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2015年都昌县新型农村合作医疗统筹补偿方案
发布时间： 10:52:25&&来源:&&作者:陈典雷&&
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2015年都昌县新型农村合作医疗统筹补偿方案
为了提高参合患者保障水平，巩固完善我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，根据《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）要求，总结我县实践经验，制定本统筹补偿方案。
一、基本原则
（一）坚持以家庭为单位自愿参加的原则，以为民、利民、便民为出发点，参合率稳定在95% 以上，努力提高参合农民的受益水平。
（二）坚持以收定支、略有结余的原则，合理规避透支风险，充分发挥基金效益。
（三）坚持住院门诊兼顾，提高大病统筹补偿的受益水平，积极扩大受益面，门诊实行家庭门诊统筹模式。
二、参合管理
持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合。农村中小学生须随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间，以及已转为城镇户口的失地农民列入参合对象。
有孕在身的父母可以提前为尚未出生的子女参合，超过缴费期限内出生的新生儿，如其父母双方按规定已经参合的，可同等享受新农合的补偿待遇。
农村低保对象、五保供养对象、重点优抚等对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行。
参合人员不得重复参加新农合和城镇居民医保，重复享受待遇。
三、基金管理
（一）基金筹集
继续实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2015年，新农合筹资水平每人每年为450元，各级财政对参合农民的补助资金为360元/人，农民个人缴费每人每年90元。
每年第四季度开始收缴农民次年参合自缴费用，年底基本完成，外出务工、经商农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的2月底。积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。各乡镇政府负责组织，以村委会为单位全面收缴，也可以经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户由村委会组织代缴，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。
积极鼓励企业资助农民参加新农合。
（二）基金分配
1、风险基金
风险基金的提取、使用和管理等按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社[号）和《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》（赣财社[2008]30号）要求执行。
2、大病统筹基金
中央及地方财政对参合农民的补助资金全部计入大病统筹基金。大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（慢性病）补偿、住院分娩补偿。
3、家庭门诊统筹基金
参合人员个人缴费资金按每人60元计入家庭门诊统筹基金。
4、大病医疗保险基金
在新农合补偿基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步保障，是新农合制度的拓展和延伸。按当年筹资标准的5%、年参合人均20元左右提取基金，大病保险年封顶线25万元。
（三）基金结余
统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。
四、补偿管理
（一）补偿模式
实行&家庭门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿+大病医疗保险补偿&模式。
（二）住院补偿
1、住院补偿设置
（1）住院起付线
设立四级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，县外定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分，参合人员每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。
（2）住院补偿比例
同级医疗机构只设立一个补偿比。乡级定点医疗机构为90%，县级定点医疗机构为80%，县外定点医疗机构为50%，非定点医疗机构为40%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。
（3）住院补偿封顶线
住院补偿封顶线为10万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
（4）全县使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》。参合农民在所有医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10%；乡镇卫生院国家基药比非基药提高15%。
（5）在县、乡定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比同等级医疗机构比西医治疗提高10%，但总的理论补偿比不得超过县内同级定点医疗机构的补偿比例。
（6）参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县级定点医疗机构补偿标准计算；在县内定点血防专科医疗机构的慢性血吸虫病人，其住院医药费补偿按乡镇医疗机构补偿标准计算。
（7）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字[2007]31号）执行，支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。超过5000元以上高值耗材按50%部分支付，进口高价耗材不予补偿。
（8）积极探索和完善参合农民在相邻县、乡医疗机构住院医药费用按县内同级别定点医疗机构住院补偿的做法。
2、十七种重大疾病救治
耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂共17类疾病纳入重大疾病保障范围，实行定点医疗机构救治、定额限价医疗费用、定额补偿标准。
3、农村孕产妇住院分娩补助
根据《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》（赣卫妇社字[2009]3号）的限价规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。
（1）正常分娩。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构正常分娩补助200元、在县及县以上定点医疗机构正常分娩补助400元。
（2）阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医疗机构补助400元。
（3）双胎新农合增加补助150元。
4、&光明、微笑&工程补助
参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，按《关于印发的通知》（赣卫医字〔2009〕48号）规定，实行定额补偿，每例800元。
5、农村儿童先天性心脏病、白血病救治
按照《关于印发的通知》（赣卫医政字[2010]61号）要求，新农合对符合救治要求的农村0-14儿童先天性心脏病、白血病治疗费用实行定额补助。
6、爱心医疗救助对象补助
江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（赣民发[2009]8号）要求执行。
7、对参加了商业保险等保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合县级经办机构使用商业保险公司注明&与原件核对一致&并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。农医局与县（市、区）各商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。
8、对因外伤住院的参合农民，须经农医局履行外伤调查程序后以确定是否给予补偿。对到县外治疗但没有开具转院证明的参合农民，须回县农医局进行补偿，补偿比降低10%。
9、恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院补偿标准进行补偿。在市县定点医疗机构器官移植抗排异治疗补偿时不扣减起付线，合理的抗排药品费用（包括进口药品）全部按可报费用计算。
（三）门诊慢性病补偿
我县将糖尿病合并症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压病Ⅱ级以上、慢性肾病、精神病、脑卒中后遗症、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化、结核病、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力共14种病列入门诊慢病补偿范围。门诊慢病的补偿比为40%，起付线为0元、封顶线为3000元。县内定点结防专科医院治疗的结核病人其补偿比为70%，年封顶线为3500元。
（四）家庭门诊统筹补偿
家庭门诊统筹补偿范围包括一般治疗费、药品费用，不设起付线，按家庭参合人员每人60元为总额进行封顶补偿，结余可累计到下一年继续使用。
一般诊疗费支付标准。新农合家庭门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。
一般诊疗费按参合人员年人均门诊2次和新农合基金支付标准核算年度总额，采用门诊总额预付的方式，经新农合经办机构考核后，与门诊医药费用的补偿部分一起按月按规定支付给门诊统筹乡、村级定点医疗机构。
（五）大病医疗保险补偿
参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过9000元起付线部分，再由大病保险给予保障，具体依据九江市《新农合大病医疗保险实施方案》执行。
五、转院程序
参合农民在县内定点医疗机构住院不须办理转诊手续；需转院至县外定点医疗机构就诊的必须按要求办理转院手续，在外地务工参合农民患病在当地住院治疗，需在7个工作日内通知县农医局。
六、补偿程序
（一）住院补偿
1、县内定点医疗机构对参合农民住院发生的医药费用按规定进行初审并直接向参合农民垫付应补助的金额。
2、省市级定点医疗机构直补工作按照《江西省卫生厅、江西省财政厅关于印发江西省新农合省市级定点医疗机构直补工作管理规定（试行）的通知》（赣卫农卫发[2008]14号）执行。
3、在县外非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料到县农医局进行补偿。
（二）门诊补偿
参合农民在定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合卡，定点医疗机构直接减免门诊医药费用。
（三）门诊大病补偿
患门诊慢病的参合农民在规定时间内携带新农合卡、户口本、慢病卡、门诊病历、门诊发票及清单交到农医所，并由农医所统一转交到县农医局办理补偿手续。
七、进一步规范医疗服务行为
县卫生局依据《都昌县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）》（都卫字〔号）和《都昌县新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）》（都卫字〔2012〕94号），要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立健全定点医疗机构准入与退出机制，进一步规范和强化协议管理，将出入院标准、临床诊疗规范、医疗费用控制、目录外用药控制、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约处理办法。
探索建立本县以外定点医疗机构信息沟通和监管制度，对定点医疗机构的检查、用药等行为进行严格监管，合理控制药品费用和大型设备检查。
积极开展支付方式改革，建立住院次均费用控制及住院补偿资金总额控制支付制度，探索按病种、按床日等支付方式，门诊费用采用总额核算的支付方式。
发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核。
八、切实加强组织领导
新农合制度是重大的民生工程，关系到广大农民的切身利益，必须坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。各有关部门要明确责任，加强协调配合。卫生部门要充分发挥主管部门职能作用，做好政策制定、组织实施和综合管理工作，承担主要的新农合经办工作，理顺管理经办体制；财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金拨付和新农合基金使用的监管；农业部门要做好宣传推广工作，协助筹集资金，监督基金使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助贫困农民解决特殊困难。承担大病医疗保险的商业保险公司应接受政府卫生、财政、审计等部门监管，公开透明运行并按月向卫生、财政部门提交大病保险运行情况报告，确保大病医疗保险工作正常有序推进，其他相关部门也要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善，持续发展。2016年是医保基金审计年，都昌县医保局以此为契机，在全县范围内开展一次定点药店稽查行动，在行动过程中注重保密性，采取突击检查的方式，重点查处药店在刷卡过程中以药易药，以物易药和定点药店间以不正当手段开展竞争，造成个人账户的流失现象。经过这次检查，发现我县总体情况良好，但有个别药店通过先记账后拿药的方式来提高药店销售额，造成了恶性竞争，被现场缴获相关宣传单1000余份，由于我局对这一情况发现及时并制止，未造成实际性个人账户流失。今后，都昌县医保局将继续加强定点药店监督管理，正确引导药店按规定刷卡售药，并聘请社会监督员到各药店进行巡查，切实保障参保患者的医疗权益，创造方便公正的购药环境。您的位置： >
提问时间： 02:05:12
江西都昌县医保交了钱怎么没有医保卡怎么办
江西都昌县医保交了钱怎......(详细经过加密)&&
提问者：2219****
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快速关注律师2015年的职工医保什么时候交
2015年医保交多少交到什么时候截止?
来源：网络
关键字： 2015年 职工医保
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网友1的回答
城乡居民医保缴费原定于今天截止,但因仍有超过6万应参保人群未缴纳居民医保费,因此医保部门决定延迟城乡网友2的回答
随单位参保的,职工医保每月由单位代扣。 个人参保的,职工医保在参保次月由银行从存款账户中扣除。网友3的回答
各地情况不同,具体情况,你可以当地医保局咨询,或拨打社保热线12333咨询。网友4的回答
2015年西安社保(养老、医疗、生育、工伤、失业)缴费明细表如下,网友5的回答
用人单位和职工缴纳城镇职工基本养老、城镇职工基本医疗、失业、工伤和生育保险费基数的最低和最高标准分别网友6的回答
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职工医保正常交费的第二个月就可使用了,你现在就可以用医保卡去看病网友8的回答
按目前国家规定,医疗保险需累计交费满25年,退休时可享受医疗保险待遇 (一)参保人员男满60周岁、女网友9的回答
单位参保的，职工医保每月由单位代扣。个人参保的，职工医保在参保次月由银行从存款账户中扣除网友7的回答
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