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台州城乡医保一体化最新消息：下半年将实现医保异地刷卡结算
　　台州城乡医保一体化最新消息：下半年将实现医保异地刷卡结算
　　城乡医保一体化最新消息：从浙江省台州市了解到，5月30日至6月1日三天，台州市医保结算系统平台将进行升级，届时，台州市本级、椒江、黄岩、路桥定点医药机构将暂停医保卡刷卡业务。
　　台州城乡医保一体化
　　中金网5月30日，因平台升级需要，5月30日21时至6月1日8时，城乡居民医保卡暂停刷卡业务，5月31日18时至6月1日8时，职工医保卡暂停刷卡业务。平台升级工作一般集中在深夜和凌晨时段，由于城乡居民医保输入数据较多，对5月31日城乡居民医保卡使用影响较大。
　　台州人社局：市民合理安排时间
　　这次升级是将市区城乡居民医保结算系统统一纳入到市级平台，原先椒、黄、路三区独立结算，不利于全市协同发展。市人力资源和社会保障局信息中心主任林仙透说。原先职工医保已实现三区统一结算，将城乡居民医保结算系统统一纳入到市级平台，将实现市区医保一体化。 　　南方财富网微信号：southmoney
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48小时排行路政办发〔204〕99号
台州市路桥区人民政府关于印发台州市路桥区
城乡居民基本医疗保险制度实施细则的通知
各镇（街道）人民政府（办事处），区政府直属各单位：
为进一步推进我区城乡居民基本医疗保险制度，根据《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（台政办发〔号）文件精神，决定对原《台州市路桥区新型农村合作医疗制度实施办法》予以修订，修订后的实施细则已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
&&&&&&&&&&&&&&
台州市路桥区人民政府办公室
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2014年12月31日
（此件公开发布）
台州市路桥区城乡居民基本医疗
保险制度实施细则
第一章&&总&则
第一条&&为了进一步完善我区城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民的身体健康，促进城乡统筹协调发展、社会和谐稳定，根据国务院及省、市深化医药卫生体制改革相关政策和《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》文件精神，结合本区实际，制定本细则。
第二条&&城乡居民基本医疗保险是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度。
第三条&&城乡居民基本医疗保险制度遵循政府组织，多方筹资，整户参保，以收定支，保障适度的原则。
第二章&&组织机构
第四条&&&政府统一组织领导，确定城乡居民基本医疗保险年度筹资收费标准、收费办法、补偿标准及有关重大事项。
第五条&&各镇（街道）成立相应的领导小组，由各镇（街道）有关部门组成，并下设办公室，工作职责是：
（一）做好辖区内城乡居民基本医疗保险工作的宣传发动；
（二）负责辖区内城乡居民基本医疗保险基金的收缴、医保卡的核对和发放工作；
（三）对辖区内医保业务和医保基金情况进行监督；
（四）协助处理医保补偿发生的纠纷等事件；
（五）征集参保人对医保工作的意见和建议。
第六条&&区人力资源和社会保障局下设城乡居民基本医疗保险工作办公室（以下简称医保办），主要职责是：
（一）贯彻执行区政府城乡居民基本医疗保险各项政策；
（二）制定城乡居民基本医疗保险业务管理办法；
（三）负责定点医疗机构的审批与管理；
（四）负责组织城乡居民基本医疗保险基金的征缴与管理；
（五）行使对本区城乡居民基本医疗保险工作的日常指导与监督管理。
第七条&&区城乡居民基本医疗保险工作委托中国人寿保险股份有限公司台州市路桥区支公司（以下简称为人寿路桥支公司）行使业务管理职责。由人寿路桥支公司负责设立城乡居民基本医疗保险工作业务管理中心（下称业管中心），对城乡居民基本医疗保险基金进行专业化管理与运作。主要职责是：
（一）做好城乡居民基本医疗保险基金的日常管理和补偿服务等工作；
（二）定期进行业务、财务统计分析，并及时向区人力资源和社会保障局汇报；
（三）负责业管中心工作人员和医保专管员的业务培训及日常管理工作。
第八条&&定点医疗机构主要职责：
（一）严格执行定点医疗机构协议规定，确定专人负责，并及时有效地开展医保相关政策的宣传工作；
（二）对就诊患者进行身份确认，并如实告知有关医保政策，为参保患者提供门诊收费明细清单、住院医疗费用明细汇总清单、出院小结等办理医疗费用补偿时所需的资料；&
（三）负责为参保患者提供优质、价廉、方便、快捷的医疗服务，并按规定为参保患者做好医疗费用的补偿结算工作；
（四）接受相关部门的监督和考核。
第三章&&参保及基金征收管理
第九条&&本区户籍的城乡居民以户为单位，实行整户参保（不包括已参加职工基本医疗保险的家庭成员）。
（一）有下列情况之一者可以不随户参保：
1.已办理离婚手续，户口未外迁的；
2.已出嫁但户口未外迁的（自行选择按现户籍家庭成员或区内男方家庭成员参保）；
3.已参加区外城乡居民基本医疗保险并享受待遇的；
4.户籍里的失踪人口。&
（二）在家庭成员已经全部参保的前提下，有下列情况之一的，可在本年度中途参保：
1.出生90天内的新生儿可由近亲属持新生儿户籍证明到业管中心办理参保手续。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补贴按比例计算，当年度医保待遇从出生之日开始享受。
2.出生90天后的新生儿、参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员、复退军人、归正人员、婚嫁迁入人员、大学毕业户口迁入人员，需在3个月内持有效证件和相关证明材料到业管中心办理中途参保手续。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补贴按比例计算，当年度医保待遇从缴费次月开始享受。
3.其他人员在超过规定缴费期后要求参保的，费用须按当年度全年标准全额缴纳，政府不予补贴，当年度医保待遇自缴费当月起的第4个月开始享受。
第十条&&建立稳定可靠、合理增长的城乡居民基本医疗保险筹资机制。按照“多方筹集资金”的原则，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。以年度为单位进行收缴和补偿结算。保险基金实行按年计收、整户参保、一次缴清、中途不得退款的原则。保障期间为次自然年度的1月1日0时至12月31日24时结束。
第十一条&&凡保障年度内未整户参保的，在医保结算时，必须以整户为单位，将家庭中所有应参保成员的保障基金补全后方可享受，补缴标准按当年度全年标准全额执行，政府不予补贴。补全年度保险基金后，业管中心对原已参保的家庭成员按年度补偿标准进行结算，而补缴对象将从补缴后第4个月开始享受至当年度终结。
第十二条&&城乡居民基本医疗保险基金由参保个人缴费和政府补助两部分组成。年度筹资标准：个人缴纳220元，财政每人补助不低于省定标准。
第十三条&&城乡居民医保基金按以下原则进行收缴：
（一）参保人自缴部分金额，由各镇（街道）负责具体征收。各镇（街道）及行政村（居）应按照第九条标准确定参保人数，以整户为单位进行征收。鼓励经济较好的村（居）对参保人自缴部分金额进行适当补贴。
（二）下列对象个人缴费部分由镇（街道）及区级财政出资（以区民政局、区残联提供的名单为准）：
1.持有《路桥区城乡最低生活保障救助证》的人员；
2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员；
3.重点优抚对象。
第十四条&&保险基金征收时，分别以村（居）为单位，按整户资料详实填写参保人信息，由收费单位向缴费人出具收费凭证。各镇（街道）根据各村（居）户籍人口登记资料对符合参保条件的户数及名单进行核实并统计，再按照业管中心提供的电子表格名单填制参保清单，以确保参保人员信息的准确无误。
第十五条&&基金征收后，由业管中心根据年度参保清单制作社会保障卡（医保卡）。医保卡经参保年度缴费确认后为城乡居民基本医疗保险的就诊、报销凭证，参保人每人一卡，只限本人在出具有效身份证件后方可使用，严禁转借、冒用；一旦停止年度缴费，保障自然失效。医保卡须妥善保管，避免破损和划伤，如有遗失，需及时携持卡人有效身份证件到业管中心申办补卡。
第十六条&&实行基金征收工作责任制和基金收取限期制度，由各镇（街道）负责具体征缴工作，每年12月1日为截止收取期限。参保人的保障基金必须在12月1日前交收费单位，收费单位在12月10日前交镇（街道）财政所，各镇（街道）财政所在12月20日前将全额保费交区财政专户。各镇（街道）必须在12月10日前递交准确的参保人电子表格清单至业管中心。
第十七条&&建立城乡居民基本医疗保险基金风险管理制度，防范基金超支风险。若当年基金结余的，自然滚存至下一年度；当年基金不足支付的，先以历年结余基金弥补，不足部分再从风险基金中提取，风险基金不足支付的由区财政足额弥补。&
第四章&&基金监督管理&
第十八条&&城乡居民基本医疗保险基金由区财政设立专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何单位或个人不得挤占、挪用或截留，并主动接受审计、监察部门的检查，确保基金的安全和完整。
第十九条&&业管中心工作经费列入区财政年度预算，不得从城乡居民基本医疗保险基金中提取。
第二十条&&审计、监察等部门对城乡居民基本医疗保险基金的收缴、使用情况定期进行监督、审计。&
第二十一条&&业管中心定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金的收支和使用情况，保障参保者的参与权、知情权和监督权。
第二十二条&&各镇（街道）要把城乡居民基本医疗保险基金的筹集，作为政务公开、村务公开的重要内容，定期公布城乡居民基本医疗保险参保患者医疗费用报销情况，接受群众监督。
第五章&&医院管理
第二十三条&&建立城乡居民基本医疗保险定点医疗机构审批制度，对定点医疗机构实行动态管理，予以宣传公告。定点医疗机构分门诊定点医疗机构和住院定点医疗机构。&&&
第二十四条&&定点医疗机构与区城乡居民基本医疗保险管理机构签订服务协议，建立与城乡居民基本医疗保险规定相适应的内部管理机构和工作制度，并配备相应的管理人员和办公设备，履行为参保群众提供质优价廉医疗服务职责，遵守城乡居民基本医疗保险相关规定，自觉接受管理机构、参保群众及社会各界的监督。
第二十五条&&实行“医保补偿款由定点医疗机构垫付，审核后拨付”的支付方式。参保患者在开通医保刷卡的定点医疗机构就诊后，先由定点医疗机构垫付可报销金额，然后由业管中心定期审核拨付。业管中心应及时审核并支付定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。在审核时如发现定点医疗机构有违反城乡居民基本医疗保险有关规定的情况，不予核准，违规费用由定点医疗机构自行承担。
第二十六条&&定点医疗机构的医务人员应严格掌握出、入院标准，因病施治，合理检查、合理用药。自费部分应对患者或家属明确告知，因未取得患者同意而产生纠纷的，由相关责任人承担。若定点医院有不合理收费行为，有关单位须对当事责任人依法进行处理。
第二十七条&&定点医疗机构应积极配合业管中心工作，做好计算机联网相关数据的对应工作，及时排除医院信息管理系统故障，保证网络和系统正常安全运行，不得出现人为原因导致的数据篡改、丢失。未经业管中心许可，对医院端医保前置机通讯日志不得随意改动。确保每例参保患者的基本信息录入完整正确并及时上传至业管中心。
第六章&&补偿范围及标准
第二十八条&&凡符合《国家基本药物目录》和本省、市、区增补的非基本药物目录药品，《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及本实施细则规定的下列医疗费用列入基金支付范围：
（一）参保人在路桥区内门诊定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；
（二）参保人在台州市内定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，以及在台州市外当地社保机构确定的职工基本医疗保险定点医疗机构（限二级及以上公立医院，以下简称市外社保定点医疗机构）住院治疗所发生的医疗费用。
第二十九条&&参保人因下列情形发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）生育、计划生育的医疗费用；
（二）交通事故、工伤事故、医疗事故，以及其它应当由第三者承担责任的医疗费用；
（三）在非路桥区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，以及在境外（含港、澳、台）治疗的医疗费用；
（四）在《浙江省基本医疗保险目录》和《浙江省基本医疗服务项目目录》范围以外的；
（五）挂床住院、冒名治疗、提供虚假资料等行为产生的相关医疗费用；
（六）应当由公共卫生负担的；
（七）其他按规定不予支付的医疗费用。
第三十条&&保障年度内，普通门诊基金实际支付限额600元/人，一般住院、特殊病种门诊、重大疾病住院累计基金实际支付限额135000元/人。
第三十一条&&定点医疗机构
（一）普通门诊定点医疗机构：
区妇幼保健所、区中医院、区第二人民医院（以下简称区二院）、区第三人民医院（以下简称区三院）。路桥街道社区卫生服务中心（邮电路）、人峰社区卫生服务站、新安社区卫生服务站、东城社区卫生服务站、良一社区卫生服务站（限良一村民）。路南街道社区卫生服务中心。路北街道社区卫生服务中心、银安社区卫生服务站。螺洋街道社区卫生服务中心、藕池社区卫生服务站。桐屿街道社区卫生服务中心、民主社区卫生服务站、共和社区卫生服务站。峰江街道社区卫生服务中心、白枫桥社区卫生服务站。新桥镇卫生院、凤阳章社区卫生服务站。横街镇卫生院、湖头社区卫生服务站、泉井社区卫生服务站。蓬街镇卫生院、浦北分院、竿蓬社区卫生服务站。金清镇卫生院、下梁分院、卷桥分院、百步分院、黄琅分院、腰塘社区卫生服务站、蒋桥卫生室。
（二）住院和特殊病种门诊定点医疗机构：
1.区内：台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院、台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院、区中医院、区二院、区三院、台州市博爱医院、台州章氏骨伤医院、路桥南方妇产医院；
2.市级：区外市内二级及以上医院；
3.省（外）级：台州市外社保机构定点二级及以上公立医疗机构。
第三十二条&&报销标准
（一）普通门诊：
1.各定点医院中草药比例为50%；
2.各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、各分院（社区卫生服务站）为45%；&
3.区妇幼保健所、区中医院、区二院、区三院为20%；
4.区中医院、区二院、区三院、各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）一般诊疗费10元/人，按7元/人补偿；各分院（社区卫生服务站）一般诊疗费5元/人，按3.5元/人补偿。
（二）普通住院：
1.起付标准按定点医疗机构的不同等级确定：保障年度内第一次住院，区内一级及以下定点医疗机构600元，台州市内二级及以上定点医疗机构800元，台州市外二级及以上定点医疗机构1000元（省外限二级以上公立医院）。同一年度内一般疾病和重大疾病住院第二次及以上起付标准以入住定点医院起付标准的50%计算；特殊病种门诊年度内不设起付标准。
2.政策范围内起付线以上部分医疗费用按照医疗机构等级、地域等条件分别设置：
（1）区中医院、区二院、区三院30天内按可报医疗费用80%补偿，31-60天按可报医疗费用60%补偿，60天以上按可报医疗费用40%补偿；
（2）台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院、台州市博爱医院、台州章氏骨伤医院、路桥南方妇产医院30天内按可报医疗费用75%补偿，31-60天按可报医疗费用60%补偿，60天以上按可报医疗费用40%补偿；
（3）台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院30天内按可报医疗费用65%补偿，31-60天按可报医疗费用60%补偿，60天以上按可报医疗费用40%补偿；
（4）台州市第二人民医院（精神病专科）按可报医疗费用70%补偿；
（5）市区内（椒江、黄岩）定点医院30天内按可报医疗费用55%补偿，31天及以上按可报医疗费用40%补偿；其他市内定点医院30天内按可报医疗费用45%补偿，31天及以上按可报医疗费用40%补偿；
（6）市外定点医疗机构限社保定点二级及以上公立医院：三级医院按可报医疗费用40%补偿，二级医院按可报医疗费用35%补偿。
（三）特殊病种门诊：
凡确诊为重症尿毒症透析治疗、白血病化疗、恶性肿瘤放疗（化疗）、组织或器官移植后抗排异治疗、严重肝硬化并发腹水、严重再生障碍性贫血、血友病、重性精神病、肺结核辅助治疗费用、确诊为苯丙酮尿症的十岁以内患儿奶粉费用、儿童孤独症、艾滋病机会性感染、系统性红斑狼疮&、帕金森氏综合症、I型糖尿病等15种特殊疾病的参保患者，携二级及以上定点医院出具的《特殊病种门诊治疗审批表》、相关门诊病历或住院资料、相关检查报告单或病理报告单等向业管中心办理核准手续。补偿范围、比例按普通住院补偿有关规定执行。6个月为一个结算周期，参保人每结算周期只可选择一至二家定点医院就医（产生的医疗费用分别计算）。
（四）重大疾病住院：
凡确诊为儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等22类疾病的参保人，起付标准同普通住院，其医疗费用报销比例按可报医疗费用的70%补偿（区内定点医院比例高于70%的就高不就低）。
（五）大病保险：
按照全市统筹标准25元/人·年划入大病保险基金。一个医保年度内，参保人员特殊病种门诊和住院发生的合规医疗费用，在基本医疗保险基金承担后其个人累计负担超过2.5万元部分，可由大病保险基金按比例支付。2.5万元以上至5万元（含）部分，支付50%；5万元以上部分，支付60%。&&
合规医疗费用，即符合医保开支范围的医疗费用，是指一个医保年度内参保人在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医疗费用（自费、自理费用除外）。
对单次就医个人负担的合规医疗费用超过起付标准的，在其结算基本医疗保险时给予支付；在年度内又多次就医的，每次结算时给予支付。对单次就医个人负担的合规医疗费用未超过起付标准，在年度内又多次就医，在其累计超过起付标准时给予支付。
第七章&&服务管理
第三十三条&&补偿单位应本着便民、及时、准确的原则，为参保人办理补偿手续。
（一）普通门诊：
1.报销流程和时效：在区内门诊定点医疗机构内就诊，凭医保卡和本人有效身份证件直接刷卡结算。未及时刷卡的，按自费患者处理，不再另行办理。
2.报销范围：药品费用执行《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和本省增补的非基本药物门诊目录药品。检验、检查费执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的无限定支付范围的检验、检查项目。
（二）普通住院、重大疾病住院、特殊病种门诊：
1.报销时效：参保人在本区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构因病住院或特殊病种门诊期间所发生的医疗费用，须在出院之日算起6个月内办理补偿手续。
2.报销流程：
（1）参保人因病在市内定点医疗机构住院，需携带本人医保卡和有效身份证件，主动向医务人员出示，经医务人员确认参保身份后，在办理住院手续时刷卡，出院时在结算窗口直接刷卡报销医疗费用。
（2）因医疗机构等其他原因无法直接刷卡结报以及在未实施联网刷卡的市外社保定点公立医院住院治疗的参保人，须在出院6个月内，由参保人或其家属凭下列证明和材料到驻镇（街道）医保专管员处或直接到业管中心申请医疗费用报销。
①&患病参保人的身份证、医保卡（未办理身份证的儿童需带户口簿或出生证明）；
②&医院提供并盖章的住院费收据原件、住院费用汇总明细清单原件（特殊用药、特殊检查还须提供相关依据）；
③&若委托他人办理申请补偿手续的，需提供参保人委托书、受托人的身份证明;
④&患病参保人的银行卡或活期存折&；&
⑤&若家庭成员中有参加城镇职工基本医疗保险的，需带上该成员的城镇职工基本医疗病历本正本。
业管中心或镇（街道）医保专管员将于上述材料收齐之日起分别在5个和7个工作日内，向参保人支付补偿金。若业管中心和医保专管员审核有疑问，经业管中心事实核查后，交区医保办公室审核，并于15个工作日内确定并告知。
（3）报销细则：
①符合住院条件的参保患者，必须办理正式入院、出院手续，有专门的住院号、住院病床、住院病案，住院收费收据，费用汇总明细清单等资料。
②意外伤害的参保患者，需先报业管中心登记备案，经中心工作人员调查审核后，符合报销条件的按规定在住院医院窗口或业管中心窗口结算。
③对跨年度连续住院的医疗费用，按参保年度（以年度末最后一天为准）的报销标准分别结算，并分别计入当年报销额内。其中参保收费截止日后出生的新生儿和新一年度的新生儿一样按享受待遇月数缴费，其医保费用自出生之日起在新一年度按标准结算办理。
④参保患者的住院医疗费用若可同时在商业保险机构或在其它单位报销部分医疗费用的，先到业管中心办理补偿手续，再由业管中心在原件住院发票、住院费用清单、出院小结复印件上加盖公章后交经办人。如在其它保险公司先行赔付的，需提供报销单位理赔赔付发票原件及盖有报销单位公章的住院发票、住院费用清单、出院小结复印件，方可办理补偿手续。该参保人多方赔付总额（本次结报金额与其它报销机构报销金额的合计金额）不得超过该次总医疗费用。其它不提供医疗单证原件的，不予办理报销手续。
⑤参保患者若年度中途再参加职工基本医疗保险并符合医保待遇的，结算时任其自行选择一种，不得同时享受多重医保待遇。
第三十四条&&参保人可根据自身疾病情况选择合适的定点医疗机构进行就医治疗，其普通门诊、普通住院、特殊病种门诊、重大疾病保障住院支出的医疗费用补偿将严格按本办法第三十二条标准进行。业管中心对所有参保人建立个人医保帐户，参保人可查询年度个人已补偿总额。
第三十五条&&参保人、定点医疗机构及其医务人员应严格遵守医疗保险制度的有关规定，不得弄虚作假，违者作如下处理：
（一）经查实定点医疗机构有关部门或人员在提供凭证时有弄虚作假行为的，责成其所在医院视情节轻重作出相应处理，情节严重构成犯罪的，依法移交司法机关处理；
（二）经查实参保人有弄虚作假及其他骗保行为的，其违规医疗费用一律不予补偿。情节严重构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第八章&&档案及报表管理
第三十六条&&参保资料和补偿业务资料由业管中心建立数据库，实行集中管理。相关医保政策、制度等文件资料及时整理归档。所有原始凭证由医保专管员负责整理归档后，每月汇总审核后入库保管。财务档案包括有关财务台帐、报表、凭证等，输入电脑保存管理，手工资料每月进行整理装订和归档。
第三十七条&&报表管理分为业务报表管理和财务报表管理两部分。
（一）各种资料输入数据库后，电脑自动生成业务报表，各种业务报表均可在业管中心电脑中直接调阅、打印；
（二）财务报表管理：医保专管员每月将定点医疗机构财务台帐整理后，由业管中心有关人员负责分类、统计、制表；
（三）业务报表和财务报表按月、季度、半年度、年度定期进行报送。&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
第九章&&附&&则
第三十八条&&原新型农村合作医疗保障和城镇居民医疗保险相关规定与本实施细则不一致的，以实施本细则为准。
第三十九条&&本实施细则从日开始实施；原《台州市路桥区新型农村合作医疗制度实施办法》（路政发〔2008〕25号）同时废止。
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