(Taylor旅行家)
第三方登录：省级医院拒收市医保患者 你说怪不怪？
近日，长沙市医保参保者吴丽莉向湘声报记者反映，因自己患上直肠肿瘤，4月23日前往湘雅二医院就医，却被拒之门外。
“医生听说我是长沙市医保，就说暂时不收市医保的病人，建议我去市级医院。”吴丽莉说。
湘声报记者发现，“对于长沙市医保的病人除危重的外，只提供门诊就医，暂时不能办理入院就医”的说法已在患者和家属中流传开来，而“市医保拖欠湘雅医院巨额医保结算款”、“市医保与省级医院的年度医保结算合同没有签下来”等消息也喧嚣尘上。
为弄清事情原委，湘声报记者展开调查。
交了医保却不能住院
5月10日，湘声报记者致电湘雅二医院办公室相关工作人员，证实了医院与市医保年度结算合同尚在协商签署中的消息。据了解，每年的4月，是医保经办机构和定点医院签订管理合同的时间，双方协商的重点是医疗费用支付问题。
“如果坚持住院，治疗费用医院不能报销，只能自己承担。”吴丽莉从湘雅二医院住院部获悉，要住院且要报销医疗费就得等到医院与市医保合同签订后。至于要等多久，住院部也没有具体的时间。
湘雅二医院院办一位刘姓工作人员告诉湘声报记者，医院并没有制定拒收市医保住院病人的规定。
“住院肯定希望报销，单位也给我缴纳了足额的医疗保险，为何到了这里却不能报销了？”去年发病时在湘雅二医院顺利住院、出院的吴丽莉说，对医生口中的这个不成文的规定，难以理解。无奈之下，她只得转院至长沙市中心医院接受治疗。
湘雅二医院的住院指南显示，市医保患者凭医院医师开具的住院证和本人的城镇职工医保手册，在填写完城镇职工医保住院通知单后，经住院病室、入院窗口签章，医保单交结算中心存档后，患者即可住院并享受医保报销。
同天下午，湘声报记者以市医保患者家属的名义到湘雅二医院住院登记处咨询有关情况，得到的答复仍是“医院没有能力为市医保病人承担医保报销费用，拒收也是不得已”。
据统计，从4月11日开始，该院已经建议数十名市医保病人转院治疗。
医保结算不合理是症结
在今年的省政协全会上，农工党湖南省委向大会提交了集体提案《关于改进我省医保费用结算方式的建议》。
提案的执笔人，省政协常委、农工党省委常委、湘雅医院干部医疗科副主任刘慧霞告诉湘声报记者，当前省医保局和长沙市医保中心对医保病人住院报销费用的结算模式是垫付制，即病人住院所产生的医保部分的费用先由医院垫付，然后再向医保管理部门申报。3至6个月通过审核后，才能回款。
“医保回款要延后3个月,新农合即时结报医保延后4个月,异地联网医保款延后达6个月。”刘慧霞说，垫付制中医保中心缓付医院费用，影响了医院的资金回笼，医院资金周转压力大大增加。
截至2015年底，省医保局、异地联网医保和长沙市医保局离休医保3个医保部门拖欠中南大学湘雅三家医院统筹基金46175.09万元。
从2008年起，长沙市医保局普通医保因账户无钱，导致未付医院医保费用多，其中大病互助基金欠付中南大学湘雅医院3187.09万元。所有的缓付金额中，异地联网结算时间最长，至日止，湘雅三家医院结算回款还仅到2015年5月，滞后回款达36520.59万元。
2016年，国家启动公立医院改革，医院取消药品加成，实行零差价的药品销售，并降低了医疗耗材加成比率和大型检查收费标准，这使得医院的收入明显下降，而医保垫付制使公立医院运转更加艰难。
“随着‘全民医保政策’的落实，目前我省人群的各种参保率已经达到98%。绝大多数病人都是医保病人。交了保险却难以报销，医患关系能不紧张吗？”刘慧霞如此反问。
省医疗工伤生育保险管理服务局副局长孙兆泉表示，我省医保普遍按服务项目付费为主的支付方式，这种方式在执行便捷、激励医生增加医疗服务量等方面存在优势。但不利于控制医疗费用和卫生总费用，容易产生诱导需求和过度医疗服务。而医保机构处于被动付费地位，投入大量精力和时间事后对服务项目和费用支出进行审核也是必要的。
今年2月，长沙市出台了《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，对协议医疗机构实行以病种分值为核心的总额控制付费方式。改“按项目付费”为“按病种付费”，改“后付制”为“预付制”，旨在解决医疗机构上传信息不及时导致费用结算延迟的问题。
据了解，“预付制”即是每年提前支付给医院固定的医保报销费用，超过部分就医院自己结算。“预付多了，医保管理部门不干；给少了，一旦花完了就没有了。后面来的病人，要么由医院结算，要么不能报销。”刘慧霞说，市医保与省级医院医保结算合同迟迟签不下来，与此并非没有关联。
更让广大医生、患者头疼的是，现有医保报销额度带来的问题。
刘慧霞给湘声报记者举了个例子：假设医保病人住院报销额度上限是7000元，那么当医疗费用达到7000元时，病人就必须先出院；之后还不能马上再入院，必须过一段时间后再办入院。
“如果一直不出院，那超过7000元的费用就要病人自己掏腰包。”刘慧霞说，这样的情况下，一些需要长时间住院的重症患者只能无奈地不断出院再办入院。
但对医院而言，按照市医保的报销比例，如果病人的可报销资金多于医保报销额度，多出这部分就要由医院承担。因为开药治疗的责任人是医生，因此医院也只能把这部分钱转嫁到主治医生的头上。
“当前的报销额度低，一不小心就超标了。而且到省级医院住院的，多半是疑难杂症患者，医疗费用也会多些。”刘慧霞告诉湘声报记者，医院的医生们几乎收一个病人就赔一个本。很多医生都被罚过钱，有时候一个月就能罚掉几千元。
刘慧霞认为，这种情况下，最终吃亏的还是病人。医生扣钱扣多了，难免不愿接收病人来住院，甚至会撵病人走。
各方合力统筹推动问题解决
湘声报记者调查得知，目前拖欠的医保费主要集中在异地联网结算基金、离休干部医疗保障基金、大病互助基金等方面。
以大病互助基金为例，2000年，为减轻大病医疗费用负担，长沙市启动了城镇职工大病互助，确定了在职职工报销94%，退休职工报销95.5%的支付范围。近年来，由于筹资标准偏低、支付标准较高和医疗费用刚性增长等原因，大病互助基金运行压力越来越大。
长沙市自2007年将大病医保筹资标准从60元/人/年调整至90元/人/年之后未再调整。然而，2011年起长沙市本级大病互助基金就出现了入不敷出的情况。截止2015年底，历年累计缺口达2.72亿元。
据了解，截至2016年2月，协议医疗机构暂时垫付大病互助医疗费用3.23亿元，其中湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院3家医院分别垫付费用4410.9万元、2722.6万元、2223.4万元。
长沙市医疗工伤生育保险管理服务局副局长周仲凯表示，问题发生后，长沙市已从征缴的2016年大病互助基金中调剂了9957.7万元，用以支付部分协议医疗机构暂时垫付的大病互助医疗费用，其中湘雅三家医院共计支付了2920万元。
“剩余缺口部分，市医保局将尽快协商市财政局通过调整职工基本医疗保险统筹基金予以支付。”周仲凯说。
在走访中，湘声报记者还发现，随着一些企业的破产改制，预留的医保费用远低于实际医疗费用。有的离退休干部职工，一次住院就花掉了自己10年的医保预留费用。另外，按照政策，退休人员不缴费，还要划单位缴费的3.4%到个人账户，部分地区财政不兜底，造成收不抵支的问题愈发严重。
周仲凯说，当前已经进入离退休干部人群不断增加，医疗费用逐年增加的“双高时期”。2015年，长沙市离休干部医疗统筹金当期缺口3655.09万元，累计缺口9583.55万元。省市两级离休干部医疗统筹金的累计缺口达1.27亿元。影响到医保费用的按时拨付和离休干部的医疗待遇。
刘慧霞迫切希望，政府相关部门与医院尽快进行沟通与协调，协谈合理的结算方式。她建议，医保管理部门要不断加强医保资金征缴力度，完善付费方式改革；财政部门应主导建立全省异地就医联网结算备用金制度，加大财政投入，以缓解异地结算时间长给医院造成的困难和问题；省医改办应结合湖南实际情况，加快落实中央医改政策，尽快完成医药卫生体制改革任务。
4月29日，农工党湖南省委召开《关于改进我省医保费用结算方式的建议》提案督办会，孙兆泉在会上表示，目前省人力资源与社会保障厅正在积极开展异地联网结算清欠工作。同时，今年还将会同省财政厅尽早在全省范围内建立医疗保险备用金制度。通过借助智能审核系统，加快医疗费用申报审核流程，缩短结算周期。针对医保基金缺口，全省人社系统将加大征缴力度，积极向上级申请资金兜底，加大对医疗机构的监管和医疗费用的审核力度。
（原标题：调查 | 湘雅二医院不能接收长沙市医保患者的背后）
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今日搜狐热点退休职工办医保
只能补缴费用办职工医保？
来源:徐州新闻
淮海网消息：仝大爷今年60多岁，退休也有5年的时间了，由于当时单位没有给他办职工医保，仝大爷现在想自己办份居民医保，但是一打听，还没法办居民医保，只能补交职工医保，而且一交就要交25年的，仝大爷这一算要7万块钱，这一下让他拿出那么多钱，还真是有点为难。仝大爷告诉帮问记者，他65年参加工作，直到2008年底办理退休手续时，他所在的单位徐州市第二百货公司都没有给他办理职工医保。仝大爷：我现在想办居民医保帮问记者：到社区问怎么说的说你一个月交231一年交3000我一算他说你连续交25年的我一算七八万我上哪弄七八万去社区工作人员告诉仝大爷，像他这种情况，还不能办理居民医保，只能办理职工医保，而要办职工医保，就得补缴25年的费用，这让他很难承受。据了解，按照社会保险的相关规定，居民医保和职工医保只能享受一个，但是仝大爷从来没有办过职工医保，为什么现在不能办理居民医保呢？如果要办理职工医保，为什么又要一次性缴纳25年的费用呢？为了进一步了解情况，帮问记者和仝大爷 一起来到了辖区所属的徐州市泉山区湖滨街道办事处劳动保障事务所，工作人员解释说，目前徐州已经实施了五险合一，就是养老、医保、生育、工伤等5个社会保险五合一，只要享受职工养老保险待遇，就只能参加职工医保，不能再办理居民医保。徐州市泉山区湖滨街道办事处劳动保障事务所 陈彪：上边就是这样的规定现在是每个月交231，每年7月份都会递增涨钱。（记者：每月都要交231，要交多长时间呢？）男的最低是25年，女的20年。那他这样算下来钱不少。你给他算一下，69300。（记者：就他一次性交那么多？）他也可以一次性交那么多，也可以正常的按月每月每月交。劳动保障所的工作人员表示说，如果仝大爷觉得一次性缴纳25年的职工医保吃力，也可以选择按月缴纳。另外，这位工作人员表示，如果要办理一次性补缴核定，就要到区以上的劳动保障机构办理。随后，帮问记者又来到了徐州市社 会保障基金管理中心征缴科，工作人员解释说，一次性补缴25年的参保费用，并不一定要实际缴25年的费用。徐州市社会保障基金管理中心征缴科 &张丽：累计25年有两个概念，一个是视同缴费年限，另外一个是医保的实际缴费年限。所谓医保的视同缴费年限是指2000年8月份之前，徐州市施行医保之前参保人，按照国家规定符合国家认可的工龄或者养老保险的缴费年限都可以认同为医保的缴费年限。这个参保人参加工作比较早，刚看是六几年参加工作的，那么按照这个规定他医保的视同年限肯定是已经符合15年了。这样算下来也就是说，他现在参加医疗保险，他只要医疗保险缴够10年，他就可以享受医疗保险的退休待遇。按照现在的标准来算呢，10年的医疗保险如果是一次性缴费的话，一个月的标准是231，算下来是2万7千多块钱。征缴科的工作人员人员表示说，虽然仝大爷可以选择一次性缴费，也可以选择按月缴费，但是享受的待遇是不一样的。徐州市社会保障基金管理中心征缴科 &张丽：如果说他在缴够退休年限之前，他享受的是医疗保险的在职待遇，包括划账户待遇和医保的统筹。退休待遇是一块是正常的，划账户待遇也就是每月正常享受医保基金按比例划入医保个人账户。现在的规定是70岁下的退休人员是养老金5％划入个人账户，另外一块是正常医疗保险的看病门诊和住院统筹待遇，都可以享受退休人员的退休待遇。从我们帮问的结果来看，仝大爷目前确实只能要办理职工医保，现在有两种缴费方式，一种是一次性缴纳，但并不是缴纳25年的，除去视同缴费年限15年，只要缴纳10年的医保费就可以直接享受退休医保待遇了，另外一种就是按月缴费，每个月缴纳231月，但是每年都会有一定的涨幅，在缴满10年之前，只能享受在职职工的医保待遇，仝大爷可以根据自己的情况自行选择。&编辑 & &黄锟
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2017赢在徐州双创大赛
为了“镇”美丽 ，你眼中的特色小镇有哪儿哈尔滨市困难企业退休人员可参加医保住院统筹
来源：哈尔滨日报
　　记者从市劳动和社会保障局获悉，按2007年哈尔滨市下发的《关于破产困难企业退休人员参加住院医疗统筹有关问题的意见》规定，部分符合相应认定条件的企业退休人员未按指定时间参加医保住院医疗统筹。为让政策惠及更多市民，从本月起哈市将再次启动这项参保政策，符合条件人员须在6月30日前办理。
　　按照《意见》规定，符合条件的破产困难企业退休人员参保时，须进行企业条件和退休人员条件的“双认定”。符合认定条件的企业，需要持原有认定手续，为“错过”参保的哈市破产、困难企业和改革厂办大集体企业退休人员办理参保手续。参保缴费时，在日前实施破产的企业，其退休职工医疗保险缴费政府全额补贴，个人不缴费；困难企业职工参保个人支付5632.5元，政府补贴8448.75元。企业破产与原企业解除劳动关系后，以灵活就业人员身份在日前办理退休的，也可参保享受相应待遇，但需个人全额支付14081.25元。　　参保后，参加住院医疗统筹的退休人员不建立个人账户，按照哈市劳动部门近日出台的医保惠民政策，其住院医疗统筹基金支付部分由原来的80%调整到与普通参保企业退休人员相一致的待遇水平。缴费满一年以后，还可申请哈市特殊慢性病门诊治疗医疗费补贴待遇资格，经认定合格后享受特殊慢性病门诊治疗医疗费补贴相关待遇。同时，此次参保的退休人员还须同时参加大额医疗救助，缴费标准每人每月5元。
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(责任编辑：孙孟)
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