擅自提高基本医疗保障有哪些政策标准如何处理

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-02-12 10:38 标签： 医疗保障

保障对象为扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口保障对象与脱贫对象退出机制相衔接，实行动态管理保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。（《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合基本医疗保障有哪些政策实施细则的通知》 皖政办秘〔2017〕56号第二条健康脱贫综合基本医疗保障囿哪些政策的对象为截至2015年底由扶贫部门确认的全省建档立卡农村贫困人口实行动态管理，已脱贫人口按规定在一定时期内继续享受政府兜底保障政策）

省、市、县（区）健康扶贫政策核心内容可以概括为“三保障一兜底一补充”即：提高基本医保、大病保险、医疗救助保障待遇水平，设定政府兜底保障线实行慢性病门诊补充基本医疗保障有哪些政策。

（二）“3 5 1”的含义（省级层面政策）

贫困人口通過基本医保、大病保险、医疗救助“五免两降四提高一兜底”等综合补偿后在县域内就诊个人年度自付费用不超过3000元，在市级医疗机构僦诊个人年度自付费用不超过5000元在省级医疗机构就诊个人年度自付费用不超过10000元，剩余合规医药费用实行政府兜底保障

（三）“五免”、“四提高”、“两降低”、“一兜底”、“一补充”、“一站式服务”（县级层面政策）

(l)免缴新农合个人缴费部分。

(2)免缴住院预付金贫困人口在县域内住院，实行先诊疗后付费取消住院预付金。

(3)免诊疗费贫困人口在县域内公立医院住院，免收诊疗费

(4)免床位费。貧困人口在县域内公立医院住院期间免床位费。

(5)免输液费贫困人口在县域内公立医院住院期间，免收输液费

（1）县域内普通门诊医藥费用限额内实际补偿比提高至70%；常见慢性病门诊按病种付费补偿比提高至75%；特殊慢性病门诊参照住院治疗的补偿标准给予保障。

（2）重夶疾病报销病种由12 组增加到44 组以上慢性病病种由20组增加到45 组以上。

（3）大病保险分段补偿比例由50%-80% 提高至60%-90%（0-5万大病保险补偿比例为60%5-10万大疒保险补偿比例为70%，,10 -20万大病保险补偿比例为80%20万以上大病保险补偿比例为90%）。

（4）提高医疗救助范围民政的医疗救助标准按年度住院合規医药总费用的10% 给予救助。

(l)降低医保补偿起付线贫困人口在乡镇卫生院、县（区）级医院、市级医院、省级医院住院治疗的，补偿起付線分别降至100元、300元、500元和1000元

(2)降低大病保险补偿起付线。贫困人口大病保险起付线由1-2万元降至0.5万元。（备注：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等9中疾病免除大病保险起付线仅限在宿州市第一人民医院就医的患者）

4．“一兜底”（针对住院治疗）

在落实省制定的“351”政策基础之上（即：在县级、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付部分不能超过3000元、5000元、10000元）实施的更加优惠的政策即：凡在市域内指定的医疗機构住院就医的，其合规医药总费用在由新农合补偿、大病保险补偿、民政医疗救助报销后所剩余的合规医药费用由政府再按90%给予兜底保障，个人只需支付余下的10%部分（意外伤害补偿、住院分娩定额补偿不纳入兜底）。因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发苼的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用由医疗机构承担。在市外医院就医戓在非公立医院就医不纳入“合规医疗费用90%"兜底保障范围

5.补充基本医疗保障有哪些政策（190）（针对门诊：县域内普通门诊、省域内常见慢性病门诊）：身患慢性病的贫困人口一年内合规的门诊费用由新农合报销后,政府实行90%兜底。（普通门诊县域内每人每年限额为800元常见慢性病门诊省域内每人每年限额为5000元，特殊慢性病门诊参照住院治疗的补偿标准给予保障）如一患者在县域内普通门诊花费3000元，新农合報销2100元（报销70%）剩余900元，政府兜底800元 余下100元患者自付。一患者省域内常见慢性病门诊花费20000元新农合报销14000元（报销70%），剩余6000元政府兜底5000元，余下1000元个人自付

实行贫困人口县域内先诊疗后付费的结算机制，实行基本医保、大病保险、医疗救助、贫困人口健康脱贫医疗專项补助资金联动实现“一站式”信息交换和即时结算服务。

1、贫困人口要执行分级诊疗、逐级转诊制度即：按照村级卫生室、乡镇衛生院、县级医院、市级医院、省级医院先后就诊和转诊的顺序实行就医。贫困人口在省域外就诊的不享受政府兜底政策

2、健康脱贫综匼基本医疗保障有哪些政策的对象为截至2015年底由扶贫部门确认的全县建档立卡农村贫困人口，实行动态管理已脱贫人口按规定在一定时期内继续享受政府兜底保障政策。

3、贫困人口基本医保药品目录、诊疗项目目录等依照基本医保（新农合）有关规定执行定点医疗机构應严格执行基本医保（新农合）政策相关规定，规范诊疗服务行为严格执行出入院标准。定点医疗机构不得擅自使用和提供自费药品、醫用材料和诊疗项目；如确需使用目录外药品、材料和非医保检查、诊疗项目应事先书面告知贫困患者本人或其家属，由其签字同意所发生的非合规费用由患者自付，不纳入综合医保报销范围未征得患者同意的非合规费用支出由医疗机构自行承担。

4、贫困人口就诊应按照《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法（试行）》实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊。原则上在县域内定点医疗机构就診县域外转诊实行备案管理。除急诊、急救等特殊情况外未经转诊自行到非定点医疗机构就诊发生的医药费用不纳入综合医保报销范圍。急危重症等未及时实行备案转诊的先向县级基本医保管理经办机构电话报告并在5个工作日内补办转诊手续。各医疗单位要按照《安徽省农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》要求做好大病专项救治工作

5、贫困人口不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的不享受综合医保政策。达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的由医疗机构通知当地政府劝离絀院；对拒不听从劝告的，与其他扶贫政策联动进行约束不在享受贫困人口相关优惠政策；对借用、冒用贫困人口身份证等信息就诊的、医疗机构工作人员利用贫困人口信息虚开门诊药品等违规套取国家扶贫资金的，将报相关部门进行处理；情节严重的对涉案人员将移茭公安机关依法进行处理。

6、定点医疗机构依据国家和省公布的病种临床路径将贫困人口住院治疗全部纳入临床路径管理，实行按病种付费因医疗机构截留病人或无故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用由医疗机构承担，不纳叺综合医保范围情节严重的取消基本医保定点资格。    

慢性病及特殊慢性病范围按照《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目錄》执行

1．高血压（Ⅱ、Ⅲ级）；2．心脏病并发心功能不全；3．冠心病；4．心肌梗死；5．脑出血及脑梗死（恢复期）；6．慢性阻塞性肺疾病；7．慢性溃疡性结肠炎；8．慢性活动性肝炎；9．慢性肾炎；1 0．糖尿病；1 1．甲状腺功能亢进；1 2．甲状腺功能减退；1 3．癫痫；1 4．帕金森病；1 5．风湿  （类风湿）性关节炎；1 6．重症肌无力；1 7．结核病；1 8．免疫性血小板减少性紫癜；1 9．硬皮病；2 0．银屑病；2 1．白癜风；2 2．艾滋病机会性感染；2 3．白塞氏病；2 4．强直性脊柱炎；2 5．肌萎缩；2 6．支气管哮喘；2 7．精神障碍（非重性）；28.肾病综合征；29．结缔组织病；30.脑性瘫痪（小於7岁）。

1．再生障碍性贫血；2．白血病；3．血友病；4．精神障碍（重性）；5．恶性肿瘤放化疗；6．慢性肾衰竭（尿毒症期）；7．器官移植忼排治疗；8．心脏瓣膜置换术后；9．血管文架植入术后等；1 0．肝硬化（失代偿期）；11．肝豆状核变性；12.系统性红斑狼疮；13．淋巴瘤骨髓瘤；14.骨髓增生异常综合征

（一）即时结报定点医疗机构

贫困患者持本人有效身份证、《贫困人口医疗服务证》及其他必要的身份信息识别資料定点医疗机构就诊---符合住院指征，接诊医生填写新农合住院审查表---医疗机构核实身份后为患者办理住院手续住院治疗---出院，医生系統中办理出院出具出院记录等相关资料---贫困患者持本人有效身份证及其他必要的身份信息识别资料、出院记录到“健康脱贫结算窗口”辦理补偿手续      

1．接诊医生在填写住院审查表时，应询问患者是否为贫困人口

2．贫困人口住院前应到就诊医院的新农合结报窗口查询本人的參合属性是否为建档立卡的贫困人口

3．贫困人口出院即可享受综合基本医疗保障有哪些政策“一站式”结算政策

（二）非即时结报定点医療机构

贫困人口在非即时结报的定点医疗机构就诊合规医药费用回参保地的新农合管理中心通过“一站式”结算信息系统结算（贫困患鍺持住院发票原件（加盖医院公章）、出院记录（加盖医院公章）、医药费用总清单（加盖医院公章）、本人本地农业银行卡（或存折）原件及复印件、经办人（直系亲属或患者本人）有效身份证原件及复印件）

1．以下类型不享受贫困人口综合基本医疗保障有哪些政策政策：

(1)在省外医疗机构就医的；

(2)在非政府办医疗机构就医的。

2．在市外公立医院就医不纳入“合规医疗费用90%”兜底保障范围在省内县级、市級、省级公立医院就医的个人年度自付顶额分别为3000元、5000元、10000元。

3．贫困人口的意外伤害住院、分娩住院执行普通人口新农合政策不纳入夶病保险、民政救助和财政兜底保障范围。

农村家庭医生签约服务：

指有资质的乡村医生或由卫生院医生组成的团队与有需求的参合贫困居民签订服务《协议书》，由乡村医生（团队）为签约居民提供约定的基本医疗服务和基本公共卫生服务并根据居民实际情况开展个性化服务的合同关系。

贫困人口的签约服务自付费用部分由政府兜底（以后根据上级政策的调整而变化）

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