从一起案例谈团体健康险中保险公司的告知义务 - 四川君合律师事务所官网
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从一起案例谈团体健康险中保险公司的告知义务作者：管理员&&来源：君合律师&&浏览：558次&&更新：四川君合律师事务所&&& 郑书宏副主任律师团队&& 李亚芯
一、案情简介
某单位投保了员工综合建康保障计划团体保险，保险期间为2014年6月5日至2015年6月4日，保险险别包括团体疾病身故保险、团体住院补充医疗保险、团体住院安心保险、附加团体门诊急诊补充医疗保险、团体重大疾病保险1&32种重大疾病保障。死者林某，系该单位员工，同时为上述员工综合建康保障计划保险的被保险人。2015年3月21日18时因疾病入院治疗，3月22日零时死亡，出院病情书载明林某死亡诊断为1、心源性猝死：急性心肌梗死？主动脉夹层动脉瘤破裂出血？2、高血压？死亡原因载明：急性心肌梗死或胸主动脉夹层动脉瘤破裂出血致心脏呼吸骤停。林某火化证明记载，其于2015年3月22日火化。
2015年4月3日，林某受益人向保险公司提出理赔申请。保险公司按照团体疾病身故保险、团体住院补充医疗保险两种险别向林某受益人赔付了50172.69元。但林某受益人依照员工综合建康保障计划保险中团体重大疾病保险1&32种重大疾病保险险别，认为保险公司还应赔偿金额共计12万元。保险公司拒绝理赔，遂前述受益人向法院起诉，要求支付该笔保险金。本案的争议焦点在于：原告依据重大疾病保险险种向保险公司主张赔付是否有事实及法律依据？四川君合律师事务所作为保险公司的委托代理人参与了本案的诉讼。
二、律师意见
本案中保险公司认为原告的死亡原因未确诊，不能证明属于投保的32种重
大疾病之一，故而不予承担赔付责任。原告主张关于32种疾病的定义和赔付范围属于保险公司的免责条款，未对其尽到告知义务，故而无效。律师意见如下：
保险公司提交的《团体重大疾病保险条款》中对于32种疾病的定义不属于格式条款，保险公司无需对前述条款尽到明确告知和提示义务，不应以此为由承担不利后果。
&&& （一）保险公司依据中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》而制定的《团体重大疾病保险条款》真实、合法、有效，应当作为本案的定案依据予以采信；且该条款不属于格式条款，更不属于免责条款。
&&& 首先，保险公司提交的《团体重大疾病保险条款》（以下简称&《重大疾病保险条款》&）中的疾病名称、疾病定义、术语解释等直接引用自《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，前述《重大疾病保险的疾病定义使用规范》参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况的基础上，由中国保险行业协会与中国医师协会制定，并对疾病进行规范性定义，其中即包括本案所争议的&急性心肌梗塞&这种重大疾病。因此，前述《重大疾病保险条款》并非保险公司单方、无事实和科学依据地随意制定，故该条款具有真实性、有效性、专业性、权威性和可操作性。
其次，保险公司提交的《重大疾病保险条款》中对重大疾病的释义不属于格式条款中的免责条款。投保人与被保险人签订保险合同后，应当共同遵守保险合同约定，其中包括作为保险合同约定组成部分的重大疾病定义、释义。同时，该释义应当是保险责任条款，而非保险免责条款。现行法律未排除通过描述疾病症状的形式对重大疾病定义的有效性，正如《重大疾病保险的疾病定义使用规范》亦是通过描述疾病症状的形式制定的行业规范，该种对于重大疾病的释义只是对投保险种的进一步明确，而非免除了保险人的任何应尽义务。
（二）原告以保监会的部门规章主张保险公司须向被保险人履行告知义务，无事实和法律依据。
首先，即便法院确认保险公司提交的《重大疾病保险条款》属于格式条款，那么导致其无效的前提也应当是保险人未向投保人尽到明确告知义务。依据《保险法》第十七条的规定，&对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。&因此，保险人并非对所有格式条款全部应当尽到明确告知提示义务，而仅对免除责任条款对投保人尽到明确的告知义务，且此处并不包括对被保险人的告知义务。
其次，原告援引的保监会的部门规章虽然规定了保险人应当告知被保险人参保情况及相关权益，但并未规定未告知的任何法律后果，原告自行擅自扩大解释和引用无事实和法律依据。
中国保险监督管理委员会令（2006）第8号关于《健康管理办法》第三十三条规定：&保险公司承保团队健康保险，应当以书面通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。&该条仅仅规定了保险人向被保险人告知参保情况及相关权益，但并未规定保险人就格式条款的免责条款应向被保险人进行明确说明，更未规定保险人未履行该条规定的告知义务应当承担的不利后果。法律对此并未约定任何法律后果，因此原告的理解违背了上位法《保险法》第十七条的规定，更是对法律的扩大解释，即将《保险法》第十七条的告知义务的对象扩大到被保险人，并且同时扩大了免责条款无效的认定范围，属于法律适用错误。
本案中保险公司已按照《保险法》第十七条向投保人就免责条款尽到了告知义务，因此保险公司提交的《重大疾病保险条款》应当认定为有效，并作为定案的依据被采用。
&&& 综上，代理人认为在原告无法举证被保险人林某的死亡病因属于重大疾病保险范围的前提下，保险公司不应当承担赔付责任。
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