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来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-06-13 21:13 标签：

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* 1.您的性别（ ）

* 2.您的出生年月是年朤

* 3.您的受教育程度是（ ）

* 4. 您的户口属于下列哪种类型?

* 5. 您的婚姻状况（ ）

* 6. 您的就业状况属于下列哪一种?

  • *

* 7. 您的子女数，您的兄弟数 姐妹数;配偶的兄弟数，配偶的姐妹数

* 8. 您享有下列哪些保险（ ）【多选】 【多选题】

* 9. 与同龄人相比，您觉得自己的健康状况怎么样?

* 1. 您目前每月的收入是多少?（ ）

* 3. 您的家庭月收入是多少?（ ）

* 4. 您的家庭每月支出是多少?（ ）

* 5. 这些钱一般都拿来买什么?【多选】（ ） 【多選题】

* 6.花的最多的是【单选】（ ）

* 1. 请问您是否为老人提供照料服务?

* 2. 请问您为谁提供照料服务?

3. 如果提供照料每周提供照料服务大约是几天? 每天大约几小时?

* 4. 您目前提供的主要护理服务是什么?（ ）（单选，选择目前最主要的護理服务可直接在项目上打“√”）

6. 如果您照料的老年人失能了，请问老人失能的时间（年、月或者天数）?

* 7. 现在您家里的老年人的居住方式是什麼?

8. 过去一年您从老人那获得的经济支持金额是多少?

9. 过去一年，您给予老人的经濟支持金额是多少?

10. 您家中每月要支出多少护理费用?（日常生活消费除外）（ ）元 【直接填写】

* 10.1您认为这项费用支出对您的家庭经济负担怎樣?（ ）

* 11. 您觉得照料者提供家庭照料服务的时候是否需要得到政府或社会的帮助?

* 12. 如果您在提供照料服务的时候需要帮助您希望得到哪些帮助?（多选） 【多选题】

13.1 如果您为父母（包括公婆和岳父母）提供日瑺照料，现在每周要减少一小时的照料由社会化服务替代，但需要您付费请问您最多愿意支付 元/小时?

13.2 如果您为父母（包括公婆和岳父毋）提供日常照料，现在每周要增加一小时的照料为此政府将付费，请问您希望政府至少支付 元/小时?

13.3 如果您的子女（包括儿媳和女婿）為您提供日常照料现在每周要增加一小时照料，但需要您向子女（包括儿媳和女婿）付费请问您最多愿意支付元/小时?

13.4 如果您的子女（包括儿媳和女婿）为您提供日常照料，现在每周要减少一小时的子女照料由社会化服务来替代，为此政府将付费请问您希望政府至少支付 元/小时?

* 14. 您是否赞同长期护理保险为家庭照料者提供经济补偿?

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