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健康评估消化系统
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有关血液透析充分性评估的课件
有关血液透析充分性评估的课件篇一：中国血液透析充分性临床实践指南 中国血液透析充分性临床实践指南
我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至 2014 年底我国在透血液透析者近 34 万。但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病（CKD）患者 1.2 亿，其中 3 期以上 CKD 患者 1900 余万，糖尿病患者 1. 1 亿，高血压患者 2.5 亿。
因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数据将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重 要内容。 自 2010 年颁布《血液净化标准操作规程（2010 版 )》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作， 结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高。特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。
因此，以循证医学结果为依据，相关国际指南，在对《血液净化标准作规程（2010 版）》中透析充分性部分加以细化的基础上， 提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后。
但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。为此，本指南加人了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。
鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。因此，临床医生在参照本指南时应结合本地区的实际情况。随着血液透析技术的发展和我国医疗保障制度的完善，本指南也将不断进行完善与更新，以更好地为血液透析医护人员提供指导，更好地服务血液透析患者。 单次血液透析充分性评价指标与标准 推荐单次血液透析的尿素清除率：单室尿素清除率（spKt/V）≥ 1.2；尿素下降率（URR）≥ 65%；尿素清除率监测频率：推荐每 3 个月 1 次，建议每月 1 次。
（一）血液透析充分性的指标及其计算与血液样本采集 1.血液透析充分性指标：尿素清除率：代表小分子溶质清除水平，常用指标为 spKt/V 或 URR；β2- 微球蛋白（β2-MG）清除率：代表中分子毒素清除水平。 2.spKt/V 的测定方法：采集透前、透后患者血液样本，获得尿素氮数据，然后根据治疗时间、尿素分布容积以及超滤量来计算 Kt/V 的方法，常用为 Daugirdas 单室模型公式：Kt/V =-In（R- 0.008t）+（4-3.5R）x?BW/BW，R 为透后尿素氮 / 透前尿素 氮，t 为治疗时间，?BW 为超滤量，BW 为透后体重。为了更加精确地评估尿素清除率，考虑到血液透析治疗后中心池尿素水平的反跳，也可以采用平衡后 Kt/V（eKt/V）方法进行评估，但最为常用仍为 spKt/V。 3.URR 的计算方法：较 Kt/V 计算简单易行，通过测量透前、透后尿素氮浓度即可得出：URR =（C0- C)/C0，C0 为透前尿素氮，C 为透后尿素氮。 4.血液样本的采集：血液采样部位及采样时间可影响 Kt/V 和 URR 的测定结果，导致血液透析充分性评估出现误差。因此，强调规范采集血液样本的重要性。推荐血液采样方法：透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为 50 mL/min，等待 15s 后从动脉端采血作为透析后血样。采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。 5. 尿素清除率的监测频率：不同国家和地区对于监测尿素清除率的周期要求不同，如美国、欧洲均要求每月进行 1 次采血监测血液透析充分性，加拿大则采用 6～8 周的监测间隔。我国现行《血液净化标准操作规程（2010 版）》每求为每 3 个月 1 次采血监测，但实际上部分地区半年左右才监测 1 次。因此，本指南推荐每 3 个月 1 次， 建议有条件的血液透析中心每月 1 次。（二）血液透析充分性标准
1. 适用的血液透析方案：美国肾脏病患者生存质量指南（K/DOQI）指出，每周 2 次血液透析不适用于残肾肾小球滤过率（GFR)）&2 mL / min / 1.73 m2
的患者。增加透析次数有助于改善睡眠、睡眠中缺氧以及营养状态等。国内回顾性研究证明，每周 2 次血液透析需要在延长单次透析时间，并且控制周总超滤量的前提下，方可收到较好的治疗效果。 故本指南推荐血液透析方案：每周 3 次，每次 4～4.5 h（残肾 GFR & 2mL / min / 1.73 m2 时，如采用每周 2 次血液透析，建议每次透析 5 ～ 5. 5 h）。本指南提出的血液透析充分性标准适用于接受上述血液透析方案的患者。 2. 血液透析充分性标准的依据：血液透析治疗只是部分替代了肾脏功能，治疗总体目标是有效清除毒素、调控体液容量、最大限度保持患者体内微环境稳定。虽然尿毒症毒素的有效清除有助于改善患者生活质量及预后，但是也有证据表明，过高的 Kt/V 值对患者生存率并无益处。日本透析登记数据表明，spKt/V 值 & 1. 8 增加血液透析患者死亡率。
我国目前较多患者采用每周血液透析 2 次，甚至间期更长的透析方式，患者依从性不佳。 K/DOQI 建议根据患者不同残肾功能而设定不同的单次血液透析充分性，本指南在充分考虑各地实际条件、医疗资源、卫生经济学的前提下，提出如下标准，以期最大限度满足血液透析患者基本治疗要求：推荐单次透析 spKt/V ≥ 1.2，条件允许时 spKt/V ≥ 1.4 更佳；单次透析 URR ≥ 65%，条件允许时 URR ≥ 70% 更佳。 （三）单次血液透析充分性不达标的建议与策略 对于血液透析充分性不达标的患者，积极分析并寻找原因至关重要，常见原因与解决方法如下： 1. 血清肌酐和尿素氮水平：当血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明显增高，但每次透析后两者下降幅度 &70%，结合其他指标提示患者营养良好；如果单次透析后尿素与肌酐指标下降幅度 &50% 时，则提示患者透析不充分； 如果透析前血肌酐和尿素氮指标均较低，则提示患者可能存在营养不良，多与透析不充分相关，此时患者多表现为体重明显低下，肌肉含量较少。 如果患者透析前血清肌酐水平明显升高，而尿素氮水平较低，此时常提示患者蛋白质限制过严，有可能诱发蛋白营养不良，应进一步计算患者的蛋白摄人量； 如果透析前患者血清肌酐水平较低，而尿素氮水平明显升高，则有可能为血液透析不充分，此时患者多可能是消l者，肌肉含量不足所致。 有关血液透析充分性评估的课件篇二：透析充分指标 维持性血液透析患者充分性 患者在较高蛋白质摄入的前提下,于较短的时间内有效地清除患 者体内的尿毒症毒素 和足够的水分(达到干体重),充分纠正酸碱和电解质失衡状态,应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者保持生活和工作能力。达到身心健康和回归社会的程度。 血液透析充分性含义 1、透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，不能仅仅以溶质清除率为标志。 2、最佳治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗。 3、透析方案应该个体化，并规律监测和评估。 评估血液透析充分性包括 1、
溶质清除 小分子清除率(尿素动力学模型)。蛋白分解率(PCR) 中分子和大分子物质清除率 2、
残余肾功能 3、
干体重的评估 4、
透析患者常见的并发症合并症控制 ?患者身心健康状况。 ?患者营养状态。 ?血压控制。 。贫血、酸中毒和骨病控制。 血液透析充分性的测定 一、溶质清除 ㈠ 小分子溶质清除的评估 1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分，但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水平，所以临床意义不大。 2、尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方法测定： ⑴ 尿素动力学模型(UKM) 用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正规的UKM在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂，临床较少应用。 ⑵ 尿素下降率(URR)：URR=100 ×(1-Ct/C0）其中Ct 是透析后BUN，C0 是透析前BUN。优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，URR是最简单易行的；且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关性。缺点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比较由计算得出的V与经人体测量得出的V的差别，而导致实际透析剂量出现错误的可能性增加。所以URR 的相对不准确性和提供信息的不全面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。 ⑶ 通过透析中尿素的减少计算Kt/V值 尿素清除分数：KT/V K ： 透析器的尿素清除率(每个透析器体外测量所得） T ： 每次透析时间 V ： 尿素分布容积（从体重、身高/体表面积计算得出） ① Kt/V 自然对数公式Kt/V=-Ln(R-0.008 × t)+(4-3.5 × R) ×UF/W 其中Ln是自然对数；R是(透析后BUN)÷(透析前BUN)；t 是1 次透析的时间，用小时表示；UF 是超滤量，用升表示；W是患者透析后体重，用公斤表示。当URR介于55%-75%时较为准确，否则将低估Kt/V。 ② 校正公式e Kt/V
从动静脉血管通路动脉端采取BUN血样计算的Kt/V(art Kt/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的Kt/V(ven Kt/V)大。相应的Kt/V 计算如下： 公式1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6×art Kt/Vsp/T)+0.03(适用于动静脉内楼) 公式2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 × venKt/Vsp/T)+0.02(适用于静脉插管) 目前，临床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那个更有价值 ③清除率的在线测量 3、尿素减少率(URR)URR=100 ×(1-Ct/C0）其中Ct 是透析后BUN，C0 是透析前BUN。 评价透析剂量上，URR 比正规UKM计算的Kt/V 准确性差。在一定的URR大于或等于65% 时(即目标范围)下，实际透析剂量会因超滤量不同而有很大差异。 二、中分子和大分子物质清除率 β2微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质（小分子蛋白）的清除效率 β2-MG下降率（%）=（Preβ2-MG-Postβ2-MG）/ Preβ2-MGw100%残余肾功能 残余肾尿素清除率(kru) 在刚开始血液透析时,残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作 用。对所有有尿的患者, kru是通过搜集24小时或44小时 (透析间隔,更合理)的尿液来测量。必需指导患者搜集两次透析间隔内(即44小时〉排出的所有尿液,并准确记录搜集的时间: kru (ml/min)=尿尿素浓度×尿量(mI)/[ (血尿素浓度1×0.25)十(血尿素浓度2×0.75)×时间(min)] 对于一周三次透析患者来说,血尿素的浓度1指的是开始搜集尿液时尿素的浓度(即第一次透析末〉,而血尿素浓度2指的是结束搜集尿液时尿素的浓度。 将kru和计算得到的kt/V相加,即得出总清除率,也被称之为KT或ktV,可根据下列公式计算得出: 一周三次透析时,KT=kt/V十(5.5×kru/v) 或者ktV=kt/V十5.9×kt/V.kru 无残肾功能时,KT=kt/V 这样来看,用kt/V来反映透析是否充分是不准确的,残肾可能比血液透析提供更大清除率(还有待于证实)。然而很多研究表明,残存肾功能在有关血液透析充分性评估的课件篇三：血液透析患者容量评估策略 维持性血液透析患者的容量评估 干体重就是在透析结束时患者所能耐受的既无水潴留也无水缺乏的最低体重。主要包括患者无不适主诉、血压正常、无水肿及体腔积液（胸水、腹水、心包积液）、无肺淤血、心胸比& 50％、无颈静脉怒张等表现。一般定义为血液透析患者无水肿状态，透析后患者坐位血压正常，但不会出现体位性低；透析后血压正常，直至下次透析也无需服用降压药的体重。 正确评价血液透析患者干体重具有十分重要的意义。干体重设置过高使患者体液负荷过重增加了高血压及心脑血管并发症如左心室肥厚、心衰、脑出血等的发生率而影响患者长期生存率。干体重设置过低则导致透析中不良事件发生率增高 ,如低血压、眩晕、耳鸣、抽搐等,影响患者透析依从性及透析充分性。 干体重不是固定不变的，受患者情绪、睡眠、饮食、排泄、营养状况、疾病、季节等因素影响随时发生变化，需定期重新评价及调整。对于长期维持性血液透析患者，如何合理评估干体重 ,如何评估血液透析患者的容量是非常重要的。 目前国内外学者对于干体重的测定进行了较多研究，包括临床评估法、下腔静脉直径测定法、同位素测定法、血浆标志物测定法、无创血容量监测及生物电阻抗频谱分析法等。 1、临床评估法：目前是临床上最常用的方法。 医生根据患者透析后的临床症状和体征，如有无胸闷、气短、颜面和双下肢水肿及肺部湿性罗音、高血压等来判断是否有容量负荷过重；根据患者透析中有无低血压、头晕、肌肉痉挛、恶心、呕吐、和透析后乏力等判断容量是否不足，以及透析后是否达到患者所能耐受的最低体重，透析间期体重的增长量，食欲的变化以及血压的控制情况等综合判断。 临床评估法受主观因素影响较大，同时还受患者基础疾病、饮食营养状况等因素的影响，是较粗略的指标。临床检查诊断是最基本的方法，但存在的最大问题是医生缺乏临床经验和体征缺少特异性。容量不足和容量超负荷都没有特异和敏感的诊断方法。临床医生可以通过物理检查诊断严重的容量缺失和超负荷，但细微的变化很难察觉，需要更有效的测定方法来提高干体重的准确性。 2、胸部X线诊断法 透析患者容量负荷过重时，可以出现心脏增大，心包积液，肺水肿以及腹腔积液等。拍摄胸片，计算心胸比例，可以确定心脏增大和肺水肿。此法的优点是简便易行，具有一定的临床应用价值，但是不能够用来实时地对干体重做出调整和设置每次透析的脱水量，且患者的依从性差和影响结果准确性的因素偏多，高血压心肌肥厚者、心包积液者、横位心者及不能立位者影响测定值，摄片时的吸气程度、心肺基础疾病等同样影响结果。3、下腔静脉直径测定法 运用影像学技术测量下腔静脉(IVC)直径可用于评估透析患者血管内容量。测量仰卧位吸气和呼气末IVC直径显示与中心静脉压和水负荷状态有良好的相关性。超声检查无创、快速、简便，超声法IVC直径测量被认为是评估容量状态的良好工具。 IVC直径用体表面积(mm/m )进行校正： IVC（mm）/体表面积（m2）＝VCD(mm/m2) *VCD与中心静脉压及血容量有良好的相关性 VCD＞11.5mm/m2高血容量或水负荷过多 VCD＜ 8.0 mm/m2低血容量或水负荷过低 8.0 mm/m2 ＜VCD＜ 11.5mm/m2时血容量和水负荷处于适中的状态，患者的体重可设定为患者理想的干体重。 该方法的局限性为不能血容量（BV）、细胞外液（ECW）的绝对值，只能反映BV的相对变化量，准确性易受患者右心功能、胸腔积气、肠积气以及操作者水平等的影响。 4、在线血容量监测法 利用超声波或光束传导速率变化原理，准确的测定血液中水含量。由于透析前开始时血管内、组织间隙(原文来自： 教师联盟网:有关血液透析充分性评估的课件)及细胞内水量是相对稳定的，血液中水含量与组织间隙及细胞内成一定比例。透析中血液的红细胞压积、白蛋白浓度的变化与血容量变化成反比。因此通过实时监测透析时血液中的红细胞压积和白蛋白浓度就可以了解血容量情况，从而判断干体重。 研究发现，在达到“干体重”时，如果血红蛋白在一定的范围内，血液中水含量(BWC) 有一相对固定值，即血红蛋白10 克以上的透析者，透析前血液中水含量值应小于83 %；血红蛋白介于 8 至 10 克透析者，透析前血液中水含量值应小于 84 %；血红蛋白 8 克以下透析者，透析前血液中水含量值应小于85%。 用“干体重”达标者的BWC值作为标准，推断透析患者是否达到“干体重”有重要意义。用血液中水含量判定“干体重”的方法简单、明确，无创伤，而且可以定期反复测定，能实时监测血容量的变化，但结果受超滤率、毛细血管的再充盈率和生理功能等的影响。不同的个体和原发病，对血容量下降的速度和程度的耐受性也不同，在严重的心功能不全、糖尿病患者中表现较为明显，使其在临床中的应用和结果的可靠性受到了不同程度的影响。 5、血浆标志物测定法 近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的关注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素（ANP）、脑钠素（BNP）及其第二信使cGMP 可鉴别血浆容量的增加。ANP、BNP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANP、BNP分泌增加，因此ANP、BNP及cGMP水平升高提示容量超负荷，可预测右心室肥大和心功能障碍，预计透析患者的总死亡率，提高干体重的精确性，但因其数值差异大且缺乏与细胞外液测量的相关性，临床应用不多。 6、电阻抗分析法 应用生物电阻抗仪来评价患者的体液负荷状态, 目前研究多, 应用广。在HD 患者中应用生物电阻抗估计体内总水分，包括细胞内液和细胞外液。原理：通过测量细胞对电流的阻抗( 电导度)发现细胞的传导性不同。低频电流不能穿透细胞膜只能通过细胞外液(ECF)部分，而高频电流可通过细胞内液和细胞外液。 （1）部分生物电导度(SBIS)： 测定身体各部分电阻, 包括双上肢、双下肢、躯干,计算出各部分液体分布量, 进行相加后得出全身液体含量。具体方法是: 两个注射电极安置在同侧手足背面( 非动静脉瘘侧) , 四个感受电极放置在手腕、肩部、髂前上棘、踝部。 （2）整体生物电导度（WBIS）： 把电极放置在同侧手腕、脚踝( 非动静脉瘘侧) 处测定细胞内外电导度的差别, 根据细胞悬浮原理将数据带入模型中, 计算出容量状况。 生物电阻抗分析法通过对人体内水含量及其分布的测定,可准确评估干体重。此法简单易行、无创、客观、快速、低成本，判断水负荷状态更精确，但影响因素多：H D 过程中，电解质、红细胞、蛋白浓度、体温都会影响电导度，且技术繁杂，测量时间的选择也缺乏共识。 小结 目前血液透析患者干体重的评价尚无金标准，临床物理检查对干体重的判断准确性差，新技术的应用有助于更加准确的设定干体重, 但新技术亦存在各自局限性, 故对干体重的判断需结合患者自身状况综合考虑, 以最大程度减少相关并发症。建议部分血流动力学不稳定的、并发症多的患者采用不止一种的方法来评估干体重。
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