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关于规范参合人员医疗费用报销审核工作要求的通知
发布单位：医保中心
点击：1026次
时间： 09:09
各定点医疗机构：
建立新型农村合作医疗制度，是新时期党中央、国务院为切实解决三农问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。为进一步做好参合人员医疗费用报销审核工作，现提出以下工作要求，请认真贯彻落实。
为 全面提高医保经办队伍服务水平，努力做好窗口服务，改进服务流程。从强化服务意识着手，以群众是否满意为出发点，从报销程序、工作要求、办结时限、服务承 诺等方面进一步规范参合人员医疗费用报销工作，缩短报销时间，让参合人员能够及时领到补偿款，不断提升参合农民满意度。
二、报销程序
（一）住院报销
1.联网定点医疗机构：参合人员在市内县级、乡镇级定点医疗机构以及省内异地联网定点医疗机构住院就医，应在入院24小时之内（最长不超过3天） 进行新农合系统入院登记，对未在规定时间内登记的患者，医疗机构要再次履行告知职责，通知患者进行入院补登记。出院结算医疗费用时，由联网定点医疗机构通 过接口改造技术按照新农合政策实行现场网络直接报销（意外伤害性疾病及生育分娩按照原有规定执行），当场兑付补偿款。
2.非联网定点医疗机构：参合人员在市外非联网医疗机构（必须是当地批准为医保或新农合定点医疗机构）住院就医，须在出院后三个月内（超过三个月者视为自动放弃）凭&住院身份核对表、住院发票、出院小结、费用汇总清单、长/短期医嘱单复印件、社保卡（合作医疗证）或身份证&等材料（其他情形有另外规定的除外）到参合所在地乡镇定点医疗机构办理报销。住院总费用在1万元及以下者直接由乡镇定点医疗机构负责审核；住院总费用超过1万元者由乡镇定点医疗机构负责录入初审并报送市医保中心网上复审，再由乡镇定点医疗机构预先支付补偿款。
（二）特殊门诊
参 合人员在市内县级、乡镇级定点医疗机构以及省内异地联网定点医疗机构就诊，每次凭社保卡或合作医疗证办理费用报销结算，由联网定点医疗机构通过接口改造技 术按照新农合政策实行现场网络直报，当场兑付补偿款。参合人员选择在非联网定点医疗机构就诊，必须在有效保障期限内提供&每次门诊收费票据、药品诊疗清单,社保卡或合作医疗证、门诊特殊病种诊疗证&等相关资料到参合所在地乡镇定点医疗机构办理报销审核。
（三）普通门诊
参合人员凭社保卡或合作医疗证到普通门诊的乡镇定点医疗机构就医，定点医疗机构通过接口改造技术按照新农合政策实行现场网络直报，当场兑付补偿款。
三、工作要求
（一）材料受理登记
定 点医疗机构工作人员在受理参合人员因种种原因未能实现网络即时结报（包括住院及特殊门诊）的医疗费用报销材料时，应认真做好登记及材料审查工作，按要求填 写《南安市参合人员报销材料受理单》（见附件一）一式两份，一份交给参合人员，一份由受理单位保管。明确受理报销材料是否齐全，对资料提供不齐全的参合患 者应履行一次性书面告知制度并留有存根；告知参合人员领取补偿款的大约时间段、留下咨询服务电话或查询方式。
（二）复审材料移交登记
受理参合人员审核报销的定点医疗机构每月应分批次将医疗总费用超过1万元的初审报销材料报送到市医保中心网上复审，送审时应同时填写《南安市参合人员医疗费用报销材料送审移交登记表》（见附件二），此表一式两份，一份由定点医疗机构保管，一份由市医保中心保管。
（三）明确责任、加强审核
各 单位要严格执行新农合报销补偿政策，完善报销凭证审核工作。加强对经办人员的培训和教育，强化工作人员遵纪守法意识，安排思想作风端正，业务精、责任心强 的业务骨干负责新农合报销审核工作，杜绝在审查、审批和核拨新型农村合作医疗资金过程中出现违规行为。如因制度不落实造成新农合资金被骗取、冒领的，要追 究有关人员的责任。
（四）报销资金领取
住 院病人亲自领取报销款的，须提供社保卡（身份证），并在报销结算单上签字；由他人代领取的，代领人必须提供身份证和户口簿，并在报销结算单、户口簿和身份 证复印件上分别签字，同时应注明代领人与病人的关系及联系方式，经办人员应签字并注明发放日期。原则上禁止非直系亲属（户口簿以外）代领报销补偿款，尤其 不准许医院工作人员代为领取。上述复印件由付款单位作为凭证附件统一装订管理。
四、办结时限
（一）参合人员在市内县级、乡镇级定点医疗机构以及省内异地联网定点医疗机构就医，应在病人办理出院结算手续的当天办结报销手续（意外伤害性疾病者除外）；确因特殊情况不能即时办结的，应当在5个工作日内办结，并告知参合人员。
（二）定点医疗机构工作人员在受理参合人员因种种原因未能实现网络即时结报（包括住院及特殊门诊）的医疗费用报销材料时，应在受理生效后15个工作日内完成审核（包括总费用超过1万元的初审录入并移交市医保中心复审），确因特殊情况不能按时完成审核的，可以延长但不得超过10个工作日，并告知被拖延影响到的参合人。特殊门诊原则上一季度受理审核报销一次，但个别患者因经济困难等原因，要求按次办理报销者，定点医疗机构也应给予受理审核。
（三）市医保中心工作人员接到定点医疗机构报送需要复审的参合人员报销材料后，应在交接后15个工作日内完成网上复审，确因特殊情况不能按时完成审核的，可以延长但不得超过10个工作日，并告知被拖延影响到的参合人。
（四）定点医疗机构完成参合人员医疗费用审核后（包括经市医保中心复审）应在10个工作日内通知患者本人或亲属领取并预先支付补偿款，确因特殊情况不能按时预先支付的，应告知参合人并预约具体领取补偿款日期。
五、服务承诺
（一）定点医疗机构应当按照政策规定设置报销受理窗口，公布受理日期、时间和申请材料、报销程序，按排人员负责接待、咨询。
（二）定点医疗机构应当严格执行报销程序及办结时限，简化流程，尽量缩短时限，做到能够当日办结的事项不拖延至次日，应当履行一次性告知制度。
（三）窗口工作人员应当热情对待每一个参合人员，并向申请人耐心细致解释，讲解有关政策规定，做到一视同仁，严禁生、冷、硬、碰。
（四）各定点医疗机构应严格执行新农合公示、监督制度，定期公示参合人员医疗费用报销情况，设置举报电话和投诉信箱，主动接受社会监督。
本通知自文件下发之日起执行。
附件：1.南安市参合人员报销材料受理单
2.南安市参合人员医疗费用报销材料送审移交登记表
南安市人力资源和社会保障局&&&&&&&& 南安市卫生局
2014年4月22日
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泉州社保局业务办理时间为：周一至周五9:00-17:30，周六日及法定节假日休息。
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零星制卡制作和发放时限为5个工作日，如申请人到制作网点办理的，可当场制作发放。
泉州医保卡领取地点：
电话（0595）
泉州市社会劳动保险管理中心
泉州市坪山路妙云街劳动保障大厦
鲤城区社会劳动保险管理中心
鲤城区打锡街157号3号楼行政服务中心内
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泉港区行政服务中心一楼社保中心
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&&&&参保男职工的未就业配偶生育的，按照国家规定享受生育的医疗费用待遇；其未就业配偶没有参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的
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