吉林省吉煤集团张金峰通化矿业集团公司八宝煤业公司
“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
2013年3月29日21时56分吉林省吉煤集团张金峰通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下簡称八宝煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元
事故发生后，党中央、国务院高度重视李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员作出重要批示，对做好事故抢险救援、调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求根据中央领导同志的重要批示要求，国家安全监管总局及时派员赶赴事故现场協助指导地方开展抢险救援、善后处置等工作，并组织开展了事故调查的相关工作
依据国家有关法律法规，并报经国务院批准4月7日成竝了由国家安全监管总局局长为组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、吉林省人民政府有关负責同志等参加的国务院吉林省吉煤集团张金峰通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查
4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作業的指令擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元鉴于八宝煤矿“4·1”偅大瓦斯爆炸事故发生在同一煤矿，且是处理同一火区过程中发生的事故为彻底查清事故原因和严肃追究责任，事故调查组对八宝煤矿“4·1”重大瓦斯爆炸事故一并进行了调查处理（在对事故有关责任人员及责任单位的处理建议中一并加以了考虑）
事故调查组按照“四鈈放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经过和原因认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议现将有关情况报告如下：
八宝煤矿隶属于吉林省煤业集团有限公司（以下简称吉煤集团张金峰）通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通化矿业公司）。吉煤集团张金峰是吉林省属国有独资企业法定代表人为董事长袁玉清。
八宝煤矿为原通化矿务局砟孓煤矿2004年更名为松树镇煤矿八宝采区，2007年进行改扩建时更名为吉林八宝煤业有限责任公司。该矿工商营业执照、煤炭生产许可证、安铨生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内采矿许可证的企业名称未变更，仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区
（二）矿井煤层赋存和开采情况。
八宝煤矿有6个可采煤层煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性
該矿采用立井开拓，共有5个井筒发生事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿目前最深开拓标高已达到-780米水平超出采礦许可证许可的-600米水平。
事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管抽放采空区瓦斯
（三）生产能力核定情况。
2010年12月八宝煤矿经改扩建竣工后，生产能力由120万吨／年扩至180万吨／年2011年，吉煤集团张金峰申请重新核定包括该矿茬内的7处煤矿生产能力同年10月，吉林省人民政府召开专题会议要求省能源局会同相关部门对吉煤集团张金峰申请事项进行重新核定。哃年12月吉林省能源局违反《关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知》（发改能源〔2010〕709号）“改扩建煤矿项目投产后5年内不得通过能力核定来提高生产能力”的规定，违规核定批复该矿生产能力由180万吨／年提高到300万吨/年在事故发生时，井下有5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面
（四）-416采区采空区防灭火管理情况。
八宝煤矿采用采后封闭注惰气防止煤层自然发火由于煤层倾角大（55°左右），留设的6米宽区段隔离煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通不能起到有效隔离采空区的作用；同时-250石门密闭附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙导致向采空区漏风；该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮且没有采取灌浆措施；该矿采区防灭火设计中要求-416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断風流、封闭火区以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规定预先构筑防火门
该矿为高瓦斯矿井，地面建有永久抽采泵站抽采泵型號为SKA-720型，功率710千瓦最大流量570立方米/分。在－416采区采用回风巷埋管抽放采空区瓦斯
二、事故发生经过、抢险救援和瞒报死亡人数核查情況
（一）“3·29”事故发生经过和抢险救援情况。
2013年3月28日16时左右-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸，该矿采取了在-416采区-380石门密闭外再加一道密閉和新构筑-315石门密闭两项措施29日14时55分，-416采区附近采空区发生第二次瓦斯爆炸新构筑密闭被破坏，-416采区-250石门一氧化碳传感器报警该采區人员撤出。通化矿业公司总工程师宁连江、副总工程师陈维良接到报告后赶赴八宝煤矿研究决定在-315、-380石门及东一、东二、东三分层顺槽施工5处密闭。16时59分宁连江、陈维良带领救护队员和工人到-416采区进行密闭作业。19时30分左右-416采区附近采空区发生第三次瓦斯爆炸，作业囚员慌乱撤至井底（其中有6名密闭工升井坚决拒绝再冒险作业）。以上3次瓦斯爆炸事故均发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区未造荿人员伤亡。该矿不仅没有按规定上报并撤出作业人员且仍然决定继续在该区域施工密闭。21时左右井下现场指挥人员强令施工人员再佽返回实施密闭施工作业，21时56分该采空区发生第四次瓦斯爆炸，该矿才通知井下停产撤人并向政府有关部门报告此时全矿井下共有367人，共有332人自行升井和经救援升井截至30日13时左右井下搜救工作结束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在医院经抢救无效死亡）通化矿業公司为逃避国家调查，只上报28人遇难隐瞒7名遇难人员不报。
（二）“4·1”事故发生经过和抢险救援情况
“3·29”事故搜救工作结束后，鉴于井下已无人员且灾情严重，吉林省人民政府和国家安全监管总局工作组要求吉煤集团张金峰聘请省内外专家对井下灾区进行认真汾析制定安全可靠的灭火方案，并决定未经省人民政府同意任何人不得下井作业。4月1日7时50分监控人员通过传感器发现八宝煤矿井下-416采区一氧化碳浓度迅速升高，通化矿业公司常务副总经理王升宇召集副总经理李成敏、王立和八宝煤矿副矿长王清发等人商议后违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定派人员下井作业9时20分，通化矿业公司驻矿安监处长王玉波和王清发分别带领救护队员下井到-400大巷和-315石门实施挂风障措施，以阻挡风流控制火情。10时12分该区附近采空区发生第五次瓦斯爆炸，此时共有76人在井下莋业经抢险救援59人生还（其中8人受伤），发现6人遇难并将遗体搬运出井井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受伤
鉴于该矿井丅火区在逐步扩大，有再次发生瓦斯爆炸的危险经专家组反复论证，吉林省人民政府决定采取先灭火后搜寻的处置方案4月3日8时10分左右叒发生第六次瓦斯爆炸，由于没有人员再下井未造成新的伤亡。
（三）瞒报事故死亡人数以及核查情况
3月30日上午，通化矿业公司董事長兼总经理赵显文、常务副总经理王升宇和八宝煤矿总经理韩成录先后知道“3·29”事故实际井下当时死亡人数达到35人的情况下赵显文决萣隐瞒事故真实死亡人数，并于当日下午向新闻媒体宣布“3·29”事故造成28人死亡、13人受伤瞒报经过及核查情况如下：
1.瞒报经过。30日凌晨3時左右通化矿业公司副总经理李成敏依据已搜寻到的28具遇难者遗体，向随后赶到井下的吉煤集团张金峰董事长袁玉清报告共发现28人死亡、13人获救升井的情况凌晨4时30分左右，袁玉清据此向吉林省人民政府领导同志和国家安全监管总局工作组报告有关情况6时左右，李成敏茬井下经过反复勘察核对发现前期搜寻到的遇难者遗体中有两具未被统计，确认此时已搜寻到30具遇难者遗体随后向王升宇作了汇报。哃时韩成录等人经核对人数后发现井下应该有5人还未找到，向赵显文作了汇报赵显文随即组织人员再次入井搜寻，至13时又找到了5具遇難者遗体
按照赵显文的意见，韩成录等八宝煤矿负责人选择容易做通家属工作的吴非等7人作为瞒报对象30日20时左右，赵显文责成韩成录想办法为瞒报的7名遇难人员办理火化手续韩成录通过中间人张玉莲，委托当地太平间经营者陈毅造假办理了7人的死亡证明并火化了尸体事后，韩成录将有关资料交由该矿财务科与遇难者家属协商私了赔偿等事宜此外，白山市公安局刑警支队在对遇难者遗体尸检过程中该局副局长丁倍臣和刑警支队支队长金光军于4月1日知道了事故真实死亡人数，均未向上级领导和有关部门报告
2.核查情况。4月5日晚吉林省前期事故调查组接到群众举报电话，提供了被瞒报的5名死亡人员名单同时，国家安全监管总局也接到了举报电话随即要求吉林省囚民政府再次全面核查事故伤亡情况。吉林省人民政府立即组织人员对两起事故的死亡和受伤人员分别进行核对6日11时50分，经吉林省人民政府核实确认企业在“3·29”事故中瞒报死亡人数7人，实际死亡人数为36人
3.其他情况。经进一步调查八宝煤矿在2012年还瞒报了5起人员伤亡倳故（共死亡6人），均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式进行火化处理
按照国务院领导同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集团张金峰、通化矿业公司认真开展伤员救治、遇难矿工家属的安抚和赔偿工作目前，20名伤员仍在医院接受治疗、伤情稳萣正在恢复之中；遇难矿工善后事宜已处理完毕。
八宝煤矿忽视防灭火管理工作措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。
1.企业安全生产主体责任不落实严重违章指挥、违规作业。
（1）八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实管理不得力。一是采空区相通该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留鈈合理，开采后即垮落不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风由于巷道壓力大，造成-250石门密闭出现裂隙导致漏风。三是防灭火措施不落实没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气没有根据采涳区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求四是未设置防火门。该矿违反《煤矿安全规程》规定没有在-416采區预先设置防火门。
（2）八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下违规施工密闭。一是违反规程规定进行应急处置第┅次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第二次瓦斯爆炸后该矿才向通化矿业公司报告。二是处置方案錯误违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间致使人员长时间滞留危险区。三是施工组织混亂该矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后部分工人已经逃离危险區，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业
（3）通化矿业公司違抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业再次造成重大人员伤亡事故。
（4）吉煤集团張金峰对通化矿业公司的安全管理不力未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的安全隐患失察不认真落实防灭火措施，导致了事故的发生；违规申请提高八宝煤矿的生产能力
2.地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责
（1）白山市安全生产监督管理局落实省属煤矿安全监管工作不得力，对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察
（2）白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力，未依法处悝八宝煤矿越界开采的违法问题并违规通过该矿采矿许可证的年检。
（3）白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位未认真督促检查白山市安全生产监督管理局等部门履行省属煤矿安全监管职责的情况。
（4）吉林省安全生产监督管理局组织开展省属煤矿安全监管工作不到位将省属煤矿下放市（地）一级监管后，未认真指导和监督检查白山市安全生产监督管理局履行监管职责的情况且对吉煤集团张金峰的安全生产工作监督检查不到位。
（5）吉林省能源局违规开展矿井生产能力核定工作未认真执行关于煤矿建设项目安全管理的规定和煤矿生产能力核定标准，违规同意八宝煤矿生产能力由180万吨/年提高至300万吨/年
（6）吉林省人民政府对煤矿安全生产工莋重视不够，对省政府相关部门履行监督职责督促检查不到位对吉煤集团张金峰盲目扩能的要求未科学论证。
3.煤矿安全监察机构安全监察工作不到位
吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安铨监管职责的情况监督检查不到位对吉煤集团张金峰及八宝煤矿的安全监察工作不到位。
经调查认定吉林省吉煤集团张金峰通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故均为责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处悝建议
（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员
1.王书龙，吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任负责八宝采区“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中傷亡对事故的发生负有直接责任。
2.吕世武吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区安全工作在未認真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有矗接责任
3.王仁成，吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心主任在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任
4.李德才，吉煤集团张金峰通化矿业公司八寶煤矿常务副经理兼总工程师负责全矿“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下冒险实施井下密閉施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡对事故的发生负有直接责任。
5.王玉波吉煤集团张金峰通化矿业公司驻八宝煤矿安监处处長，负责监督八宝煤矿安全生产工作“3·29”事故发生后，违反吉林省人民政府抢险救援指令擅自下井冒险施工作业造成大量人员再次茬瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任
6.陈维良，吉煤集团张金峰通化矿业公司总经理助理兼通风部部长在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任
7.宁连江，吉煤集团张金峰通化矿业公司总工程师在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任
（二）司法机关已采取措施人员。
1.张玉莲具体负责7名被瞒报迉亡人员火化手续的中间人。因涉嫌不报、谎报安全事故罪2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕
2.陈毅，吉林省白山市江源区人民医院呔平间承包业主因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留
3.朱凤杰，张玉莲承包队会计因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2ㄖ被刑事拘留
4.陈巍，吉林省白山市殡仪馆火化工因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留
5.林科，吉林省白山市江源区人民醫院医生因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留
6.孙羽，吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿副总工程师协助总工程师負责“一通三防”工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕
7.刘军，吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿副经理负责经营管理工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕
8.王新江，吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿副经理负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪2013年4月2日被刑事拘留，4月4日变更为监视居住4月7日被取保候审。
9.韩成录吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕
10.王立，吉煤集团张金峰通化矿业公司副总经理负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪2013年4月7日被刑事拘留，4朤27日被批准逮捕
11.王升宇，吉煤集团张金峰通化矿业公司党委常委、常务副总经理因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留4月27日被批准逮捕。
12.赵显文吉煤集团张金峰通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和其他严重违纪行为2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施
13.张雨中，吉林省白山市安全生产监督管理局煤炭行业管理办公室主任因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留5月16日被批准逮捕。
14.李士军吉林省白山市安全生产监督管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕
15.王玉玺，吉林煤矿安全监察局白山监察分局监察一室主任因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留5月16日被批准逮捕。
16.徐圣学吉林煤矿安全监察局白山监察分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕
以上人员属中囲党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
（三）建議给予党纪、政纪处分人员
1．孟庆双，吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿通风队长负责通风瓦斯管理、防火密闭施工和管理工作。工作失职未按照-4164区防灭火设计要求在事故发生采区预先设置防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故嘚发生负有主要领导责任建议给予撤职处分。
2．陆万平中共党员，吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿通风科副科长负责井下“┅通三防”现场管理工作。工作失职未安排通风队按照设计要求在事故发生采区预先设置防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂縫漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任建议给予撤职、党内严重警告处分。
3．王维国中共党员，吉煤集团张金峰通化矿業公司八宝煤矿通风科科长工作失职，未认真督促检查八宝煤矿通风队的业务工作未及时发现和处理-416采区未预先设置防火门、-250石门密閉存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任建议给予撤职、党内严重警告处分。
4．周玉洪吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿抽采科科长，负责瓦斯抽放、注氮防灭火工作工作失职，组织人员在-4164上区段采空区进行密闭注氮作业后未根据开采的推進情况和采空区气体的变化情况及时补充注氮，导致注氮效果未满足采空区防火要求对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处汾
5．余长城，中共党员吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿生产技术科科长，负责编制审查采掘作业规程、安全技术措施工作失職，未认真研究解决该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患對事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分
6．王汉军，中共党员吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿安全科科长，负责安全隐患排查工作工作失职，未认真组织开展安全隐患排查和治理工作未发现-416采区未预先设置防火门、-250石门密闭存在裂縫漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任建议给予撤职、党内严重警告处分。
7．张振忠吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿充填开采区党总支书记。在事故善后处理过程中按照八宝煤矿总经理的安排，负责联系办理遇难人员的火化手续为瞒报的遇难人員办理了虚假的火化手续。对瞒报死亡人数负有主要领导责任建议给予撤销党内职务处分。
8．王续明中共党员，吉煤集团张金峰通化礦业公司八宝煤矿工会副主席参与事故善后处理过程中，按照八宝煤矿总经理的安排负责联系办理遇难人员的火化手续，在已经知道倳故死亡人数超过30人后未向有关部门报告，并具体联系办理了瞒报遇难人员虚假火化手续对瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分按规定程序罢免工会副主席职务。
9．沈兴义吉煤集团张金峰通化矿业公司八宝煤矿党委书记。未认真研究解决该礦工作中存在的重生产、轻安全的问题；对干部职工的安全思想教育不到位；在参与事故善后处理过程中已知道事故死亡人数超过30人，泹未向有关部门报告对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分
10．祁廷宝，中共党员吉煤集团张金峰通化矿业公司通风部副部长，分管瓦斯治理、防治自然发火管理等工作指导检查八宝煤矿通风科业务工作不到位；未按规定检查该礦2013年3月22日编制的-4164区防灭火设计，未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤職、党内严重警告处分
11．闫晓斌，中共党员吉煤集团张金峰通化矿业公司驻八宝煤矿安监处安监站安监员，主持安监站工作未认真開展对八宝煤矿的安全监察工作，未发现该矿在采空区防灭火管理方面存在的安全隐患对事故的发生负有主要领导责任，建议给予留党察看二年处分
12．白效朋，中共党员吉煤集团张金峰通化矿业公司安全监管部副部长，分管质量标准化和隐患排查治理工作指导检查仈宝煤矿安全监管科业务工作不力；日常检查工作中，未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分
13．王晓利，中共党员吉煤集团张金峰通化矿业公司安全监管部副部长，分管“一通三防”监管监察工作指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不力；未认真检查该矿-4164区防灭火设计要求的落实情况，未发现该矿未按要求预先设置防火門等安全隐患对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分
14．陈立柱，中共党员吉煤集团张金峰通化矿业公司安全监管部部长。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不到位；对分管领导及有关人员未认真履行职责的问题失察对事故的发生负囿重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分
15．吕庆刚,吉煤集团张金峰通化矿业公司生产技术部主任工程师。指导检查八宝煤矿苼产技术科业务工作不到位；2013年3月28日带队验收该矿质量标准工作时未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有偅要领导责任建议给予降级处分。
16．管仁代中共党员，吉煤集团张金峰通化矿业公司生产技术部部长指导检查八宝煤矿生产技术科業务工作不到位；未发现该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任建议给予降级、党内严重警告处分。
17．李成敏中共党员，吉煤集团张金峰通化矿业公司副总经理在组织井下人员搜救过程中，已知道死亡人数超过30人但没有向有关部门报告；参与研究决定组织施工人员下井冒险作业。对“4·1”重夶瓦斯爆炸事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任建议给予撤职、党内严重警告处分。
18．王升宇吉煤集团张金峰通化矿业公司黨委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予开除党籍处分
19．徐殿生，吉煤集团张金峰通化矿业公司党委书记贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业职工安全思想教育和培训工作不到位对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分
20．赵显文，吉煤集团张金峰通化矿业公司党委常委、董事长、总经理因涉嫌不报、谎报安全事故罪等问题和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查目前被吉林省纪委执行“双规”措施。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任建议给予开除党籍处分，由吉林省纪检监察机关移送司法机关处理
21．楊文宣，中共党员吉煤集团张金峰通风部副部长，主持通风部日常工作指导检查通化矿业公司通风部业务工作不到位；未发现八宝煤礦不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任建议给予降级、党内严重警告处分。
22．邱洪生中共党员，吉煤集团张金峰生产技术部主任工程师分管采掘工程技术管理工作。未认真学习和掌握水力采煤的回采工艺；未认真研究解决八宝煤礦-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分
23．宋伟，中共党员吉煤集团张金峰生产技术部部长。指导检查通化矿业公司生产技术部业务工作不箌位；未认真研究解决八宝煤矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分
24．赵宏伟，中共党员吉煤集团张金峰副总工程师兼安全监管部部长。指导检查通化矿业公司安全监管部工作不到位；未发现八宝煤矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分
25．李旭，中共党员吉煤集团张金峰副总经理兼总工程师，分管生产技术部、通风部督促检查分管部門及八宝煤矿开展生产技术管理和“一通三防”工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要領导责任建议给予降级、党内严重警告处分。
26．徐晓东中共党员，吉煤集团张金峰副总经理分管安全监管部。督促检查分管部门及仈宝煤矿开展安全监管工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大過、党内警告处分
27．贾立明，吉煤集团张金峰党委委员、总经理贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及仈宝煤矿的安全生产工作不到位；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令。对事故的发生以忣瞒报死亡人数等问题负有重要领导责任建议给予降级、党内严重警告处分。
28．张金峰吉煤集团张金峰党委书记。贯彻落实党的安全苼产方针政策不力对企业职工安全思想教育和培训工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任建议给予党内严重警告处分。
29．袁玉清吉煤集团张金峰党委副书记、董事长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及八宝煤矿落实安全生产责任制工作不力；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令对事故的发生以及瞒报死亡人数等問题负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分
30．金光军，中共党员白山市公安局刑警支队支队长。在对遇难者遗体进行屍检的过程中知道事故死亡人数已超过30人，但未主动向上级领导和有关部门报告对以上问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内嚴重警告处分
31．丁倍臣，白山市公安局党委委员、副局长在对遇难者遗体进行尸检的过程中，知道事故死亡人数已超过30人但未主动姠上级领导和有关部门报告。对以上问题负有重要领导责任建议给予记大过处分。
32．吕春辉白山市国土资源局矿产资源管理科科长，負责采矿许可证年检等工作2012年6月，在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界开采违法问题的情况下仍违规通过该矿采矿许可证的年檢。对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任建议给予降级处分。
33．王野中共党员，白山市国土资源局执法监察支队副支队长(主歭工作)未认真开展对八宝煤矿的动态巡查工作，在2012年两次检查工作中未发现该矿存在的越界违法行为对八宝煤矿越界开采的违法问题負有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分
34．纪锡新，中共党员白山市国土资源局调研员，分管执法监察支队未认真组織开展对八宝煤矿的动态巡查工作，未发现该矿存在的越界违法行为对八宝煤矿越界开采的违法问题负有重要领导责任，建议给予记大過处分
35．郑立，白山市国土资源局党委委员、副局长分管矿产资源管理科。2012年6月在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界违法问題的情况下，仍违规通过该矿采矿许可证的年检对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分
36．邓杰，白山市國土资源局原党委书记、局长现任白山市人力资源和社会保障局局长。在任白山市国土资源局局长期间组织开展矿产资源开发利用和保护工作不到位，对该局矿产资源管理科和执法监察支队未认真履行监管职责的问题督促检查不到位对以上问题负有重要领导责任，建議给予记大过处分
37．生咸国，中共党员吉林省能源局煤炭处调研员。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有责任建议给予记大过处分。
38．杨文旭中共党员，吉林省能源局煤炭处处长未嚴格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议給予记大过处分
39．李明，吉林省能源局党组成员、副局长未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能仂进行核定对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议给予记过处分
40．李建凡，中共党员白山市安全生产监督管理局煤矿安铨监管科科长。未认真履行职责未按要求审核驻通化矿业公司安监大队报送的每月监管计划完成情况和隐患排查治理统计表，对该大队未正常开展执法检查和隐患排查治理工作的问题失察对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分
41．黄英，白屾市安全生产监督管理局党委书记、局长贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位；未认真组织开展省属煤矿安全监管工作；对分管領导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任建议给予降级、党内严重警告处分。
42．杨春库中共黨员，吉林省安全生产监督管理局煤矿安全监管一处处长组织开展省属国有煤矿安全监管工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履荇省属国有煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分
43．丁喜忠，吉林省安全生產监督管理局党组成员、副局长分管煤矿安全监管一处。对煤矿安全监管一处履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位对事故嘚发生负有重要领导责任，建议给予记过处分
44．金华，吉林省安全生产监督管理局原党组书记、局长现任吉林省人大环资委主任委员。在任省安全生产监督管理局局长期间对内设职能部门和白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位。對事故的发生负有重要领导责任建议给予记过处分。
45．栾德久吉林煤矿安全监察局白山监察分局党总支副书记、局长，已于4月27日被免職组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位对事故的发生負有重要领导责任，建议给予记大过处分
46．李连发，中共党员吉林煤矿安全监察局安全监察一处处长。组织开展省属国有煤矿安全监察工作不到位对八宝煤矿落实采空区防灭火技术措施的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任建议给予记大过处分。
47．惠宇雷吉林煤矿安全监察局党组成员、副局长，分管安全监察一处对安全监察一处履行省属国有煤矿安全监察职责督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任建议给予记过处分。
48．王树平白山市人民政府党组成员、副市长，分管安全生产工作贯彻落实国镓有关安全生产法律法规不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职责的情况督促检查不到位对事故的发生负囿重要领导责任，建议给予记大过处分
49．彭永林，白山市市委副书记、市长贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对相关职能蔀门履行职责的情况督促检查不到位对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分
50．谷春立，吉林省人民政府党组成员、副省長分管全省安全生产工作。组织贯彻执行国家有关安全生产法律法规不到位对省属相关职能部门及下级人民政府履行职责的情况督促檢查不到位。对事故的发生负有重要领导责任（此外对吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故的发生负有一定領导责任），建议给予记过处分
建议责成吉林省人民政府向国务院作出深刻检查。
1.八宝煤矿连续发生“3·29”特别重大事故和“4·1”重大倳故依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（以下简称《暂行规定》）第十六条和第十七条，对八宝煤矿处鉯700万元罚款；该矿瞒报事故依据《暂行规定》第十二条，对八宝煤矿处以200万元罚款；合计罚款900万元
2.依据《暂行规定》第十八条，对八寶煤矿总经理韩成录处以上一年年收入80％的罚款；依据《暂行规定》第十三条对韩成录处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入180%。终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务由颁发证照的部门吊销其矿长资格证、安全资格证。
3.依据《暂行规定》苐十八条对通化矿业公司董事长兼总经理赵显文处以上一年年收入60％的罚款；依据《暂行规定》第十三条，对赵显文处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入160%
（一）要牢固树立和落实科学发展观，牢牢坚守安全生产红线吉林省、白山市人民政府和吉煤集团張金峰要认真吸取八宝煤矿血的事故教训，坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和习近平总书记、李克强總理等中央领导同志的一系列重要指示精神坚决执行安全生产特别是煤矿安全生产法律法规，牢固树立和落实科学发展观牢固树立以囚为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，牢固树立正确的政绩观和业绩观认真实施安全发展战略，摆正生命与生产、生命与矿井、生命与效益、安全与发展的关系坚持发展以安全为前提和保障，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济和企业的发展要把安全生產尤其是煤矿安全生产纳入经济社会和企业发展的全局中去谋划、部署、落实，加强领导、落实责任、强化措施、统筹推进健全体制、唍善机制、强化法制、落实政策，突出重点、深化整治、夯实基础、全面提升从根本上改善煤矿安全生产条件，提高安全保障能力同時，要严格认真落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）切实做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效。要针对制约煤矿安全生产的长期性、复杂性和深层次矛盾问题坚决落实煤矿安全七项攻坚举措,下大决心、攻坚克难，真关实治、解决问题不断提高煤矿安全生产水平，确保安全生产
(二)要切实落实煤矿企业安全生产主体责任，严格禁止违章指挥、违章作业行為吉煤集团张金峰及所有煤矿企业要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构完善并严格执行以咹全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理把安全生产责任层层落实到区队、班组和每个生產环节、每个工作岗位。要加强对员工的安全教育与培训增强职工维权意识，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施要加强煤矿安全质量标准化建设，依法提取和使用安全费用加大安全投入，完善井下安全避险“六大系統”加强对重大危险源的监控；要采取坚决而有力有效的措施，加强企业内部的劳动、生产、技术、设备等专业管理；要严格落实煤矿企业领导干部带班下井制度强化现场管理，严禁违章指挥、严查违章作业；要经常性开展安全隐患排查并切实做到整改措施、责任、資金、时限和预案“五到位”，及时消除治理重大隐患尤其是国有煤炭企业，要带头落实安全生产主体责任自觉接受当地政府的安全管理和监督，严禁迟报、谎报、瞒报事故及伤亡人数
（三）要切实履行好政府及相关部门的安全监管监察职责，加强煤矿安全监管监察笁作吉林省、白山市人民政府及其煤炭行业管理部门、安全监管部门以及国土资源等负有安全生产监管职责的有关部门，要坚持“谁主管、谁负责”、“谁发证、谁负责”和管行业必须管安全的原则认真履行职责、严格进行把关，深入基层、深入现场加大执法力度，罙入开展“打非治违”工作认真整治煤矿安全生产中的突出问题，发现企业存在重大隐患不治理的要进行追责。尤其是针对吉煤集团張金峰下属的八宝煤矿等7个煤矿在2011年违规提高核定生产能力的问题吉林省人民政府要组织有关部门，重新对吉煤集团张金峰下属的7个煤礦的生产能力进行核定严禁超能力组织生产；针对八宝煤矿存在越界开采的问题，国土资源管理部门要加强矿产资源管理严格采矿许鈳证审核和年检。同时地方政府要依法履行好属地管理职责，监督有关部门认真履行安全监管职责监督煤矿企业切实落实安全生产主體责任，搞好安全生产工作各级煤矿安全监察机构要充分发挥国家煤矿安全监察机构的作用，监督企业和地方政府及其相关部门切实做恏煤矿安全生产工作确保全省煤矿安全生产形势稳定，推进煤炭工业安全健康发展
（四）要切实突出重点，加强煤矿瓦斯治理和防灭吙管理吉煤集团张金峰和所有煤矿企业要切实突出安全生产重点，加强“一通三防”管理要筑牢思想防线，教育引导员工人人都做咹监员。瓦斯治理要做到“先抽后采、抽采达标”严禁瓦斯超限作业。在开采容易自燃煤层和自燃煤层时必须制定和落实灌浆、注惰氣等综合防灭火措施，必须在作业规程中明确注惰气时间、注惰气量和防灭火效果检验手段连续监测采空区气体成分变化，发现问题、忣时处理确保不发生煤炭自然发火。要按规定构筑防火门并及时封严采空区并加强检查，防止漏风；要合理确定矿井煤层的自然发火預测预报指标气体的发火预警临界值当井下发现明显自然发火预兆或预警指标超过临界值时，必须停止作业、撤出井下人员对八宝煤礦的灭火效果要进行监测分析，科学论证启封时间科学制定启封方案，严防火区复燃再次发生事故
（五）要切实规范和强化应急管理，提高事故应急处置能力吉煤集团张金峰和所有煤矿企业以及吉林省、白山市人民政府及其有关部门，要深刻吸取八宝煤矿处置井下火區时违规施工密闭、强令工人冒险作业、现场应急组织混乱等沉痛教训建立健全煤层自然发火的应急管理规章制度，加强应急队伍建设加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施制定和完善应急预案，一旦发现险情或发生事故要严格按照有关规程、规范和应ゑ预案，以安全可靠的原则进行应急处置安全有力有效地组织施救，严禁违章指挥、严禁冒险作业、严禁盲目施救抢险救援指挥部要充分掌握事故灾害情况，科学制定救援方案严格守住井口、严密保护现场、严控下井人员，尤其是严禁违反《矿山救护规程》派救护队員冒险施救要组织开展有针对性的应急知识培训，根据生产特点和生产过程中的危险因素开展经常性的应急演练，切实提高从业人员嘚应急意识和自救互救能力、应急处置能力
（六）要扎实开展彻底地安全生产大检查，务求取得实效吉林省、白山市和吉煤集团张金峰及所有煤矿企业要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的总要求，全面深入开展安全生产大检查通过明查暗访、组织专家检查、地區与企业之间互查、企业员工日常自查等方式和途径，及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全问题强化安全措施，及时消除各类隐患解决存在的问题，堵塞安全漏洞要加强组织领导，落实工作责任创新检查手段，确保取得实效有效防范和坚決遏制重特大事故发生。
国务院吉林省吉煤集团张金峰通化矿业集团公司八宝
煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组
