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400-675-1600泸县农村医疗保险在泸州医学院报销好多？怎样报销？ - 相关问题 - 110网法律咨询
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关于进一步完善大学生医保制度的探讨【精品论文】
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泸州市基本职工医保异地就医存在的问题和建议
作者： 佚名&& 发表日期：
01:45:31 &&字体大小：
& &首先，要了解泸州市基本职工异地就医存在的问题，我们先来看目前国家的异地就医政策。国家出台了两个关于这方面的政策，一是日开始施行《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，二是日期施行的《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续办法》，这两个政策虽然和异地就医有关，但他是基于转移医保关系而达到异地就医的目的。通过将医保关系转移到就医地，达到在异地结算的目的，但是仅仅适用于流动就业人员和户口迁移人员。
& & & 在泸州市异地就医分为两种，一是转诊转院。二是长期驻外，办理了异地安置的人员。2000年中央八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》将双向转诊制度作为制定区域卫生规划的要求，届时开启了转诊转院，下转上，必须满足一级转上级，如果当地三级甲等医院都无法治疗，再有当地三甲医院出示转诊转院证明，再转往外地医院就诊，下转上是众所周知的，但上转下缺是凤毛麟角，这就直接导致了大医院人满为患的状况，一定程度上造成了异地就医，看病难的问题。因在外探亲，旅游时突发疾病的情况，需在入院后三天内打电话到市医保局登记备案，报销政策按转外报销。截止到目前，转外的报销比例是75%，门槛费1000元。长期驻外人员是指长期居住在市以外的人员，泸州于2011年12月已实现市级统筹，全市实现了医保一卡通。办理异地安置需满足条件：退休职工在异地居住一年以上，或者单位有驻外机构，因工作需要长期居住在异地。申请成功后，在异地生病住院发生的医疗费用按统筹地区内报销，但报销需要将资料和票据带回参保地，结算时必须全额垫付，患者在参保地和就医地之间来回奔波，徒增麻烦，而且不能刷卡结算，只能手工报销，给医保局工作人员增加了不少工作量，因此并没有从根本解决异地就医结算难的问题。2014年4月根据四川省人力资源和社会保障厅、四川省财政厅关于印发《四川省医疗保险异地就医管理暂行办法》，此文件明确说明全省将于今年 10 月 1 日实现职工医保省内异地就医及时结算，届时办理了异地就医登记备案的参保人员可持本人社会保障卡在就医地定点医疗机构办理住院和医疗费用即时结算，享受我市统筹地区内医保报销待遇，届时以前的医保卡将逐步被社保卡替代，以后就以将刷社保卡&消费&。从市级统筹到省级统筹，我们看到了医保发展的趋势和进步，下一步将实现全国统筹，此政策的出台，我们看到了全国统一医保的希望。
& & & 1.资料来源与方法
& & & 1.1调查对象与资料来源
& & & 本次发放问卷100份，收回81份。问卷有效率81%。调查对象是川南矿区和135地质队两个单位的在职和退休职工。其中在职33人，占40.7%，退休48人，占59.2%，其中有63人在异地住过院，占77.7%,(18人没在异地住院过，不纳入统计）其中在职22人占34.9%，退休41人占65.1%.从以上数据不难看出，异地就医人员主要是以退休人员占绝大多数。
& & & 1.2统计方法 用Excel 对数据进行描述性统计。
& & & 2. 统计分析与访谈结果
& & & 2.1统计分析结果
& & & 通过本次的问卷调查了解了职工在异地就医的主要原因，因为探亲，出差，旅游时突发疾病住院的人数25人，占39.7%。长期驻外人数18人，占28.5%。因为本地医疗技术和条件不够，需要转往更好条件的医院人数7人，占11.1%。主动要求转往外地医院的人数13，占20.6%。见表1。
& & & 表1 职工异地就医的原因
& & & &人数（人） 比例（%）
& & & 探亲 出差 旅游（临时外出） 25 39.7
& & & 长期驻外 18 28.5
& & & 确实需要转院 7 11.1
& & & 主动要求转院 13 20.6
& & & 笔者在泸州市医保局实习期间，发现其中不论因为探亲，出差，旅游发病住院，还是长期驻外，还是主动要求转院的人员，最关键的原因是因为很多职工，特别是退休职工的子女在外地工作，安家，父母退休后在子女家带孩子或和子女一起生活，或去子女所在地旅游，直接导致人员向外地流动，因此发生异地医疗费用。而真正因为出差，旅游而突发疾病的情况比较少。在异地就医的原因中，职工的子女起到了决定性的影响。
& & & 通过本次问卷调查，了解了职工在异地就医时最烦恼的事。其中认为费用贵的有22人，占34.9%。认为看病难的有15人，占23.8%。认为报销难，报销比例低的有16人，占25.3。认为垫付难的有10人，占15.9%。见表2。
& & & . 表2 异地就医中最困扰百姓的事
& & & &人数（人） 比例（%）
& & & 费用贵 22 34.9
& & & 看病难 15 23.8
& & & 报销难，比例低 16 25.3
& & & 垫付难 10 15.9
& & & 从上表不难看出，异地就医看病贵任然是人民最关心的问题，占到了35%，此外看病难，和报销问题也各占了近25%，也不容小觑。其中垫付也是个很麻烦的事情，比如医疗费用大了之后，用大量的钱去垫付医疗费用，无形间给职工家庭带来了经济困扰，这些都是亟待解决的难题，是以后医保改革努力的方向。
& & & 2.2 文献法与访谈结果
& & & 泸州市医保局待遇审核科副科长冯伟：&因为目前刷卡报销仅限于市内，而每年都有大量的市外异地就医资料需要审核报销，工作量相当大。此外，因为异地就医特别是省外异地就医时，存在医保政策上，医疗资源和技术上的差异，在报销对有些使用的器材或者是药物，是否报销或按什么比例报销有些困惑。还有在患者回来报销时，常遇到资料没带齐全的情况，需要患者到就医地补齐资料才能予以报销，让患者徒劳奔波于两地&。
& & & 泸州市医保局管理科老师桂舢：&异地就医最麻烦的一点就是对医院的管理相当困难，根据近几年的情况来看，时有查到资料和病例有作假和修改的情况，遇到这种情况只有通知当地医保局稽查科代为查实，而且因为对异地医院的情况不了解，医患联合作假制造假病例来骗取医保基金的情况很难查到，目前我们硬性要求异地就医时必须到二级以上公立医院就医，因为他们比较正规。&
& & & 本次调查参考了泸州市本级仅年省内异地就医的一些数据。本市2011年四川省内异地异地就医人次达2213人次，其中在成都发生医疗费用的人次达1567人，占总人数的70.8%，而且主要集中在华西医院，四川省骨科医院，四川省人民医院，四川省肿瘤医院，中西结合医院等几家大医院。到2012年省内异地就医人次达2594人，成都就医人数达1684人次，占总人数的64.9%。
& & & 因为省外异地就医人次没完全纳入数据，就没有作统计。
& & & 从年的情况来看，泸州市省内异地就医人次较多，而且呈现逐年增长趋势，特别是成都地区占的比例相当之大，看来省内统筹是势在必行的。福音是四川省虽然还没实现全省统筹，但是医保政策和基本医保药品目录是基本一致，为下一步的全省医保打下了初步的基础。2014年4月四川省人力资源和社会保障厅、四川省财政厅关于印发《四川省医疗保险异地就医管理暂行办法》，规定今年10月1日起，省内异地结算正式开启。届时长期居住在省内的异地人员需办理异地就医申请，办理成功后选定3家医保定点医院，此后发生的医疗费用可在选定的医院直接刷社保卡进行结算，这是真正方便群众的一项政策，广大群众的福音，也是医保局工作人员的福音，是群众路线的体现。
& & & 3．泸州市基本职工医保异地就医存在的问题
& & & 3.1 每年大量异地账单需要手工报销
& & & &根据以上2011年和2012年2年的情况来看，每年都是2000多人，近3000的案例，而且全部是手工报销，泸州市4县3区的医保局待遇审核科工作人员加起来就30几个人，光是异地报销这一块就如此大的工作量，难免就会出现多报，少报，错报的情况。此外，因为工作量大，而且每个患者的资料病例都需要仔细审核，这就导致了报销周期长的显现，也就是报销难的原因之一。
& & & 3.2异地就医的特殊性导致了管理上的种种困难
& & & &异地有居住人员范围广，流动性大，就医范围广且门诊费用和住院费用普遍高于参保地等特殊性。另外，由于现在的技术上的不足，导致医保信息的不流通不共享，这使得医保机构的管理人员对异地医疗机构的不了解，也管不了那么远，因此异地医疗机构可以借此进行违规操作达到提高自身利益的目的。就目前的情况而言，泸州市医保管理局存在人员少、工作量大、办公经费不足等问题，对异地就医难以形成有效管理。本来由于异地就医的特殊性，应该加强对异地就医的管理和监控，但事实上人，财，物的缺乏这一现实，让医保机构的管理人员在异地医保的管理上力不从心。
& & & 3.3职工子女是影响异地就医的决定性因素
& & & &在以上的调查中，63人中只有7人是因为本地医疗水平不足，要求转往更好的医院治疗，其实据笔者了解，泸州医学院附属医院和附属中医院，均为三级甲等医院，也是省内的知名医院，医疗技术和条件还是相当不错。另外，笔者在市医保局工作时，通过电话接收患者或其家属备案登记时，了解到探亲和长期居住异地的职工都是因为子女在异地安家，过去一起生活。只有少部分人是因为单位有驻外公司，被安排到异地工作的，参保地还是泸州本地。那些主动要求转往外地医院的，也是患病后希望得到子女的照顾而转往外地医院。基于这种情况，我们不能要求职工不去子女处居住或者探亲，只能进一步改革医保，完善医保，真正为人民谋福利。
& & & 3.4 现行医保信息系统存在的问题
& & & &医保制度是医保信息系统的主要技术保障。现阶段我国医保制度具有属地化的特点，而且医保信息系统也各有千秋，各自为阵。一。各地区医保信息化建设水平差异很大。部分地区由于财力比较充裕，领导重视，已经建立了较为完善的医保信息系统，实现了与医院信息系统和其他社会保险系统的无缝对接。但在我国多数地区的医保信息系统还不够健全。第二，不同地区医保信息系统对接困难。由于国家未开发全国性的医保，各地都按照本地实际情况建立信息系统，使得医保信息管理系统大量重复建设，而且这些信息系统的平台、功能、接口各异。其中一个基础性的问题是数据格式差异大，数据字段的命名方法多种多样。例如，对于&统筹基金支付金额&这个数据字段，不同地区的名称和存储格式都不尽相同，这为异地就医的实时结算带来很大困难。第三，目前，不同地区的医保卡甚至无法在省内通用。各统筹地区的医保卡，有的单独制作，有的与银行共用，尚未建立一套统一的医保结算网络系统。这使得利用医保&一卡通&实现全国范围的异地结算依然存在较大的技术障碍。
& & & 3.5医保制度障碍
& & & 目前，虽然四川省内的医保制度和政策是统一的，意味着异地就医在四川省内不存在制度上的障碍。但是，就全国范围而言，制度障碍依然存在，主要是指地区与地区之前的政策制度差异和医保政策的多元性。各地区在国家纲领性文件的框架内，针对不同人群建立了不同的医保制度，比如说城镇职工参加职工基本医保，城镇居民参加居民基本医保，农民或农民工则可以参加新农合等。应该说，国家实施这一系列的医保政策其目的是扩大医保覆盖范围，让更多人能享受医保待遇。但是，这种&多元制&带来的弊端之一是当参保人流动或身份变化时，医保关系无法转移接续。在全国医保联网之前，这就对于那些常驻省外的职工显得不太公平，因为常驻省外，他们更适合把医保关系转移到居住地，这样患病后就可以直接在当地结算了，不用再回到原参保地结算。
& & & 中央的新医改文件明确指出，到2020年普遍建立比较健全的医保体系，让人人都享受基本医保待遇。因此，无论你是参加的城镇职工基本医保，还是城镇居民基本医保，还是新农合，都应该享受异地就医报销的待遇，只要具有相同的基本医疗保障需求，就能获得同等的基本医疗服务。反之，如果医疗保障需求不同，那么所获得的医疗服务也将不同。因此，如果具有相同的医保需要，而不能在异地就医时得到公平的待遇，显然是违背医保公平性的，解决这一问题不但方便的人们参保，提高医保覆盖率，方便人们就医，同时也提高了医保的公平性
& & & 3.6职工看病难，看病贵，报销难和垫付难
& & & &因为泸州本地经济水平和成都等经济水平较高的地区相比还有很大差距，所以消费标准也高了很多，费用贵是个客观原因，而且不是短期内能够解决的。大多外地就医的人员，都希望去大医院，知名度高的医院就医，像华西，省人民医院，省肿瘤医院之类的，这就造成了大医院人满为患的现状，看病难的问题应运而生。因为限于全国各地的经济水平和医保政策的不同，外地就医的高费用，凭借泸州当地的医保政策和经济水平，肯定不能按高比例报销，不然就滋生了，大病小病都向外地转的状况，所以目前泸州异地报销的政策是，扣1000门槛费后报销75%，根据笔者在医保局的工作经验来看，按这个比例来报销，再扣除非基本药物和诊疗项目后，通常只能报销总医疗费用的50%多一点，这就对于那些患重大疾病的人员来说造成了不小的经济压力，介于此种情况，四川省人社保障厅出台了，长期驻外人员异地安置申请这一政策，只要满足在异地居住一年以上且长期居住异地的，可以申请，申请后在异地定点医院住院，按本地的比例报销，这一政策一定程度上决绝了，报销比例低的问题，对长期在外地居住的人员是个福音。最后异地就医因为不能刷卡报销，只能采取垫付的方式，这对于一般的病种，垫付个几万块，一般来说大多数老百姓都能接受，但是换了特殊疾病的，比如器官移植，肾透析，癌症放化疗等情况，光是手术可能就要花个10万左右，还有术后的长期服药，长期治疗，一年下来要垫付个十几二十万，这不仅对子女还是职工本人都造成了经济上的巨大压力。
& & & 4对策和建议
& & & 4.1制度一体化
& & & &制度统一是解决异地就医问题的根本出路。针对现有制度存在的主要问题，制度&一体化&最可行，最现实的选择是逐步提高统筹层次。实行统一制度、统一标准、统一管理、统一调剂的管理方式，使参保人在更大的空间内选择定点医疗机构，从而缓解异地就医难问题。四川省内已经有了统一的制度和医保政策，意思就是说，最根本的原因已经解决，所以才能在今年的10月份正式启动省内统筹和省内异地结算。如果全国都实现了制度的一体化，那么不论是居住在哪里，异地就医都不存在什么难度。
& & & 4.2信息系统共享&
& & & &医保管理信息系统投资大、系统复杂、管理要求高。为了实现信息系统共享化，理想状态是国家人力资源和社会保障部统一设计和开发医保信息系统，然后逐层推进到省市社会保障部门。果能如此，信息系统的对接和医保卡全国通用这两个问题就可以迎刃而解。但是，由于转换成本等原因，要想实现全国统一的医保信息系统还存在较大的阻力。因此，可以考虑从现有系统集成，以及建立区域性网络数据交换机制这两个方面着手。&
& & & 各统筹地区医保经办机在依托现有各项医保信息管理系统的基础上，开发由所在省（直）统一标准的异地参保人员就医管理模块，嵌入到各地现有的信息系统中，并与本地统筹地区参保人员信息管理相区别，解决异地就医的管理和结算问题。建立由市&省&全国组成的三级网络数据交换机制，通过网络数据交换，统一数据交换指标，使各种基本医疗保险数据信息实现逐级双向共享和医保卡&一省通&，最终目标是实现&全国通&。
管理制度协调化
& & & 加强异地就医管理，完善省、市间的医保管理衔接，不仅是技术层面上的统一，而且也应该包括管理制度层面的协调和统一。为保障属地就医和异地就医参保人员基本医疗需求和基金的合理支出，在全国范围内建立医保协查机制非常必要。第一，加强异地就医的费用控制和反欺诈监管，参保地医保经办机构，可以委托异地医保经办机构进行监管，把住异地就医申报、审批和医疗费用核销的各个环节，对异地就医人员病历和规定的费用报销情况进行抽查。第二，健全完善全国范围的异地就医管理制度。建议国家人力资源和社会保障部适时出台全国性的医保异地就医管理办法，统一为各地医保经办机构设立识别代码，制定并推行全国统一的基本医保诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准，提高各统筹地区基本医疗保险支付项目的一致性。
需要财政的大量支持和投入
& & & 不论是统一制度，还是建立完善的医疗信息系统，还是加强管理和协调，这都需要大量的人力，物力，财力的支持，而目前的医保经办机构和管理机构恰恰存在这方面的缺陷，使得医保管理部门心有余而力不足。
& & & 5 小结
& & & 本文采用文献分析法，问卷调查法，访问法，通过对泸州市职工异地就医情况的调查，了解四川省内，乃至于全国范围的异地就医中存在的诸多问题，并提出了对策和建议，笔者认为，解决异地就医难题的关键是要建立制度一体化，手段要靠财政的支持，途径是市级统筹&&省级统筹&&全国统筹，最终实现全国医保一卡通。如果做到了制度一体化，信息共享化，管理协调化，那么之前所存在的异地就医费用贵，看病难，报销难，管理难等问题都迎刃而解。
文章关键词：泸州市基本职工医保异地就医存在的问题和建议From：&要看到更多内容，请联系客
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