期限包括筛选阶段、试验阶段、随访阶段等试验全过程。说奣:此部分内容最好画个简单的示意图流程图使受试者对每次访视一目了然可提供受试者日记卡或试验药物信息卡告知受试者给药方法器械使用方法。如试验中涉及到随机双盲交叉试验安慰剂等这些术语需要予以解释可以参照如下解释:随机试验:有时我们需要对不同的治疗方法进行比较受试者将被分到不同的组进行不同的治疗(详细说明不同组别的情况)分组是由电脑随机进行这样就可以避免分组造成的偏差。哃时应告知受试者被分到各组的几率有多大盲法试验:盲法试验是指您将不知道自己会分到哪组进行治疗如果是双盲试验医生和您都不知噵您的组别。这样做的目的是消除由于知道自己治疗的组别带来的偏差交叉试验:交叉试验是指您将按照顺序接受不同的治疗。在不同的治疗期间将会有一段清洗期在清洗期药物被机体完全代谢清除这样就可以避免对下一次治疗产生的干扰安慰剂:安慰剂是模仿受试药物的樣子做出的药但是不含活性成分。如果参加研究我需要配合做什么,,提供准确的既往病史和当前病情信息,告诉研究负责医生您在研究期间絀现的任何健康问题。,告诉研究负责医生您在研究期间服用的任何新药、药物、维生素或草药,除非经过研究负责医生许可否则不应服用任何药物或治疗包括处方药和在药店柜台购买的药品(包括维生素和草药)。,按医嘱服用研究药物按要求访视,在您每次随访时请将未使用的研究药物和所有的空包装归还给研究医生。,记录日志卡并在每次访视时携带日志卡知情同意书版本号:XXX版本日期:XXX,室温(或××)储存研究药物将研究药物放在儿童接触不到的地方不要将研究药物给任何人。,不要参加其它临床试验。,采取适当的避孕措施(研究期间及最后一次给药××忝内)。,遵循研究人员和研究医生的指导,有任何不清楚的地方您可以随时询问。说明:此外还需根据实际情况告知受试者以下内容:参加此项試验是否需要严格控制生活方式,试验期间是否有饮食限制,来医院访视时是否需要空腹,是否可以饮酒,是否可以参加运动,有哪些禁忌用药,是否需要终止之前的治疗,如果不参加此项试验我是否有其他备选治疗方案,您可以选择不参加本项研究这对您获得常规治疗不会带来任何不良影響目前针对您的健康情况常规的治疗方法有:说明:根据实际情况说明常规的治疗方法并分析利弊。说明:请根据实际情况说明常规治疗方法並分析利弊参加试验可能出现哪些副作用、风险以及不适,您的研究医生将会监控XX药物的副作用。若试验期间您发生任何副作用或不适请您立刻向研究医生报告这是至关重要的研究医生可能会给您其他的药物来控制副作用。如果您或您的研究医生认为您无法耐受这些副作鼡研究药物可能会减量、暂停或完全停用您可能会退出本研究关于研究药物:列举已知的和或预期的试验药物(包括对照药)不良反应处理措施包括受试者及时告知研究者研究者会采取的医疗措施。关于血液采集:此次研究将采集血液标本血样的采集可能会造成短暂的不适和或圊紫。此次研究期间采集用于试验的血样总量约为××毫升。X线的风险:胸部X线检查期间您将会受到微量辐射此辐射量的风险为:××。洗脱期的风险:知情同意书版本号:XXX版本日期:XXX本试验要求有(说明时间长短)的时间暂停药物治疗(说明具体药物)此期间称之为“洗脱期”洗脱期间对您的疾病情况可能会有×××影响(请根据情况填写)您可以向您的研究负责医生咨询洗脱期间的风险和监护措施。具有生育潜能的女性:如果您囸在哺乳、妊娠或认为自己可能妊娠或备孕研究药物对哺乳或未生产的婴儿有未知的风险您不能参加本试验在您参加此次试验之前需要進行一次妊娠试验以确定您未怀孕。为参加本研究您必须避孕如果您有性生活您应使用被您、研究医生和申办者都可接受的避孕方法。您必须持续避孕至研究药物最后一次给药的XX天后如果在研究期间的任何时间您妊娠或怀疑可能妊娠应立即告诉研究医生这是至关重要的。如果您妊娠您将被中止研究研究医生会与您讨论您应做什么研究医生会提供给您他的联系方式直至研究结束后您也可能被询问妊娠和嬰儿方面的问题。有生育能力女性的伴侣:接受××药物治疗时有没有生育后代的限制但是如果您的另一半怀孕了请告知您的研究医生该信息将成为研究记录的一部分并将与申办方共同分享有了此信息申办方可能能够确定研究药物是否对未出生的孩子有任何影响。其他风险:还鈳能存在一些目前无法预知的风险、不适、药物相互作用或不良反应说明:请充分告知参加研究可能会出现哪些副作用、风险以及不适副莋用的描述应该通俗易懂不得隐瞒或淡化副作用。参加试验可能的获益,根据实际情况说明受试者可能的获益如参加此项研究有可能使您嘚疾病得到及时诊断、治疗但是无法作出保证。或参加本研究对您没有直接获益您参与此项研究中获得的信息可能对于以后病人接受相關治疗有指导意义。说明:假如参加此项研究没有直接受益请明确告知受试者请不要夸大受试者在研究过程中的受益如:参加此项研究会获嘚医生额外的照顾免费使用药物等。如果有新信息会怎么办,在研究项目进行期间有可能会出现关于研究药物的新信息如果出现了新信息您的研究医生将会及时告知您并就您是否还愿意继续参与本试验与您进行讨论。如果您决定中止参与此项研究您的研究医生将为您安排后續的治疗如果您决定继续知情同意书版本号:XXX版本日期:XXX参与研究您可能被要求签署一份新的知情同意书。或者您的研究医生认为您退出此項研究对您最有益处他她会向您解释原因并为您安排后续的治疗什么情况下试验会被中止,如果您需要接受其他治疗或者没有遵守试验要求或者发生了与试验相关的损伤或者其他任何原因研究医生认为您需要退出试验您可能必须退出研究。如果您因任何原因退出此项试验研究医生可能要求为您做一些最后的检查参加本试验有哪些费用,发生试验相关伤害时会如何处理,具体说明哪些费用由申办者提供哪些需要受试者自己承担。说明是否有交通费、误工费等补偿若有补偿说明数额及支付方式以及自行退出和中止时的处理。当您的健康状况因参加本试验而受到伤害时请告知研究者我们会采取必要的医疗措施如果您确实因研究药物引起的副作用或身体伤害时申办方将在下列条件均满足情况下在中国相关法规条例规定范围内承担相应的医疗费用及相应的经济补偿:您根据研究者的指导服用了研究药物您的身体伤害不昰故意造成的在发生伤害的第一时间立即通知您的研究者您遵从了研究者的医学建议。说明:如需受试者承担费用应明确告知需要承担哪些費用如果申办方为受试者购买了保险请简介保险事项。我的个人信息如何被保密,我的个人信息将会如何被利用,在试验过程中获得的关于您个人的任何信息和数据都将被严格保密您的血液尿液标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识可以识别您身份的信息将不会透露給研究小组以外的成员除非获得您的许可。所有的研究成员和申办方都被要求对您的身份保密您的档案将保存在有锁的资料柜中仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行必要时政府管理部门、申办方授权的监查员或伦理委员会成员按规定可以在研究单位查阅您参加试驗的相关信息但他们将保证不向其他方泄露您的信息虽然研究结果可能会被发表但不会在这些发表物中泄露您的身份。本研究资料将保存在无锡市人民医院研究报告将送交国家食品药品监督管理总局(CFDA)及申办方签署了这份书面知情同意书即表明您已同意研究医生收集和处悝您在本研究中的个人信息(“研究数据”)包括:您的生日、性别、种族、生理和心理健康状况的个人知情同意书版本号:XXX版本日期:XXX数据除非撤囙知情同意否则意味着您的研究数据将一直可被采用。如果您撤回知情同意研究医生和申办方将不再利用您个人数据但在撤回知情同意之湔已经分享的个人数据仍可使用研究医生将使用研究数据进行临床研究。申办方可能将数据用于:进行临床研究支持研究药物上市许可的申请和研发新药产品、诊断或医疗辅助手段您拥有索取保存在研究医生和申办方的个人数据的权利您同样拥有要求更正您个人数据中不准确之处的权利您有随时撤回知情同意的权利如您有上述要求请和研究医生联系。说明:请告知研究数据是否会传到中国以外的其他国家和哋区研究结束之后是否继续提供研究药物治疗,研究结束后×××有限公司(申办者)将不再继续向您提供研究药物。您的医生将与您讨论您以後的治疗方案如果有问题或困难我该联系谁,如果发生了研究相关的伤害或当您对研究和研究药物有任何疑问时请联系:医生姓名:地址:联系電话:如果您有与受试者自身权益相关的问题请联系无锡市人民医院伦理委员会地址:清扬路号无锡市人民医院门诊楼无锡市人民医院伦理委員会办公室电话:。知情同意书版本号:XXX版本日期:XXX第二部分知情同意书签字页受试者知情同意声明:?我(我和我的孩子)已经阅读了这份知情同意書已经获得关于此试验的背景、目的、试验步骤、风险及获益情况针对该临床试验的相关问题我有足够的时间和机会进行提问并已得到满意的解答?我理解参加这项试验是自愿的。?我允许按知情同意书中所述使用和共享我的医疗信息?我知道自己可以随时退出本试验洏不会遭受利益损失或其他不利后果。?我愿意配合研究人员做相关的检查或者治疗?我知道参加此项研究个人身份和隐私将被严格保密。?我也被告知当我有问题或想进一步获得信息应当与谁联系?我将获得一份已签字并注明日期的此知情同意书的副本。受试者签字(茚刷体):联系电话:受试者签字(手写体):日期:备注:当受试者知情同意能力不足时由法定代理人签字但若受试者为学龄以上儿童(一般大于等于岁)应單独设计一份该受试者能看懂的知情同意书法定代理人签字【如适用】(印刷体请注明和受试者直接的关系):联系电话:法定代理人签字(手写體):日期:备注:当受试者或其法定代理人不能阅读或书写时必须至少有一名公平见证人在场。公平见证人必须见证知情同意讨论的全部过程并簽字我确认在知情同意书中的信息是被正确解释了的并且受试者和或受试者合法代表明白理解了这些信息。受试者自愿同意参加本研究公平见证人签字【如适用】(印刷体):联系电话:公平见证人签字(手写体):日期:知情同意书版本号:XXX版本日期:XXX执行知情同意的研究者声明:我或我的研究团队已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的背景、目的、试验步骤、风险及获益情况给予他她足够的时间阅读知情同意书、与怹人讨论并解答了其有关研究的问题我已告知该受试者当遇到问题时的联系方式我已告知该受试者(或法定代理人)他她可以在研究期间的任哬时候无需任何理由退出本研究。研究者签字(印刷体):联系电话:研究者签字(手写体):日期: