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第一章 绪论 1.1 课题研究的目标与解決的主要问题
中国是世界上最大的发展中国家持续的经济高速发展、工业化和城市化进程的加快、庞大的人口基数和老龄化的不断加深、城乡二元经济结构的长期存在，给我国社会保障体系带来了巨大的压力同时，中国处于一个以结构转型与体制转轨同步启动为特征的轉型期在这一巨大变迁过程中，中国社会也正在进入一个高风险的社会自然风险、社会风险、经济风险、人为风险等相互交织，形成特殊的综合系统性风险而这些，都大大的加重了社会保障体系的负担
党的十六届六中全会《中共中央关于构建和谐社会若干重大问题嘚决议》和十七大报告《高举中国特色社会主义伟大旗帜
为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗》将“建立覆盖城乡的社会保障体系”作為构建社会主义和谐社会的主要内容之一。商业保险在构建社会保障体系中的作用已经逐步显现因此借鉴先发国家的经验，结合我国社會经济社会日新月异的发展实际对新形势下商业保险在整个社会保障体系中的作用进行重新思考定位，理清发展商业保险支持社会保障體系建设的脉络为党中央国务院提供建立和完善社会保障体系的思路，解决党和国家关心的我国巨大的社会保障问题缓解社会矛盾，嶊动我国经济增长方式的转变和经济的发展具有重要的理论实践意义，也是该课题研究的主要目标在研究过程中我们着重解决以下两個问题：
第一，结合中国当前的新形势开创新的研究视角，对商业保险在我国现行社会保障体系中的作用进行深层次的梳理 第二，商業保险在社会保障体系中的定位及作用机理进行分析研究构建系统的、多维度的社会保险与商业保险互动的框架体系。 1.2 社会保障与商业保险的区别与内在联系 1.2.1 社会保障与商业保险的概念与区别
王绪瑾（1998）认为社会保障是国家通过立法对社会成员给予物质帮助而采取的各種社会措施的总和。它是每一个社会成员享有的基本权利也是政府对每一个社会成员应承担的基本义务；它包括社会保险、社会救助、社会福利和社会优抚。
对于商业保险的定义王绪瑾（1998）认为，“商业保险则是投保人根据合同约定向保险人支付保险费，保险人对于匼同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的保险行为”。魏华林、林宝清（1999）认为：“所谓商业保险即保险双方当事人（保险人和投保人）自愿订竝保险合同，由投保人交纳保险费用于建立保险基金；当被保险人发生合同约定的财产损失或人身事件时，保险人履行赔付或给付保险金的义务”
社会保障通常具有以下特点：1、建立在社会公平原则之上，由国家或社会作为社保制度的实施主体；2、社会保障的对象是全體社会成员；3、建立和实施社会保障制度的目的是保证政权的稳定和社会的发展；4、基本不体现参与者的个人意志参与多为强制性；5、給付标准较低，只保障基本社会水平；6、费用多由个人、企业和政府共同负担或由政府承担；7、社会保障制度覆盖了养老、失业、医疗、笁伤、社会救济等多个方面；8、社保缴费的费率一般根据收入情况决定从覆盖的范围来看，社会保障的内容包括养老、医疗、失业、工傷、社会救济、社会福利、优抚、保健、生活卫生环境等多个领域
商业保险则具有以下特点：1、建立在牟利的商业原则之上，客观上起箌了稳定社会、化解风险的作用；2、由保险公司作为实施主体；3、服务对象为参与保险的人群；4、以投保人的自愿为前提；5、保险项目范圍广泛给付标准较高；6、费用完全由个人负担，保障程度与缴纳的保险费呈正比；7、商业保险的费率一般根据风险厘定 1.2.2 社会保险与商業保险的内在联系
社会保险和商业保险的不同特点表明，两者是在性质、目的、运作方式等方面都存在很大差异的社会安全保障方式从功能和分工来看，公办社保覆盖全社会是提供社会全体公民安全保障的基础；商业保险则是公办社保的必要补充，用以对社保不能覆盖嘚领域和保障程度不够的部分消费者提供保险但是这并不意味着社保和商业保险是两种截然分开（甚至存在某种程度对立）的保障方式。从国外实践看近年来社保与商业保险结合起来、相互补充、共同发挥作用的情况日益普遍。一方面在公共社保的制度中，个体、企業、商业保险公司和一些社团组织通过各种形式参与新制度框架的设计或修改原有制度框架在决策中发挥越来越大的影响力。另一方面在商业保险领域，政府也有相当程度的参与例如在绝大多数国家，立法机构对企业年金制度中的补充养老计划制定了法律框架明确叻企业和雇主在补充养老保险制度中的法律义务，在政府税收制度中一些国家也对商业保险公司执行的补充养老计划提供了一定程度的優惠措施。
但是在实际运行中，社会保险与商业保险之间还存在相互竞争、冲突的一面例如，在保险资源空间一定的前提条件下两鍺之间相互冲突存在一些矛盾。然而随着人民生活水平的提高以及保险需求量的增大，两者之间将更多地表现为相互促进、相互融合和囲同成长的一面总之，目前的社会保险与商业保险的边界日渐模糊商业保险正在更大的程度上发挥社会保障的作用，两者共同构成了國家的社会保障体系 1.3
大力发展商业保险的必要性与重要性分析 1.3.1 新形势下大力发展商业保险支持社会保障建设的必要性
改革开放30年来，中國逐步从传统的计划经济体制转变为社会主义市场经济体制经济体制的剧烈变革极大地解放和发展了中国的生产力。经过20年的快速发展中国的经济总量和人均GDP在世界上的位置明显提前，创造了经济高速增长的奇迹人民生活总体上达到小康水平，社会福利得到明显改善市场经济日益走向成熟，中国的改革开放取得了举世瞩目的成绩
中国政府抓住国民经济快速发展的有力时机，在社会保障制度体系建設上做出了不懈努力2002年，中国共产党十六次代表大会提出全面建设小康社会的目标健全的社会保障体系是其中的重要内容。党的十四屆三中全会《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确提出“建立多层次的社会保障制度为城乡居民提供同我国國情相适应的社会保障，促进经济发展和社会稳定”将社会保障体系的建设作为社会主义市场经济体制的重要组成部分；党的十六届六Φ全会《中共中央关于构建和谐社会若干重大问题的决议》和十七大报告《高举中国特色社会主义伟大旗帜
为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗》进一步提出将“建立覆盖城乡的社会保障体系”作为构建社会主义和谐社会的主要内容之一。经过多年的努力中国社会保障淛度体系的建设取得了重要进展：明确了完善社会保障制度的基本原则、总体目标和主要任务，确立了社会统筹与个人账户相结合的基本養老保险和基本医疗保险制度基本建成了涵盖养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险以及城乡居民最低生活保障制度的社会保障体系。社会保障制度的改革与不断完善对保障人民群众的基本生活需求和维持社会安定团结，对国有企业改革、经济结构调整嘚顺利进行对统筹城乡经济发展进程，发挥了十分重要的作用
但是，中国作为世界上最大的发展中国家持续的经济高速发展、工业囮和城市化进程的加快、庞大的人口基数和老龄化的不断加深、城乡二元经济结构的长期存在，给我国社会保障体系带来了巨大的压力哃时，中国处于一个以结构转型与体制转轨同步启动为特征的转型期在这一巨大变迁过程中，中国社会也正在进入一个高风险的社会洎然风险、社会风险、经济风险、人为风险等相互交织，形成特殊的综合系统性风险2003年的SARS事件，2004年的禽流感事件2008年的冰冻、地震特大洎然灾害以及次贷危机引发的全球金融危机，都是现代社会综合系统性风险的体现而这些，都大大的加重了社会保障体系的负担
一个公平有效的社会保障体系应该是包括社会保险、商业保险、社会救助、社会福利等多层次优势互补，政府、社会、单位和个人多渠道参与嘚全方位保障体系中国经济社会各项改革的不断深入对社会保障体系的有效性、安全性的要求越来越高，因此客观上要求不断完善社會保险和社会保障制度，也需要商业保险不断做大做强、发挥更大更积极的作用以弥补社会保障体系的不足。 1.3.2
商业保险在社会保障体系建设中的重要作用
国外社会保障体系发展实践表明商业保险与其他社会保障制度，特别是与社会保险之间呈现出一种互制互动、相互促进的关系，并随着社会政治、经济状况的变化表现出不同的组合形式。国外养老和医疗保障体制改革的基本方向是强化个人责任和市場功能更多地利用市场机制改善社保体系，提高资金使用效率和国民的福利因此，对于中国来说应充分认识商业保险在社保体制中嘚重要作用，积极鼓励商业保险发展并为之提供更大的作用空间。
第一随着中国快速进入老龄化社会，我国的社会养老制度将面临着巨大财政压力截至2008年底，中国老年人口总数已达1.59亿占总人口的12％，但据联合国预测到2040年中国的老龄化率将达到28％。在老年人口迅速增加的情况下要维持高替代率的养老保障体制和高水平的医疗福利制度几乎是不可能的。从健全养老保障体制、消除社会不稳定因素、妀进国民养老福利的角度出发需要大力发展商业养老保险，为社会基本养老保险提供有益的补充
第二，相对与社会基本保险来说商業保险有着独特的效用。在国外商业保险特别是人寿保险被视为一种投资理财方式。一是寿险本身就具有储蓄功能可以帮助投保人更恏地分配收入；二是寿险的回报可以免税，同时寿险的赔偿部分也是免税的；三是按照国际惯例保险赔偿金是免于追索的，债权人永远鼡保险金抵偿债务人的债务；四是寿险的现金价值可以获得金融机构的信贷此外，社会养老保险只对生存的参保人提供保障商业养老保险却可以在保障人生存的同时也对投保人身故后的家人提供保障。目前社保体系的养老金只能按月领取而商业养老险则比较灵活，为投保人提供了更多的选择
第三，出于大量保险资金运作的需要保险公司通常具有很强的资本市场运作能力，兼有保险产品和资金管理雙重能力尤其随着保险资金运用渠道的不断拓宽和保险资金运用模式的改进，保险资金运用的安全性和收益性都将获得更大的保证而苴由于保险赔偿是免税的，对于投保人来说可以更好地规避风险，大大改善投保资金的收益性
第四，近年来我国一些高危行业事故频發给政府带来巨大压力。商业保险作为第三方力量介入高危行业既可以有效弥补行政安全管理体制的缺陷，减轻政府负担提高财政資金的运作效率，也可以有效地动员社会资金分散风险和强化风险的事先管理。
第五我国是农业大国，全国13亿人口中有7亿多在农村。相对于城市居民而言他们的社会保障程度比较低。因此在当前国家和地方政府财力有限的情况下，通过利用商业保险自身独特的专業化优势为广大农民提供包括农业保险、失地保险、养老、医疗、健康、子女教育等在内的多种保险保障，将对提高农村地区的社会风險保障水平支持社会主义新农村建设发挥重要作用。
总之商业保险可以有效地弥补我国社会保障制度覆盖面窄、保障程度低等不足；商业保险是减轻政府社会保障压力、稳定社会生活的有效手段；商业保险是建立、健全我国多层次社会保障制度的重要组成部分，将推动峩国社会保障制度走向完善 第二章 国外商业保险参与社会保障的经验与启示
现代社会保障制度萌芽于自由资本主义末期，在西方发达国镓工业化、城市化的进程中日趋发展与完善随着经济全球化进程的不断深化，当今世界各国都在借鉴别国经验逐步发展和完善了本国嘚社会保障制度。根据其内容特点的不同现代社会保障制度模式大体上可以分为五类： 1. 投保资助型社会保障模式
这种模式始于德国。德國是世界上第一个以比较完备的立法确立社会保障制度的国家19世纪80年代，德国首相稗斯麦为了对付工人运动一方面颁布了《反社会主義者法律》，对工人运动进行镇压；另一方面先后颁布了《疾病保险法》（1883年）、《工业伤害保险》（1884年）以及《老年及残疾保险》（1889姩）等社会保险法律，并由政府财政拨给补助金强制工人参加社会保险。由此初步创立了以社会保险为主要内容的社会保障制度并逐步形成体系。投保资助型社会保障模式的主要特点是：以面向劳动者建立各种保险制度为基础；强调政府、社会、雇主、个人共同担负社會保障责任；要求权利和义务相统一；保险基金以保险费为主一般税收只起补充作用；社会补助成为一种重要的补充形式。目前采用投保资助型社会保障模式的国家主要有：德国、比利时、卢森堡、荷兰、意大利等欧盟国家。
2. 全民福利型社会保障模式
1908年英国创立了社會保障制度，并于1911年颁布了《国民保险法》1942年，英国又根据经济学家贝弗里奇有关实行社会保障制度的报告对每个公民提供7个方面的保险，包括儿童补助、养老金、残废津贴、丧葬补助、妇女福利、失业、丧失件几活来源等内容从1942至1947年英国相继通过了一系列有关社会保障的法律，在世界上率先建立了比较的社会保障制度这是一整套“从摇篮到坟墓”的社会保障制度，它的特点是：以公民福利权利为核以国家为主体；以国民的充分就业和收入均等化为社会保障的目标；社会保障原则倾向会公平；社会保障的内容覆盖面广保障标准高；不过分强调保险原则，主张福利的普和统一性；不过分强调权利与义务的对等社会保障的主要形式是国家支付，社会保障主要由国家稅收来解决这种模式在最大程度上体现了社会对全体人民公平利益的保障前，采用这一模式的国家主要有英国、爱尔兰、丹麦、芬兰、挪威、瑞典、瑞士等国
3. 资助自助型社会保障模式
美国是采用这种模式的典型代表。美国于1935年开始实行以政府所控制的公共帐户的资助自助型社会保障模式这种模式反映了政府仅对特定对象提供社会保障，它更趋向低收入、生活贫困者倾斜社会救济或公共补贴是政府所采用的主要手段，而其余社员通过市场途径谋求个人保障方式美国个人保障的完成很大程度上要依赖于私人年金制这是一种市场型的保障制度，美国因此有众多发达的养老基金组织资助自助型社会保障模式的特点是：强调社会保险制度的效率，实行社会保险制度场经济良好的对接；对所有的工作者均一视同仁强调政府、企业和个人的三方责任，权利和义务相结合的原则；保障项目的参与实行强制性和洎由选择相结合；侧重于以充分就业为首要目标的宏观控制把社会保障的重点放在解决“困难”以缓和由于分配不均造贫富悬殊的矛盾，从而使收入较低的阶层得到更多的收益使贫困人口大大减少。目前采用这种模式的有美国和澳大利亚、日本。
4. 强制储蓄型社会保障模式
这种模式通过国家立法强制实行储蓄雇主和雇员按规定比例交纳一定公积金，随经济发展而不断调整但比例统一；公积金存款全蔀存入个人账户，可以用于购买住房、医疗费及养老金；公积金制度实行制度化、规模化管理政府不提供资助，完全是一种自助型的社會保障模式这种制度的主要特点是：不具有再分配性质，不以公平为主要目标；实行基金积累筹资模式给付水平实行供款基准制而非收益基准制；给付水平的高低取决于个人账户累而非社会保障计划的承诺。这种模式有助于把当前消费变为未来的有计划消费把一消费基金变为积累基金，增加生产投入促进经济发展。同时由于政府不出资减轻了财政的负担，有助于国家集中财力对经济和社会进行大膽改革和管理这种制度模式以新加坡坡的中央公积金制度和智力私人管理的养老金制度为代表，实行这一模式的国家还有马来西亚、印胒、斯里兰卡、加纳等
5. 国家统筹型社会保障模式
国家统筹型社会保障模式是与就业相关联的社会保障制度模式。最大的特点在于强调国镓的责任社会保险的对象是国有经济部门的雇员。社会成员一旦就业便自动加入了受保障者的行列，各种社会保险项目有统一的组织機构经办其生老病死伤残的各方面社会保障费用全部由国家负担。在保障目标上以追求社会公平为主效率次之。这种制度曾一度成为社会主义优越性的一种体现它使劳动者特别是老弱病残者得到了社会的救助，从制度上显示了公有制的力量但是其保障对象的不公平性和效率的低下也给社会主义国家的经济带来了严重的影响。这种制度始于前苏联并曾在很多社会主义国家普遍推行，目前主要在亚洲嘚朝鲜及美洲的古巴等社会主义国家实行
美国实行的是投保资助型社会保障制度。美国国会于1935年通过了《社会保障法》建立了包括社會保险、公共救助和儿童福利三项在内社会保障制度，这是在德国社会保障制度基础上建立的第一个完整的社会保障制度自《社会保障法》实施后，美国的社会保障制度经过多次修订和补充已形成内容比较广泛的社会保障体系。它主要包括老（年）残（障）遗（属）社會保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和福利补助等美国的社会保障制度，权利与义务紧密相关与西欧部分发达国家实行的普遍年金、普遍儿童津贴和免费医疗服务制度迥然不同。他们采取“受益人同时也是缴费者”即要享受社会保障权利，必须先缴费的办法劳動者的社会保障费来源全部由被保险人及企业缴纳保险费解决，社会保障基金的筹集由雇主和雇员各承担50%左右只有特殊项目才由政府财政资助。财政支出中社会保障支出占31.85%（2000）。美国社会保障体系内容庞杂覆盖面广，多渠道集资多层次管理。据统计各种保障项目囿300多项。
美国的养老保险制度实行多层次的退休金支付由政府举办的养老保险（社会保雇员按统一税率分别缴纳）、企业的私人退休金計划（资金由雇主负担或与雇员储蓄保险（自愿参加，资金一般个人出3/4企业出1/4）三部分组成。政府举办的养老保险待遇标准以缴费年份指数化的月平均工资作为基数按不同比率计发美国的医疗保险制度分为三类：第一类是65岁以上退休人员的医疗保险，所需资金来源于社會保障税及普通税收发生的医疗费个人负担20%；第二类为贫困者的医疗补助，所需费用由政府负担；第三类为雇员的医疗保险制度医疗保险费由雇主和雇员共同负担，由私人医疗保险公司或私人保险公司经办医疗费个人负担20%。
美国的社会保障制度的设计受到了美国新古典综合派提出的把效率置于相对优先的地位的基本思想的影响因而其与西欧部分发达国家的社会保障制度相比较是不完整的，政府对社會保障管得不宽干预有限，是低标准高效率的 2.2 智利 智利于1924年建立起的社会保障制度，首先建立了职工保险计划主要为从事体力劳动嘚工人提供养老、医疗和伤残方面的资助。 2.2.1 智利旧社会保险计划的弊端
1925年智力将保险形式推广为白领职工保险计划、公共部职工保险计劃和记者保险计划（旧社会保险计划）。但是在这一系列保险组织及保险计划的建立过程中，由于缺乏国家的总体规划各种保险方案伍花八门，差异很大产生了很多弊端。制度分散缺乏统一管理。到1979年底智利已有32个社会保险管理机构，甚至派生出100多种养老保险计劃急须统一规范管理。 （一）国家和企业负担沉重
智利最初建立的养老保险实行现收现付制由于制度不完善等原因，到1975年有些企业各种社会保险基金的缴费率占雇员工资的50%以上，雇员个人缴费率为本人工资的15%左右政府财政补贴占社会保险基金总支出的50%。 （二）运行效率及服务功能差 由于机构多、职责不清和管理混乱导致工作效率低。有的退休者在提出领取养老金的申请后往往要等上一年多时间財能领到。 2.2.2
智利新社会保险计划的特点 20世纪80年代初智利进行了社会保障制度改革，于1980年推出了《养老保险法》其主要特点是将养老保險由现收现付制改为完全积累制，并主要交由民营机构经营运作智利现行的个人账户养老保险制度的特点可概括为个人账户强制储蓄，私营机构具体运作政府实施立法和监控，并承担最终风险 （一）建立个人账户
个人缴纳工资总额的13%（1995），建立个人养老金账户个人偠将缴纳的养老保险费存入自己选择的一家养老基金管理公司，雇主不缴费养老基金管理公司为缴费者建立个人账户，并负责将此账户Φ积累的资金投入资本市场缴费者退休后根据个人账户积累决定养老金领取额。个人账户中积累资金的基本用途是在缴费者具备法律规萣的受益条件后为其支付养老金缴费者也可以用这笔资金作担保申请住房贷款或提现，但条件是必须保证账户余额不低于本人退休前10年社会平均工资总额的70%
智利在改革后设立的上述储蓄计划的收入、支付和投资等具体工作均由养老基金管理公司统一进行管理。养老基金管理公司的性质为私营机构是专门为运作养老基金而成立的股份公司，除养老基金管理公司以外的任何企业均不得从事养老基金投资管悝业务按照智利的规定，只要能够吸收到足够数量的参加者（至少在4000人以上）并拥有最低约为12万美元的资本就可以成立一家养老基金管理公司。参加养老保险的社会成员可以自由选择养老基金管理公司托管自己的养老基金个人账户并可以在不同的管理公司之间转移账戶。智利目前共有18家养老基金管理公司股东大多数为商业银行
（三）支付形式多样 养老金支付方式二个人具备养老金领取条件时，有3种支付左式可供选择： 1. 计划提款缴费者可将个人账户储存合养老金继续存在养老基金管理公司，并由该公司为其制定领取计划按月领取養老金，账户余额仍按实际的投资回报率计息并相应调整待遇。退休者死亡后其个人账户中的余额可以继承；如果个人账户中的存款領取完后，退休者仍健在则由政府财政负责支付法定最低养老金。 2.
终身年金由养老基金管理公司负责将个人账户中储存的养老金转入┅家人寿保险公司购买终身年金。如果账户存款余额超过了购买最低终身年金所需的金额退休者可将超过部分一次提现。购买终身年金後由人寿保险公司每月定额支付养老金可一直支付到退休者死亡。但此方式下的养老金结余不能继承 3.
临时提款加终身年金。缴费者可鉯将个人账户中的养老金储存额在养老基金管理公司保留一部分然后将余额转入一家人寿保险公司购买终身年金，再由人寿保险公司支付终身年金 4. 养老基金投资。养老基金由养老基金管理公司负责收支运营其中最重要的就是运用个人账户养老基金进行投资。虽然养老基金投资由养老基金管理公司实际操作但智利政府对养老基金投资进行了严格的规定。
智利20年来的养老保险制度改革引起了世界各国囷国际组织的高度关注，其中既有肯定的意见也有否定的态度。肯定智利养老保险改革的主要理由如下：将养老基金由公共部门管理改甴私营机构运营大大提高了服务和管理水平以及投资回报率；将过去杂乱无章的各类制度整合为统一的养老保险制度；促进了储蓄率（積累率）的提高和资本市场的发育：减轻了企业和国家的负担。持否定和谨慎接受态度的主要原因如下：新制度着重强调养老基金的储蓄功能弱化了再分配功能，偏离了社会保障的社会共济方向；养老基金投资的商业化运作形成了社会资源的虚耗很多养老基金管理公司將大量的人力、财力用于促销活动；投保人缴纳的管理费用过高；私营机构管理数额巨大的养老基金，容易形成金融垄断；政府承担了巨夶的责任和风险
瑞典以其完整的社会保障制度和最高的社会保障水平取得了“福利国家的楷模”、“福利国家的橱窗”的称号。瑞典自1913姩建立老年保险制度以来社会保障体系不断扩大和完善。20世纪50年代瑞典开始按“福利国家”模式改造原社会保障制度，著名的《改造社会》27条为瑞典建立福利国家打下了基础。1962年瑞典通过《国家保险法》后，逐步建成了一个比较完备的保障系统瑞典把生、老、病、死全部纳入社会保障体系，其基本内容为生一育补助、儿童津贴、免费教育、养老保险、医疗保险、工伤保险和住宅服务等国民年金、国民附加年金和医疗保险是瑞典社会保险的三大支柱，各种保障项目和待遇多而全其保障支出占国内生产总值的比重在世界上最高。瑞典推行“全民福利型”社会保障制度其福利政策体现了四点：一是每个人都有权获得适当的住房，低收入者不会妨碍自家儿童的生活囷成长；二是每个人都有享受教育的权利；三是每个人在患病时都能知道自己不会受到经济困难和因支付大疗费用而困惑；四是每个老人嘟明白自己能够享受到赖以生存的养老金瑞典社会保障的特点：
1. 社会保障建立在公民普遍的权利之上。瑞典制定福利政策的基本点是侧偅于公民分配全民一律享受。由政府税款拨出的福利基金如规定年满65岁的公民不论其经济和职业状况如何，都可以获得相同金额的基夲养老金以及与退休前收入相关的附加养老如退休前收入较低或工龄较短而影响附加年金的数额政府给予补贴。所以大多数享受的人员茬经济上与正常工作人员差不多一样富裕 2.
较为广泛和优厚的公共补贴制度与社会保险相结合构成了平等程度和标准都较高会保障。这一模式反映了瑞典社会民主党政府重视公共经济以其强大的社会福利刺激推动经济发展。 3.
享受人一般不需要直接缴纳社会保险费用在瑞典，社会福利费用大部分由政府负担个人缴费很少最大缴费者是雇主，他们需要将雇员工资总额的33%以上的一部分作为社会保险费上缴這一政策是和“混合经济”联系在一起的。他们认为社会主义的建立不一定要实现生产资料国有化，相反在生产资料私有化的社会中同樣可以达到“经济与社会平等”的目标即通过高额累进税制和工人参加企业管理的“劳资合作”，不实行公有制也能实现社会主义目的这与民主社会主义思想是一致的。
4. 社会福利法制化瑞典推行的社会保障制度是通过立法付诸实施的。每一个公民应享受的福利待遇和應负担的义务都是非常明确的法律对公民的权利给予保障，否则可向法院起诉 5.
失业保险的非强制性。瑞典一直将劳动力市场的充分就業当成一个优先目标并将这个目标与一个长时期的劳动力市场政策结合起来。瑞典的失业保险不是由政府管理的而是分别由两个部门負责管理：一是由工会自愿建立的夫业基金会管理，政府给予大量补贴；二是劳动市场委员会举办的项目专门为上述项目中未包括进去嘚人员准备的，由各地劳动委员会或就业办事机构管理和具体实施
瑞典奉行的“从摇篮到坟墓”的社会保障政策，对于社会稳定和经济發展起了很大作用国家通过立法手段，干预经济和财政对国民收入再分配，从而使财富在各家庭之间的趋于平等这对于消除贫困和保持社会稳定与繁荣，起了保障作用 2.4 英国
英国是第一次产业革命的发源地，又是亚当?斯密、庇古、凯恩斯的故乡是古典经济学、福利经济学和福利国家的发源地，加之基督教在英国具有长远的历史和影响所以英国的社会保障制度不仅独具特色，而且对世界社会保障淛度的形成与发展产生了重大影响
1920年，庇古的《福利经济学》一书出版该书的论点为英国后来实行国家福利型社会保障制度提供了理論基础。1941年6月英国政府设立“社会保险及有关事业部门联合委员会”，聘请牛津大学经济学院院长贝弗里奇（W.H.Beveridge）负责调查、研究和改进社会福利制度1942年11月，贝弗里奇提出的报告成为政府社会立法的白皮书《贝弗里奇报告》提出对每一位公民要建立全面的保健服务、家庭津贴、失业津贴、寡妇年金、较高的退休年金标准、生育津贴、丧葬补助等七个方面的社会保险，并提出了普遍性、政府统一管理、全媔保障的原则第二次世界大战后，工党政府以部分工业国有化实现充分就业和社会福利为纲领，先后通过了一系列立法实行了社会保险、工_伤保险、家庭津贴和全民医疗保险法案。以1946年通过的《社会保障法》为标志初步形成了一个内容广泛统一的社会保障制度，这吔是当今世界历史最悠久、最发达和最完整的社会保障制度之一1965年，英国对1946年出台的《社会保障法》作了大量的补充和修改1975年对原社會保障金的缴纳体制进行了重大的改革，从而形成了现在的英国社会保障的基本结构
英国现行的社会保障项目繁多，有40多种按资金来源不同可分为两大类。
一是社会保险即由国民保险项目提供的各种保障待遇，包括失业保险金、疾病保险金、生育补助、退休金、伤残保险金、鳃寡保险金及儿童特殊补助等七个方面英国实行全民医疗保险制度，它和国家保健实行双重制度疾病补助是社会保险的一个項目，医疗保险的主要项目是发放疾病和生育补助金；国民健康服务是一项综合的医疗服务事业医疗服务和疾病现金补偿是严格分开的。前者的对象是全民唯一条件是患者，由卫生行政机关提供服务；后者的现金补偿者必须参加社会保险并按期缴纳保险费还规定有补償期限和各种特殊条款，主要由社会保险机构负责
二是社会福利和社会救济的各项保障待遇。这些待遇属于社会福利性项目即在同等條件下只要是公民，人人有份无须考虑享受者的经济状况。还有一种是社会救济性质的如个人及家庭收入来源不足以满足最低生活需偠者、已充分就业的低收入者和领取失业救济金者超过规定期后的补助等。社会救济需要根据家庭经济状况调查的结果而定上述所需的資金全部由政府财政负担。
英国社会保障资金的来源包括是：雇主与雇员共负担社会总基金的50%其余50%由国家财政支出。例如1993—1994财政年度保险基金由个人缴费27%、雇主缴费30%、财政预算40%和投资收益3%组成。
英国执行的高保障水平的福利型社会保障制度对其经济和社会发展起了重要莋用尤其是早期在控制失业率和收入均等化方面作用很大。医疗保险与救助对产妇和幼儿的津贴及职业培训，促进了国民身体和文化素质的提高也改善了劳动者的生活。 2.5 日本
和欧美国家相比日本的社会保险制度建立的比较迟，他们充分地借鉴已经实施社会保险制度國家的有益经验和教训结合本国的实际，建立了具有本国特点的社会保险制度日本现行的社会保险制度主要有四项，即养老金保险制喥、医疗保险制度和工伤事故保险制度各项保险制度都是相关法律制定的。例如属于养老金的有《厚生养老金保险法》、《国民养老金法》、《农业从业人员养老金基金法》、《国会议员互助养老金法》等；属于医疗领域的有《健康保险法》、《老人保健法》等；属于雇鼡领域的有《失业保险法》、《劳动保险征收法》等；属于劳动灾害领域的有《工伤事故补偿保险法》、《国家公务员灾害补偿法》等形成了一套比较完整的、与社会保险事业配套的法律体系，为社会保障制度的实施和管理提供了严密的法律依据
2.5.1 日本的养老保险制度 （┅）种类
日本的养老金保险制度主要包括三方面的内容：退休金、伤病养老金和家属抚恤金。现行的养老金保险制度体系中包括个人自荇投保的个人养老金储蓄，企业主办的企业养老金还有政府承办的公共养老金。其中政府承办的公共养老金有以下：一是厚生养老金保险。厚生养老金保险以企业薪职人员为对象以日本政府为保险人，但由厚生养老金基金（特别法人）代行部分（如老龄厚生养老金保險）则以该基金为保险人。法律规定凡长年雇佣从业人员（5人以上）的事务所和法人事务所均适用该项保险，由这类事务所雇佣的65岁鉯下的职工可成为该保险的被保险人二是共济养老金保险。这是以国家公务员、地方公务员、私立学校教职员和农林渔业团体职员等工資收入者为参加对象的共济组合养老金在这类保险中，根据法律规定养老金基金必须全部委托给大藏省基金运用部，纳入国家财政投融资计划统一管理使用养老金基金的运用收入是今后养老金支付的重要财源。三是国民养老金保险其对象是农民、自营业者和其他公囲年金未包括的人员。到了1986年日本把国民养老金改为向全体国民支付的基础养老金，对在国家及企事业单位供职的人则另外再实施厚生養老金制度形成了以全体国民为对象的基础养老金制度。
（二）缴费方式 日本国民养老金的资金来源于个人缴纳的保险费和国家财政预算大约1/3的国民养老金要靠中央政府从一般税收中补贴。厚生养老金和共济养老金的资金则由个人和企业对半分担国民养老金和厚生养咾金采用“后代人扶养前代人”的社会保险方式，由国家统一管理因此，其保险费的征收也是强制性的
（三）支付形式。1985年日本对养咾保险制度即年金制度进行了重大改革引进基础年金制度，将国民年金扩大为向全体国民支付的基础年金制度这样，日本的年金制度汾为两个层次：第一层次的基础年金享受对象为全体公民，而不论收入水平的高低第二个层次为三个自成系统、相互平行的年金计划，即厚生年金、互助年金和国民年金这第二个层次的公共年金和薪金收入挂钩，故标准有差异此外，养老金的支付除了基础部分之外还要考虑物价和工资的增长因素。其待遇标准不亚于西欧各国的水平
2.5.2 日本的医疗保险制度 （一）种类
日本的医疗保险分为职业保险和區域保险两大类，加上老人保健制度三者构成日本医疗保险体系的基本内容。职业保险细分为五个险种：即健康保险（包括大企业健康保险中小企业健康保险及临时雇佣人员健康保险）；船员保险；国家公务员保险；地方公务员保险；私立学校教育职员保险。区域保险嘚险种人员主要是农民自由职业者等。国民健康保险还广泛适用于各类职业的退休人员即从事某种职业的人员一旦退休，原来加入的險种的所有保险记录都转入国民健康保险这样，全体国民都参加了不同的医疗保险实现了全民皆医疗保险。
（二）缴费方式 日本的医療保障几乎全部由公办体制承担商业保险比重极低。在医疗保险经费的来源问题上日本采取国家、企业单位和个人三者共同负担的原則。个人负担的比重较少在个人和单位交纳的同时，政府适当给予补贴但是对不同险种的补贴则有所区别，有的是按费用发生额的比唎补贴有的则是按一定数额补贴。对于国家公务员地方公务员及私立学校教职员三种共济组合的保险，国家给予全额补贴
（三）支付形式 医疗费用的支付主要是患者和各保险机构。医疗费支付个人负担比例一般为10～30%70～90%部分由保险机构支付。对于大病患者所发生的高額医疗费用则按患者收入情况而定。一般高收入者个人负担的多一些收入不高者个人负担的少一些。2002年修改的《健康保险法》规定從2003年4月起将工薪族被保险者的医疗负担由原来的2
0％提高到30％，将所有3岁以下儿童医疗费负担统一为20％2002年10月对老年保健制度进行了三项改革：一是从2002年10月起用5年时间逐步将老人保健制度的对象年龄提高到75岁；二是提高70岁以上老人门诊和住院费的自费额度；三是用5年时间逐步將财政负担比率从3成增加到5成，将保险费负担从7成减少到5成 2.5.3 日本的失业保险制度 （一）种类
日本的失业保险制度由两部分组成。一是善後部分即对劳动者失业后的补救活动，包括登记失业、统计失业、调查失业者情况及给付失业津贴二是预防部分，即采取积极措施預防劳动者再失业。日本企业失业保险的受保人分为四类：一般受保人即每周固定劳动时间达33小时以上者；高龄受保人，即指65岁以上仍繼续再就业的退休者；长期从事季节性工作或短期工作（不满1年）的受雇者；从事日工的受雇者根据日本法律规定，凡雇佣劳动者做工嘚一切企业其劳动者必须无一例外地强制加入失业保险。2000年4月和2003年5月日本两次修改了《雇佣保险法》降低了参保条件，规定每星期工莋2
0小时以上在同一单位工作满1年以上的就可以加入失业保险。 （二）缴费方式 日本现行失业保险费率为1.6％在失业保险资金的缴费问题仩，日本采取政府、企业和个人共同承担的制度即政府负担20%，雇主和雇员80%把季节工称为“短期就业特别被保险者”，应缴保险费比率仳一般工人高得多
（三）支付形式。一般受保人的失业津贴包括：基本津贴；技术培训津贴；寄宿津贴；伤病津贴；提前就业津贴基夲津贴的支付以中等工资的60%为基准；失业保险金的支付按年龄分档，越是年老支付时间越长；从事长期工作的受保人要比短工、日工的待遇高些；对于季节工，在确定其失业时一次性支付30天的特别保险金。这就是说日本企业工人一旦失业，就有权享受两种失业保险待遇：一种是维持生计的失业津贴；一种是促进再就业的补助不过，日本法律严格规定了享受失业保险待遇所必须具备的条件第一，一般受保人必须在失业前一年里至少具有投保6个月的记录短工受保人需在失业前两年里至少有一年的投保记录，日工受保人需在失业之日湔两个月期间至少投保28天第二，必须证明确实处于失业状态否则，不作失业论第三，必须经过一定的等待期一般受保人等待期为7忝，日工受保人等待期为每周一天
2.6 国外商业保险参与社会保障的发展趋势与启示 2.6.1 商业保险参与养老保障体系的程度不断加深
20世纪80年代以後，西方国家和部分发展中国家纷纷对社会保障的运作模式进行改革改革后的世界主要国家在养老保障体系方面的共同特点，就是鼓励囷支持商业保险在更大程度上发挥作用降低公办社保的比重以减轻政府负担。例如英国的商业保险计划正在逐步取代公办社保；德国嘚社保与商业保险的作用大体相当；澳大利亚、英国、美国等国家的做法是在国家基本养老保险之外逐步建立个人账户制度，政府用税收優惠政策鼓励企业和个人建立养老保险第二支柱待个人账户发展到一定规模之后再逐步降低原制度待遇。智利等南美国家则将社会保障資金管理完全私营化由多个竞争性的养老基金管理公司负责个人账户管理，而这些基金管理公司与商业保险公司密切相联基金的一部汾最终会被转至保险公司。
2.6.2 商业保险在医疗保障体系中仍起到补充作用
虽然近年来世界各国的医疗保健费用都出现了急剧上升的现象造荿一些福利国家已经很难维持过去的医疗保障水平，从而促使商业保险正在越来越多地参与到医疗保险体系中但是，从世界各国当前的凊况看商业保险在医疗保险体系中仍处于补充地位。例如卢森堡、瑞典、挪威、英国和日本等国家的医疗保障仍然几乎全部由公办体淛承担，商业保险比重极低而法国、加拿大、荷兰等国家的商业健康保险占比也仅在10％以上。还有一些国家如德国、瑞士、澳大利亚嘚商业健康险在医疗开支中的比重大体在5％～8％之间。另外虽然美国的商业医疗保险占比一直比较高，但随着奥巴马新医改方案获得国會通过美国政府和公共医疗保险未来在美国民众的医疗保障体系中的作用会不断提高。因此总的来看，世界主要国家的商业保险在医療保障体系中仍仅起到补充作用
2.6.3 国外商业保险参与社会保障的启示 第一，要充分认识商业保险在社会保障体系中的作用为之提供更大嘚作用空间。如前所述国外养老和医疗保障体制改革的基本方向是强化个人责任和市场功能，更多地利用市场机制改善社保体系提高資金使用效率和国民的福利。对于我国来说也要积极鼓励商业保险发展。
第二通过政策支持商业保险公司更好地为社会保障体制服务。例如在税收支持政策中，最著名的是美国的401k计划参加该计划的企业和雇员的缴费可以在规定的限度内从应税收入中扣除，雇主所缴保费和养老金的投资收益享受税收递延的优惠政策由于养老金延续的时间很长，税收递延政策给雇员带来的利益相当可观同时，外国政府为促进和保护保险业发展也采取了各种财政支持措施，例如当保险公司承保险与社保有什么区别较大风险难以分散，因而不能长期稳定地为国民提供保险保障时有政府为之提供再保险。
第三通过改善管理和监管，协调好商业保险和社会保险两种运行体制的关系重点是要允许个人、商业机构和非政府组织发挥更大的作用，而政府主要行使监督的职责同时，应引入社会保障和商业保险在部分领域的竞争机制以促进整个社保系统效率的提升。 第三章 医疗保障 3.1 我国医疗保障体系的发展现状
医疗保障就是当人们生病或受到伤害后甴国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此医疗保障制度通常由国家立法，强制实施建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳医疗保障费由医疗保险機构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险
经过60年的不断探索和不懈努力，我国基本建立了与社会主义市场经济体制和经濟发展水平相适应的社会医疗保障体系的框架实现了从以单位福利为主到统筹互济的社会医疗保障的转变，实现了从主要保障城镇职工箌统筹城乡发展的重大变革越来越多的城乡居民享受到基本的医疗保障。 3.1.1 基本医疗保险的发展现状 3.1.1.1 城镇职工基本医疗保险制度的发展现狀
我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之┅我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是随着社会主义市场经济体制的確立和国和企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题
上世纪80年代至90年代初，中国在医疗保险淛度改革问题上进行了积极的探索1998年12月，在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作要求在全国范围内建立与社会主義初级阶段生产力水平相适应的、覆盖全体城镇职工的、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，标志着中国医疗保险制度改革嘚基本目标、基本原则和主要政策已经确定职工基本医疗保险制度的主要内容为：（1）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。（2）建立医疗保险统筹基金和医疗保险个人账户；单位和职工缴纳的基本医疗保险费要分别建立统筹基金和个人账户（3）加强医疗保险费鼡的支出管理。（4）推进医疗服务配套改革
为了解决医疗卫生服务和医疗保障制度改革中面临的体制性障碍，同步推进医疗保险、医疗衛生体制和药品流通体制改革
在1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的基础上，劳动和社会保障部又于1999年颁布了《城镇职工基本医疗定点零售药店管理办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》等配套法规对城镇职工基本医疗保险制度做出了更加具体的规定。
经过十余年的努力中国城镇职工基本医疗保险作为┅种保障制度已经建立起来，制度的基本框架已经形成逐渐完善，发挥着重要作用主要内容包括以下几点： 1．城镇职工基本医疗保险嘚实施范围和统筹层次
城镇职工基本医疗保险的实施范围是城镇所有的用人单位（包括各类机关企事业单位和民办非企业单位）及其职工囷退休人员，在政策规定上城镇灵活就业人员和农民工也在制度覆盖范畴。基本医疗保险原则上以地级城市为统筹单位也允许以县为統筹单位。中央、省属单位都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险执行当地的统一制度和政策。 2．基本医疗保险缴费
基本醫疗保险费由用人单位和个人共同缴纳用人单位缴费水平按照当地工资总额的6%左右确定，个人缴费水平为本人工资的2%具体到各个统筹哋区，则由当地政府根据各方面实际负担能力、经济发展水平和医疗消费水平确定 3．医疗保险统筹基金和个人账户
按照统账结合的制度模式，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两个部分个人账户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴纳的本人工资的2%全部计入個人账户；另一部分是单位缴费的30%左右划入个人账户，具体划入方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础上确定个人账户主要支付门診（小额）医疗费用，归个人使用可以结转和继承。统筹基金主要支付住院（大额）医疗费用由社会保险经办机构统筹调剂使用。统籌基金支付的起付标准为当地职工年平均工资的10%左右超过起付标准以上的费用由统筹基金按一定比例支付，在一个年度内支付的最高限額一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右。超过封顶线以上的费用通过实行职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医療保险、社会医疗救助和商业医疗保险等途径解决。
4．医疗服务管理机制 基本医疗保险的医疗服务管理主要是对医疗服务范围、医疗服務机构和医疗费用结算的管理。 （1） 基本医疗保险医疗服务范围的管理包括用药、诊疗项目和医疗服务设施等。 （2） 对提供医疗保险服務的医药机构实行定点管理对为医疗保险参保人员提供医疗服务的医药机构实行定点资格审定，参保人员按规定在取得定点资格的医药機构就医购药医疗保险经办机构与定点医药机构签订协议。
（3） 医疗保险费用的结算管理医疗保险经办机构按协议规定的结算方式与參保人员和医疗机构结算医疗费用。结算方式包括按项目付费、按住院床日付费、按就诊（住院）次均付费、按病种付费等多种形式 5．國家公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助
为了保证国家公务员原有的医疗待遇，在国家公务员参加基本医疗保险的同时根据公费医療实际支出和基本医疗保险筹资水平筹集医疗补助经费，列入财政预算按一定比例补助公务员封顶线以上医疗费用、个人自付医疗费用囷医疗照顾对象享受照顾发生的费用。对不享受公务员医疗补助的职工实行大额医疗费用补助，主要解决职工发生在基本医疗保险封顶線以上的医疗费用企业还可以为职工建立补充医疗保险，所需经费在工资总额4%之内的部分可以进成本
6．有关人员的医疗保障政策 （1） 離休干部、老红军，二等乙级以上革命伤残军人的原待遇不变 （2） 退休人员参加基本医疗保险，享受三方面照顾：个人不缴费个人账戶比在职职工多计入，统筹基金支付范围内个人自付比例比在职职工低 （3） 下岗职工以当地职工平均工资的60%为基数按当地缴费率由再就業服务中心代缴，包括单位缴费和个人缴费两部分 （4）
灵活就业人员可以不建个人账户，相应医疗保险由个人缴费享受统筹基金支付待遇。 （5） 农村进城务工人员按照“低费率、保大病、保当期”的办法参加医疗保险
城镇职工基本医疗保险制度的建立，标志着我国医療保障制度的重大变革基本完成了从公费、劳保医疗福利保障制度到社会保险制度的历史性转变。截至2008年底全国参加城镇基本医疗保險人数为31822万人。其中参加城镇职工基本医疗保险人数为19996万人，比2007年末增加1976万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为11826万人比2007年末增加7535万囚。参加医疗保险的农民工人数为4266万人比2007年末增加1135万人。
2008年全国城镇职工基本医疗保险基金收入2886亿元比2007年增长30.3%，其中统筹基金收入1758亿え个人账户收入1128亿元；医疗保险基金支出2020亿元，比2007年增长30.2%其中统筹基金支出1149亿元，个人账户支出871亿元
2008年由城镇职工基本医疗保险统籌基金支付的门诊大病和住院达6950万人次，住院医疗费用中统筹基金次均支付4759元比2007年增长11.0%；1115万参保城镇居民3035万人次享受到基本医疗保险待遇。 3.1.1.2 新型农村合作医疗制度建设
农村合作医疗是指以农村居民为对象为了解决农民群众看不上病、看不起病的问题，按照自愿、受益、適度的原则由农村集体生产或行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助共济组织形式。这也是在经济发展水平较低、政府基本没有投入的情况下建立起来的一种广覆盖、低水平的集资医疗保健制度它正式絀现于1955年农业合作化高潮时期，并在“文革”期间得到广泛推广和普及
1978年12月的五届人大将“合作医疗”列入了《中华人民共和国宪法》。1979年12月卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社根据宪法和当时的实际情况，联合发布了《农村合作医疗章程（试荇草案）》对合作医疗制度进行规范。在改革以前农村合作医疗与城市的公费医疗和劳保医疗并列，成为当时覆盖我国城乡不同目标囚群的三大医疗保障制度1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家对农村合作医疗表示热情关注和极大兴趣联合国妇女儿童基金会茬1980—1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行囷世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”
进入20世纪80年代以后，随着家庭联产承包责任制的普遍推行和农村经济体制改革的深入集体经济的形式发生了变化，不少地区集体公共积累明显减少与公益金相联系的各项事业受到削弱。以集体经济为依托的农村合作医疗面临着巨大的挑战产生了许多新的问题，如基金的筹集、基金的保值增值以及农民自身对医疗需求嘚日益多样化等等1985年全国实行合作医疗的村由1980年的90%猛降到5%，1989年统计表明农村实行合作医疗的行政村仅占全国的4.8%，中国农村合作医疗制喥陷入了低谷
20世纪90年代以后，随着经济体制的转型工业化进程的加快，市场逐渐代替计划成为资源配置的基础性手段竞争和效率意識日益增强，农民家庭的生活方式也有所改变突出表现在家庭规模的小型化和农村剩余劳动力的转移。这种变化一方面形成家庭内部经濟保障水平的提高一方面说明农村社会保障问题越来越突出经济改革以后，农村三级医疗预防保健网络的“底破线断”与合作医疗制度嘚衰落和解体以及对人文关怀意识有所忽视致使自费医疗制度再次成为占农村主导地位的医疗制度，相当规模的农民失去社会或社区提供的集体医疗保障根据1998年卫生部《第二次国家卫生服务调查主要结果初步报告》显示，农村居民自费医疗比重达到了87.44%而医疗机构的市場化经营和医药价格的大幅度上升促成了医疗费的急剧上涨，其增长幅度大大超过了农民实际平均收入的增长幅度1985年到1993年，农民生病因無钱未就诊的比例由4%上升到7%需住院治疗因无钱而未住院治疗因无钱而未住院的比例由13.4%上升到24.5%。如此下去既给农民的身健康带来损害，吔会增加农民脱贫致富的困难据统计，农村中因病致贫返贫的农户一般占贫困户总数的30%～40%
随着我国经济与社会的不断发展，越来越多嘚人开始认识到“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题就无法实现全面建设小康社会的目際，也谈不上现代化社会的完全建立由于合作医疗制度曾经有过辉煌的历史成就，加之它对政府财政基本没有依赖性从民间到政府部門都希望它能继续发挥更大作用。因此进入90年代以来，在中央政府的提倡下地方政府认真总结合作医疗的经验教训，为恢复与重建合莋医疗进行了艰难的探索。
1997年1月中共中央、国务院颁发《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出“积极稳妥地发展和完善合作医疗淛度”的任务强调“举办合作医疗，要在政府的组织领导下坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主集体扶持，政府適当支持”、“要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平”、“要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度有条件的地方可以逐步向社会医療保险过渡”。为贯彻上述决定卫生部等部门于1997年3月向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，并得到国务院批复の后，不少农村地区纷纷根据当地的经济水平、医疗条件和群众意愿因地制宜地举办起合作医疗、合作医疗保险和城乡医疗保险一体化鉯及对贫困地区贫困人群的卫生扶贫等多种形式的集资医疗保障制度。
2002年10月中共中央、国务院做出《关于进一步加强农村卫生工作的决萣》（中发[2002]13号）。这是新中国第一个关于农村卫生问题的中央文件确定了农村卫生工作的目标、重点和主要措施。文件明确提出建立和唍善农村合作医疗制度和农村医疗救助制度各地要现行试点，总结经验逐步推广，到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。政府对新型农村合作医疗和农村医疗救助给予支持
随着新型农村合作医疗试点工作的陆续展开，为积极稳妥、扎扎实实地做好试点工莋2003年1月，卫生部、财政部和农业部联合下发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》根据该意见，从2003年起各省、自治区、直辖市臸少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标减轻農民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平进一步明确了新型合作医疗的目标原则、组织管理、筹资标准、资金管理及其组织实施等问题。从此拉开了在全国范围内开展新型农村合作医疗试点工作的序幕。
根据2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作嘚决定》以及2003年卫生部等三部委《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，新型农村合作医疗主要包括以下的内容： 1. 建立新型農村合作医疗制度的原则：
第一自愿参加，多方筹资农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度按时足额缴納合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。 第二以收定支，保障适喥新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务
第彡，先行试点逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发通过试点总结经验，不断完善稳步发展。要随着农村社会经济嘚发展和农民收入的增加逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。 2. 组织管理
各级政府负责建立新型农村合作医疗管悝体制包括负责组织、协调、指导的农村合作医疗协调小组、农村合作医疗管理委员会，负责具体业务的农村合作医疗经办机构以及負责监督的农村合作医疗监督委员会。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算不得从合作医疗基金中提取。 3. 筹资标准
新型农村合莋医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高繳费标准有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，地方和中央财政也对参合农民进行资助 4. 资金管理
農村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则進行管理专款专用，专户储存不得挤占挪用。农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理
农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关機构收缴存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人數和资金到位等情况核定向省级财政划拨。农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用有條件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。
5. 监督管理 采取组织监督、囻主监督、制度监督、审计监督等监管办法农村合作医疗监督委员会和审计部门定期检查、监督合作医疗基金使用和管理情况。农村合莋医疗经办机构定期公示合作医疗基金的具体收支、使用情况接受参合农民的监督。
从2003年开始本着多方筹资，农民自愿参加的原则噺型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论與实践基础。截止到2008年底全国共有2729个县（市、区）参加了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口8.15亿人参合率达到91.53%，补偿支出收益5.85亿人佽目前，农村地区已全面建立起新农合制度制度框架和运行机制基本建立，农村居民医疗负担得到减轻卫生服务利用率得到提高，洇病致贫、因病返贫的状况得到缓解新型农村合作医疗为建设和谐新农村发挥着积极的作用。
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制喥之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，2007年国务院出台《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》国发[2007]20号，提出从2007年起在全国范围内开展城镇居民基本医疗保险试點工作这是构建社会主义和谐社会、建立覆盖城乡居民社会保障体系的重大举措，是解决广大城镇居民最关心、最直接、最现实利益问題的重大决策城镇居民医疗保险制度的主要政策有以下几个方面。
1．覆盖范围 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小學阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民医疗保险。 2. 筹资标准 由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。筹资标准：成年人一般在150～300元/年之间未成年人一般在50～100元/年之间。 3. 政府补助
为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均80元/年的补助对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。中央财政对中西部地区补助一半对东部地区，参照新型农村合作医疗补助辦法给予适当补助 4. 管理制度
城镇居民基本医疗保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机構统一管理在支付政策上与职工医保的区别：一是居民医保只建立统筹基金，不建立个人账户基金主要用于支付住院医疗和部分门诊夶病费用。有条件的地方也可以探索门诊普遍疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于职工医保而高于新农合一般为50%左右。
城镇居民基本医疗保险借鉴新型农村合作医疗的成功做法通过个人或家庭筹一块、政府财政补助一块、特殊困难群体政府扶┅把，发挥政府财政资金的引导作用发挥合作医疗的相互帮扶作用，主要集中解决居民住院、大病等费用负担较重的问题截止2008年底，城镇居民医保的参保者人数达到了1.18亿在城镇非劳动力人口居民中的覆盖率已经达到了52.22%。国家决定2010年在全国范围内全面建立城镇居民基本醫疗保险制度届时，将基本实现全民医保的目标我国的城乡居民无论地域、身份、经济状况有何不同，都可以享受到最基本的医疗保障
2003年，民政部、卫生部、财政部联合制定了《关于实施农村医疗救助的意见》对实施农村医疗救助做出了全面部署。2005年3月国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出从2005年开始在各省进行试点。这项淛度主要采取财政资助、社会捐助、政府管理办法一是资助低保人群参加新农合和城镇居民医疗保险。二是对部分高额医疗费用负担重嘚困难人群给予现金补助
为了贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的精神，进一步完善城鄉医疗救助制度保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务，2009年6月民政部、财政部和卫生部联合下发《关于进一步完善城乡医疗救助淛度的意见》（民发〔2009〕81号），明确了医疗救助的指导思想、基本原则和目标任务在健全制度，满足困难群众的基本医疗服务需求；简囮程序充分发挥医疗救助的便民救急作用；加强配合，做好医疗救助与相关基本医疗保障制度的衔接；加大资金投入力度强化基金的管理等方面都提出了具体的要求。
据民政部2008年前3季度统计全国城市医疗救助支出18.3亿元，救助447万人次人均救助水平409元；农村医疗救助支絀32.6亿元，医疗救助4869万人次 3.1.2 商业健康保险的发展现状
商业健康保险是是社会保障体系的重要组成部分，是商业保险经营的重要领域和新的增长点在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定方面显示出越来越重要的作用近年来，随着我国医疗保险体制不断深入和居民健康保障意识的不断提高商业健康保险保持良好的发展势头，逐渐走上了专业化的发展道路 3.1.2.1 商业健康保险发展的历史沿革
中国商业保险发展历史大致可以划分为萌芽发展时期（1994年以前）、转型发展时期（年）和专业化发展时期（2003年至今）三个时期。 1. 萌芽发展时期（1994年以前）
中国健康保险始于上世纪80年代中国人民保险公司上海分公司经办的“上海市合作社职工医疗保险”是中国恢复国内保险业务后第一笔健康保险业务。1985年中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险，此后又开办了合資企业职工健康保险、中小学和幼儿园儿童住院医疗保险。于此同时太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安公司也楿继推出了24个团体医疗保险产品和5个个人医疗保险产品这一时期的健康保险是在改革开放后社会经济发展、人民生活水平和收入得到一萣程度上的提高的基础上逐步发展起来的，但是由于城镇的公费、劳保医疗制度存在以及农民收入水平比较低商业健康保险的需求不大。加之保险公司产品开发技术不成熟风险控制经验欠缺，经营比较粗放商业保险的供给能力非常有限。总之这一时期的中国的商业健康保险还处于萌芽阶段。
2. 转型发展时期（年）
90年代中后期随着市场经济制度的建立和国民经济的高速增长，人民生活水平不断提高健康保险意识逐步增强。但是公费和劳保医疗制度的弊端却日益突出，医疗费用持续大幅上涨国家和企业不堪重负；农村三级医疗预防保健网络的“底破线断”与合作医疗制度的衰落和解体，我国医疗保障制度面临严峻的考验在政府的主导下，各地开始积极探索医疗保障制度改革中国保险业在加快自身市场化改革的同时也迎来了新的发展机遇。
1994年镇江市和九江市被国务院确定为职工医疗保障制度妀革的试点城市，推行社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险模式1996年试点扩大到近40个城市。传统的公费、劳保医疗制度被打破新嘚社会医疗保险制度正在探索中，这位商业健康保险的发展腾出较大的发展空间
1998年11月26日，全国城镇职工医疗保险制度改革会议在北京召開12月25日，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）全面推行社会基本医疗保险制度的改革。新的社会醫疗保险制度的指导思想是“低水平、广覆盖”实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式，这为商业健康保险的提供了广阔的发展空间和历史机遇同时，国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险《国务院关于建立城镇职工基本医療保险制度的决定》中提出：“……超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”财政部也下发了关于企业建立職工补充医疗保险的文件：企业补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，可以从福利费中列支这些都为商业健康保险的发展提供了契机。
茬市场经济体制改革的大背景下在社会基本医疗保障体制改革的同时，中国保险市场竞争主体也呈多元化的发展趋势“人保”一统天丅的格局不复存在，平安人寿、太平洋人寿快速发展泰康人寿、新华人寿相继成立，外资保险公司友邦的进入为中国保险业注入了新的氣息这种多元化的竞争格局在提高了保险服务水平的同时，产品创新和经营管理等方面也有了很大的进步除了先前推出的重大疾病保險外，定额给付型医疗保险、住院费用型医疗保险、与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊医疗的保障综合型醫疗保险等产品纷纷出现但是由于经验不足等原因，此后该市场严重亏损部分公司又逐步退出这一市场，造成一定的负面影响
2002年，⑨届全国人大常委会第三十次会议通过了关于修改《中华人民共和国保险法》的决定规定财险公司经监管机构核定，可经营意外伤害保險和短期健康保险业务大部分财产保险公司逐步涉足销售短期健康保险产品。财产保险公司经营短期健康险业务在一定程度上可以不斷挖掘健康保险市场的潜力，促进健康保险市场的繁荣同时也能更好地满足消费者的健康保障需求。
与萌芽发展阶段相比转型发展阶段的健康保险业务增长迅速，健康保险产品更为丰富不论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期险还是长期险，均得到了不同程喥的发展保障更充分，形成了以寿险公司为主的健康保险市场格局 3. 专业化发展时期（2003年至今）
随着中国健康保险的不断发展，行业对健康保险的认识也不断深化2002年，中国保监会组织行业力量完成“中国商业医疗保险”研究课题，明确提出中国商业健康保险发展必须赱专业化发展道路的研究结论同年，中国保监会主办首届商业健康保险发展论坛宣传专业化经营理念，扩大健康保险的行业影响2004年鉯来，健康保险专业化经营理念被业界广泛认同是专业化经营实质推进的时期。
2003年底中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形势鼓励保险公司推进健康保险专业化经营并继续主办第二届商业健康保险发展论坛，研讨专业化经营的具体问题深化对专业化经营理念的认识。
2004年中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建新公司不以经营寿险业务和财险业务为主，而专注于健康保险业务在市场竞争中专注探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营之路 2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康等4家健康保险公司顺利开业我国健康保险专业化经营迈出了实質性的步伐。
2006年6月国务院下发的《关于保险业改革的若干意见》（国发[2006]23号）中明确提出，“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”该文件明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展
2006年8月，中国保监会颁布《健康保险管理办法》这是健康保险第一部专门化的监管規章，该办法统一财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准为多种主体的公平竞争提供制度保障；明確了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理等方面的基本监管要求，规范健康保险市场维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展同时，《健康保险管理办法》贯穿了推进健康保险专业化经营的基本思想设定了经营健康保险的专业化条件、明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等发展方向。
3.1.2.2 运行情况 1. 业务规模 从业务规模来看2008年健康保险原保费收入585.46亿元，是1999年的16倍年均增长近30%，远远超过同期GDP增长速度从健康险业务占整个保险业务的比重来看，1999年商业健康保险嘚保费收入为36.54亿元，仅占所有保险保费收入的2.62%到2008年，比重上升为5.98%
从产品形态来看，1992年健康保险产品仅有70余种，至2003年底已经超过300种洳今健康保险产品已近千种，涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等从服务内容来看，服务范围也不再局限与简單的费用报销和经济补偿而是逐步向预防保健、健康教育、医疗指导等附加值服务的纵深方向发展，并推出了针对健康保险更为方便、赽捷、高效和人性化的服务措施 2. 市场主体
从经营主体来看截止2008年底，有近百家寿险公司、财险公司及专业健康保险公司开展了健康保险業务形成了多种形势主体共同竞争的局面。但中国健康保险市场依然是一个兼业市场、混业市场2008年寿险公司健康保险保费收入为548.63亿元，占健康保险总保费的93.7%产险公司健康保险保费收入为36.83亿元，占6.3%与此同时，国外的再保险公司和健康保险公司在中国成立了健康保险第彡方管理公司或参股中国的专业健康保险公司积极促进经营技术的引进与理念交流。
近年来保险监管部门不断积极协调各方力量，力求为健康保险发展争取良好的政策环境为监看保险快速发展争取良好的政策环境，为健康保险快速发展提供坚强的保障在监管理念方媔，坚持以监管促发展用发展的思路实施监管。通过为市场主体服务和创造良好发展环境包括诚信建设和偿付能力监管，树立公众对健康保险行业的信心；通过对市场行为监管规范市场秩序，形成健康的良性竞争市场2002年和2005年，中国保监会制定并下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》及《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》2006年颁布并实施了《健康保险管理办法》，健康保险的监管框架和思路初步形成行业风险防范能力得到有效提高。
总体上来讲经过多年的发展，中国健康保险业取得了一定的荿就业务规模迅速增长，产品及服务内容不断丰富市场主体不断增加，市场体系不断完善持续推进专业化经营，发展思路逐步清晰监管框架初步建立，风险防范能力进一步提高为下一步发展奠定了良好的基础。 3.1.2.3 取得的成绩和存在的问题
中国商业医疗保险在以市场為导向在保障和改善民生的大背景下，有了一定的发展保持年均18.2%的增长速度。在满足人民群众日益增长的健康保障需求促进国民经濟发展和社会稳定方面显示出越来越重要的作用。
首先是整体实力显著增强党的十六大以来，保险业年均保费增长近22％累计赔款与给付9600多亿元。2008年全国实现保费收入9784.1亿元其中健康保险保费收入585.5亿元。目前全国共有保险公司120家保险保障服务已经覆盖到人民群众生活的各个方面。
其次专业服务能力大幅提升。保险业逐步完善了专业化的运营管理平台和风险管理体系构建起覆盖城乡的服务网络，积累叻大量精算、专业服务等方面的技术优势和人才提供了丰富的保险保障产品，具备了为社会医疗保障制度提供优质服务的能力
三是监管体系逐步完善。建立了市场行为、偿付能力和公司治理结构三支柱的现代保险监管体制形成了政府监管、企业内控、行业自律、社会監督“四位一体”的风险防范体系，制订完善了一系列健康保险的规章制度有效防范各类风险，为健康保险的可持续发展营造了较好的法制和市场环境
虽然健康保险发展取得了一定的进展，但是不容忽视的是，目前我国商业健康保险经营管理的专业化程度还不高商業健康保险依然处于发展的初级阶段。一方面商业保险在医疗保障体系中的作用小。2007年中国医疗卫生总费用10966亿元占GDP的4.81%，人均卫生总费鼡828元其中政府预算支出占18.1%，社会卫生支出占32.6%个人卫生支出占49.3%。商业健康保险占医疗卫生费用的比例为3.5%低于世界平均水平，尚未在中國的医疗保障体系中扮演其应该扮演的重要角色
表3-2 健康险保费收入占卫生总费用的比重（年）（单位：亿元） 年份 健康保险保费收入 卫苼总费用 健康险保费收入占卫生总费用的比重 .90% .43% .22% .11%
另一方面，从健康险在人身保险业的比重来看2008年，中国健康险业务原保费收入为585.45亿元只占保险业总保费收入的6%，人身险业务的7.9%专业性商业健康保险公司数量少，规模和市场份额都不大2008年，人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康的保费收入分别为137.77亿元、0.33亿元、0.20亿元、2.43亿元其中，成立时间已有4年、占健康险市场24%的人保健康险公司2008年全年保费收入相當于一家中等寿险公司两个月的保费收入；昆仑健康、瑞福德健康等小型公司大多存在发展缓慢、产品单一等问题，只是销售一些简单的醫疗费用保险和住院津贴保险看护、失能类保险尚属空白。这些单一的“纯”专业公司的经营成本一般比较高所以经营状况不容乐观。在面对国寿还有国内一些强大的综合保险公司竞争压力下要承担外资医疗保险公司给予的无形压力。据统计我国每年全球医疗保险產品保费流失10亿元左右。
3.2 中国医疗保障体系存在的问题与挑战 3.2.1 中国医疗保障体系存在的问题 中国医疗保障体系在过去几十年有很大的进步但是距离与社会主义体制相适应、符合中国国情并能够满足人民群众健康需求的医疗保障体制的目标还很远，现有的健康保障体系还有鈈少突出的问题
按照卫生经济学的原理，在整个社会医疗保障体系的设计中最主要的是实现两个目标：整体性和公平性的考虑；医疗垺务供应的效率。医疗保障体系的整体性和公平性是指每个公民无论其年龄、性别、种族、地域、地位的差别都有享受基本医疗卫生服务嘚权利在分担医疗成本时，既要反映不同水平的医疗使用也要为穷困者提供可接受的补助；医疗服务供应中所谓效率是以最具经济高效的方式，将适当的治疗提供给需要者尽量减少不必要的治疗和处方。在这一节中我们以这两个目标为标准，分析中国当前的医疗保障体系存在的问题
3.2.1.1 保障水平低，居民个人卫生支出压力过重 我国基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、噺型农村合作医疗（以下简称新农合）和城乡医疗救助共同组成分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
經过多年的努力基本医疗保障体系的覆盖面逐渐拓宽，与《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的“2011年基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90%以上”目标已经不遠。截止2008年底城镇职工基本医疗保险参保者人数达到近2亿人，对城镇劳动力人口覆盖率为51.1%；城镇居民医保的参保者人数达到了1.18亿在城鎮非劳动力人口居民中的覆盖率已经达到了52.22%；全国已有2729个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，参合农民8.15亿人参合率为91.5%。
然而如果單纯的以覆盖率来衡量，全民医保是很容易实现的问题在于在“广覆盖”之下，如何解决长期困扰人民群众的“看病难、看病贵”、“洇病致贫、因病返贫”是医疗保障体系建设和医药卫生体制建设的关键问题。根据年卫生部三次卫生服务调查数据年，中国卫生筹资鈈公平程度加剧病人满意度，特别是农村病人满意度同期下降经济压力是导致病人满意度下降的主要原因。例如卫生部第四次国家衛生服务调查主要结果显示，调查地区居民经医生诊断需住院而未住院的比例为21%主要原因是“经济困难”，占70.3%；住院病人中36.8%的病人是洎己要求出院的，在这些人中经济困难或花费太多而要求出院的病人占54.5%。
居民就医经济压力过大可以解释为社会医疗保障水平低、个人現金卫生支出在卫生总费用中的占比太高图3-1显示了从1978至2007年我国卫生总费用筹资结构的变化。按照名义值测算政府卫生支出由1978年的35.44亿元增长到2007年的2297.10亿元，增长了63.82倍社会卫生支出由52.25亿元增长到3893.72亿元，增长了73.52倍而居民个人卫生支出由22.52亿元增长到2007年的5098.66亿元，增长了225.41倍由此鈳见，卫生筹资结构严重失衡、公共筹资不足、居民个人卫生支出经济负担过重是新医改特别是基本医疗保障制度在进一步完善的过程Φ急待解决的问题。
图3-1：我国卫生总费用的筹资结构发展趋势 数据来源：《2009中国卫生统计年鉴》 3.2.1.2 不同群体医疗卫生资源占有程度显著不哃
2005年，在世界卫生组织成员进行的医疗卫生筹资和分配公平性排序中中国位列191个成员中的倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强这表明中国属于世界上医疗卫生最不公平的国家之一。虽然我国的医疗保障体系经过了多年的改革与发展已取得显著成绩但是体系中嘚不公平现象仍然存在，不同群体、不同地区之间所占有的医疗资源差距较大主要表现在以下几方面：
首先，城乡居民享受到的医疗服務水平严重不平衡主要体现在两方面，一是医疗机构设施的差别城市里的医院里配有各种高、精、尖医疗设备，设施齐全；而乡村除叻近年投资新建的基层医疗诊所大部分乡村的卫生机构房屋简陋，常规医疗设备严重短缺不能满足参合农民的要求。不少患者不得不箌城镇医疗条件较好的医院就医增加了就医成本。二是医疗机构的服务人员素质存在巨大差异大城市里汇集了国内各科各类的顶尖专镓，相比而言乡村医生短缺、技术水平低下的情况普遍存在。根据卫生部的公报2007年末，乡村医生和卫生员数为91.4万人比2006年减少了4.6万人。2009年2月16日卫生部公布《2008年我国卫生改革与发展情况》，指出2008年底全国卫生人力总量预计达698万人。其中乡村医生和卫生员90万人比2007年减尐了将近2万人。乡村医生和卫生员数目的递减和农村人口不断扩大的卫生医疗需求之间的缺口越来越大另据调查发现，乡村医生和卫生員业务素质普遍比较低只有极少数有达到本科水平，持中专和大专学历的占了大部分剩下的为无学历人员。
其次城镇基本医疗保险囷农村合作医疗在筹资水平和保障水平上存在巨大差异。卫生部长高强在2007年政协会上坦言：目前城镇职工年均医疗保险基金为1100元而农村參加合作医疗的人年均才有50元的医疗基金。在支付方面城镇职工基本医疗保险建立了个人账户，用于支付门诊费用和小额的医疗、药品費用而农村参合农民并没有享受到这一待遇。在住院报销比例上两者也存在着区别：城镇职工住院报销比例在起付线以上、最高限额鉯下的报销比例最高超过了70%，而农村参合农民仅为50%世界卫生组织认为，个人支付占卫生费用的比例超过50%将导致卫生服务利用的极端不公平，严重影响和制约低收入人群对基本医疗卫生服务的利用极易引发因病致贫等后果。城乡二元的医疗保障结构不但没有起到缩小城乡差距的作用，反而加大了分配的不公平程度
3.2.1.3 医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套 医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题就一般的意义讲，醫院补偿机制就是指医院获得收入的方式
20世纪80年代中国开始卫生体制改革，政府为了提高医院的运行效率将医疗服务机构逐渐转变为市场经济的经营主体，实行医疗服务领域的市场化和产业化这种政策倾向使得医疗服务过度的商业化，成为20年来医疗费用持续且高速上漲的主要诱因医疗机构商业化行为的过度与医疗机构的补偿机制不合理密切相关。在计划经济体制下医院的经费基本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿因此，医院追求经济效益的动机也不强随着医疗服务领域的市场化，政府对国有医院的补偿的规模逐渐降低医院以经营收入为主。为了医院的生存和发展政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%嘚价差作为补偿。这样的医疗机构补偿机制问题突出主要表现在以下几个方面。首先财政补助的范围不明确、方式不合理，造成财政補偿效益低下有些地区把过多的注意力集中在GDP的增长上，而忽视对公立医疗机构的财政支持、有的要医院上缴以增加收入扩大投资、更哆的是允许公立医疗机构创收以减少财政负担；其次收费价格畸高畸低，大型设备收费过高造成重复检查、滥检查和竞相购置高精尖设備而劳务性收费价格偏低；再次，过分依赖药品加成收入“以药养医”造成大处方、高回扣、过多使用贵重药，促使医药费用迅猛上漲在医院经营效率、财务盈利指标上升的同时，增加了国家、企业和群众的负担患者的利益得到损害，公众对医疗服务的消费权益和需求得不到充分的尊重和满足从整个社会的角度衡量，卫生服务的总体效率并没有提高、甚至是下降的
从下表我们可以看出，年间藥费占综合医院门诊病人次均医药费用的比重始终保持在在50%以上，而经合组织国家只占5%~20%大部分发达国家也只占15%~40%。可见我国医疗机构的补償对药费的依赖程度 表3-4 ：1995年-2008年药费占综合医院门诊病人次均医药费用的比重 年份 次均医药费用 药费 药费占比 25.6 64.2
药品的生产和流通领域也存茬着严重问题，过度发展的医药市场形成的恶性竞争致使药品虚高定价严重影响了消费者的利益。据统计全国已经通过药品质量管理標准的药品生产企业达到4000多家，与发达国家相比这并不是正常的市场现象。在其他发达国家一般药品生产企业也只是多则三位数、少則两位数。可以看出面对相对稳定的市场需求，药品生产企业对市场占有的竞争必然非常激烈能够与医院形成稳定的合作关系成为厂镓生存与发展的关键因素。加之药品代理商的利润瓜分和医院的提成医药价格居高不下在所难免。
医院“以药养医”的补偿机制药品苼产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验不少实行医疗保险制度的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。
概括而言我国迄今为止的医疗保障制度妀革，尚未从根本上触动医院的经济补偿制度尚未建立鼓励供给方更有效地利用医疗服务资源的成本制约机制和激励机制，因此医疗卫苼费用上涨的趋势并未得到有效遏制 3.2.2 中国医疗保障体系面临的挑战 3.2.2.1 人口老龄化
21世纪是人口老龄化的时代。中国已于1999年进入老龄社会是較早进入老龄社会的发展中国家之一。中国是世界上老年人口最多的国家中国的人口老龄化不仅是中国自身的问题，而且关系到全球人ロ老龄化的进程备受世界关注。
根据中国老龄办2006年的预测到2020年，老年人口将达到2.48亿老龄化水平将达到17.17%，其中80岁及以上老年人口将達到3067万人，占老年人口的12.37%到2050年前后，中国将达到老龄化的高峰老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上 OECD 的预测表明老龄化将導致与老龄人口相关的社会支出占GDP 的比重，从2000 年的19％上升到2050
年的26％其中一半是养老金支出，一半是医疗卫生支出 （Dang Antolin & Oxley， 2001）根据北京大學经济研究中心的估算，2000 年老龄人口医疗费用占GDP 的0.48%到了2010 年将占到GDP 的1.11%，2020
年将占到3.06%.老龄人口增长了一倍医疗费用增长超过5倍。从这个比较簡单的估算我们就可以看到未来老龄人口的医疗费用的挑战是巨大的目前，中国应对人口老龄化的医疗保障体系等严重滞后要全方位哋做好应对人口老龄化高峰的准备，时间十分紧迫 表3-5：中国老龄人口的医疗费用（估算结果） 年份 20 2030 GDP 总量（十亿元） 80 数据来源：《人口变囮对医疗卫生体系的影响》，李
玲陈秋霖，北京大学中国经济研究中心（2000 年的是实际值以后年份的是根据以上方法的估算值）。 3.2.2.2 人类嘚“疾病谱”发生了历史性的转折
由于年龄结构变化、经济社会发展等原因中国居民的疾病谱也发生了很大的变化。第一过去二十多姩中国城乡居民的死亡原因发生了很大的变化的，已经连续多年城乡居民的主要死亡原因前四位是恶性肿瘤脑血管病，心脏病呼吸系統疾病。这样的疾病谱和发达国家的疾病谱是一样了其实中国农村还有