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display: 'inlay-fix'医保个人缴费比重将适当提高?
为什么？利弊？
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这个问题的隐藏属性是，均贫富靠一次分配，还是二次分配？认为答案是前者的是共产主义者，认为答案是后者的是社民党，认为根本不必要均贫富的是右派。作为一名人力资源工作者，还是起床后严肃写写答案吧。已发表在少年中国评论网站上：———————————————————————————————————————————提纲：一、社保的基本框架二、你的钱被农民用了
（一）“居民医保”经费是财政补助+个人缴费，现在整体比例已经超过4:1。
（二）其中，城镇居民保险号称“2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。”，即3.17:1。但这个比例似乎并没有做到。
（三）如果只看城镇居民医保的，财政和个人缴费连3:1也没达到，但是算上新农合，整体的比例比4:1还要高。
（四）新农合有多坑？三、你的钱被（别人家的）爷爷用了四、国家想省钱，结果却花的更多五、消灭贫困，还是撒福利维稳
（一）推动新一波城市化（周期长）
1、特大型城市数量世界第一，无先例可循
2、“诸侯经济”面对人口流动
（1）社会保险整体上以省（甚至更低层级）为单位进行统筹。
（2）政府各地区、各部门之间基础数据不对接。
（3）全国性管理事务往往交由地方办理，中央仅通过财政转移支付提供资金。
（二）医疗批量化、标准化从而廉价化（周期长）六、有干预才有效率（周期中等）七、有公平才有效率（周期短）———————————————————————————————————————————以下是正文：一、社保的基本框架谈这个问题首先得科普，中国的社保制度不仅碎片化（不过已经在加速统一），而且变化极大，两三年就有一个大变化，信息滞后五年=啥也不懂。我相信多数关注该问题的人根本不清楚自己在讨论什么。以2011年《社会保险法》的公布为起点，中国的社会保险逐步合并为城镇职工基本保险（简称“城保”）、城镇居民基本保险（简称“城居保”）和新型农村保险（新农保）三种。原先公务员、事业单位、企业职工（本地人）、企业职工（外地人，或者说农民工）分别缴纳不同的保险（或者不缴纳保险），这几年已经逐步都归并到城保中。比如上海2011年就出台了城保（当时是本市市区户籍从业者和外地城镇户籍从业者缴纳）、镇保（当时是本市郊区户籍从业者缴纳）、综保（当时是外地农村户籍从业者缴纳）三险合一的政策，并设置了三到五年的过渡期。（这是2011年三险合一前的情况）（这是2011年三险合一前的情况）（这是过渡表）（这是过渡表）改革现行机关事业单位工作人员退休保障制度，逐步建立独立于机关事业单位之外、资金来源多渠道、保障方式多层次、管理服务社会化的养老保险体系。三、实行社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险制度。基本养老保险费由单位和个人共同负担。单位缴纳基本养老保险费（以下简称单位缴费）的比例为本单位工资总额的20%，个人缴纳基本养老保险费（以下简称个人缴费）的比例为本人缴费工资的8%，由单位代扣。按本人缴费工资8%的数额建立基本养老保险个人账户，全部由个人缴费形成。个人工资超过当地上年度在岗职工平均工资300%以上的部分，不计入个人缴费工资基数；低于当地上年度在岗职工平均工资60%的，按当地在岗职工平均工资的60%计算个人缴费工资基数。四、改革基本养老金计发办法。本决定实施后参加工作、个人缴费年限累计满15年的人员，退休后按月发给基本养老金。基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。退休时的基础养老金月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满1年发给1%。个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数，计发月数根据本人退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定（详见附件）。看上述文字我们可以清楚地知道，目前机关事业单位也参加社会保险，不仅缴费模式和企业职工相同，而且计发的公式也和企业相同，这是最要命的。在养老体系上，公务员、事业编制已经彻底并入城保了。所以，现行的社保制度是这么分类的：1、城镇里有工作的人，无论你是公务员、事业单位、企业职工还是农民工：缴纳“城保”，含养老、医疗、失业、生育、工伤五险（公积金不算社会保险）2、城镇里没工作和假装没有工作的人：缴纳“城居保”，含养老、医疗两险3、农民（不含农民工）：缴纳“新农保”，含养老、医疗两险目前政府正推动后两者融合，所谓城乡统一的居民基本养老、基本医疗保险也就是说长期来看，社保将进一步合并为职工保险和居民保险两类。知乎的绝大多数人都是缴纳（或即将在毕业后缴纳）城保的，他们当然感觉“我并没有拿到多少福利啊，为啥就福利超前了呢？”因为问题主要也不在城镇职工方面。题目问“医保个人缴费比重将适当提高? 为什么？利弊？”，这个事情针对的就是合并后城乡居民医保。国务院近日发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。要求逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。二、你的钱被农民用了（一）“居民医保”经费是财政补助+个人缴费，现在整体比例已经超过4:1。根据财政部日公布居民基本医疗保险基金包括城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金。本年收入4477亿元，比上年增加551亿元，增长14%，完成预算的101.8%。其中：个人缴费收入843亿元，比上年增加105亿元，增长14.2%，完成预算的103.4%。本年支出4243亿元，比上年增加555亿元，增长15%，完成预算的103.9%。其中，基本医疗保险待遇支出4075亿元，比上年增加474亿元，增长13.2%，完成预算的103.1%。本年收支结余234亿元，年末滚存结余2086亿元。843亿除以4477亿，人缴费在总的收入中的比重约为18.8%，那么财政补贴的比例则是81.2%（3634亿元），已然超过4:1。（二）其中，城镇居民保险号称“2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。”，即3.17:1。但这个比例似乎并没有做到。财政部公布的《2014年全国财政决算》表明：全国财政对新型农村合作医疗支出2732.12亿元，对城镇居民基本医疗保险支出676.39亿元，合计3408.51亿元。参加城镇居民基本医疗保险人数为31451万人（这里其实已经有个槽点了，参加城镇职工医保的两亿八千万，其中参保职工21041万人，参保退休人员7255万人，参加城镇居民基本医保的三亿多人，劳动力占比也太少了点）如果按照城镇居民医保每人补助380元的标准，乘以三亿多人，财政对城镇居民基本医疗保险支出至少应该1000多亿元，但实际只有676.39亿元。（三）如果只看城镇居民医保的，财政和个人缴费连3:1也没达到，但是算上新农合，整体的比例比4:1还要高。就是说，政府的承诺还没实现，就先把自己玩儿垮了。问题显然在于新农合（当然城镇居民保险也挺坑的，但是这个回头再说）。（四）新农合有多坑？首先我们要明确一个标准，福利水平没有高低之分，只有超前与否。脱离经济发展水平谈福利高低就是耍流氓。2014年农村居民人均纯收入9892元_数据分析_中国产业信息网 同期，按常住地分，城镇居民人均可支配收入28844元城乡人均收入差距三倍，同时福利水平并没有差别。让我们看看新农合的福利增加速度：2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”从2007年开始，中西部地区地方各级财政对参合农民的补助标准合计达到每人每年20元，东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区的筹资水平。从2008年开始，各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年80元。》2011年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知 ：2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。卫计委 ：2013年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年240元提高到每人每年280元。国家卫计委 财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》：2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。农村的超低生产率搭配急速上涨的新农合福利，显然这完全是城市补贴农村。2014年，新农合参保8亿人，全国财政对新型农村合作医疗支出2732.12亿元，人均实际花费财政341元。城镇居民基本医疗保险参保人员3.1亿人，支出676.39亿元，人均实际花费财政218元。城镇职工基本医疗保险参保2.8亿，其中退休人员0.7亿，由另外还在工作的2.1亿人和他们所在的单位缴费，维持基金运转，不花财政的钱。所以工作的人都觉得福利不高、很辛苦，但是财政已经不行了。另外，中国已经不收农业税了，中国的税务系统的征税能力也只能抓大放小，对新农合和城居保的财政投入，大家觉得是从哪儿来的呢？三、你的钱被（别人家的）爷爷用了医疗保险的支出膨胀和养老保险的支出膨胀是高度相关的，因为医疗整体上也是年轻人交的多用得少，老年人不交（日本等国家倒是要缴费的）但用得多。医疗费用快速膨胀也是老龄化的反应。2015全国两会期间人社部部长 人均预期寿命看上去并不是特别惊人，但问题在于我国的退休年龄：男性：60岁女性干部身份：55岁女性工人身份：50岁提前退休的情况：1、从事井下、高空、高温、繁重体力劳动和其他有害健康工种的职工，男年满55周岁，女年满45周岁，连续工龄或工作年限满10年。2、男年满50周岁，女年满45周岁，连续工龄或工作年限满10年的，经医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的职工。3、因工致残，经医院证明（工人并经劳动鉴定委员会确认）完全丧失工作能力的。根据《工伤保险条例》（自日起施行）规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，按月享受伤残津贴；工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。此处的干部、工人身份是计划经济时期遗留下的人事管理制度，和你具体从事的岗位没有啥关系。网上流传的大学毕业就有干部身份的说法是错的。现行制度下，即使你正常大学毕业，即使是你进入国有企业工作，你也是“工人身份”，女性依旧是50岁退休。这是非常可怕的的事情，但还有更可怕的。大家想想，延迟退休条件中的“繁重体力劳动和其他有害健康工种”如何认定？一开始是国家认定，但随着社会分工日趋复杂，国家无力即时、充分地更新相关工种目录，后来就变成行业、甚至企业自行认定，国家走个过场承认。我们举个例子。到去年六月份，许多地方还在继续审批提前退休，涉及的工种也都是非常常见的，如装卸、焊工、铆工、油漆、钳工等等。到去年六月份，许多地方还在继续审批提前退休，涉及的工种也都是非常常见的，如装卸、焊工、铆工、油漆、钳工等等。实际上提前退休的工种，也不一定依然在从事这种“折寿”的行业，很多人编制挂着，早就到别的地方工作了，本人所在的单位就有很多这样的人，本人已经经手两位数的提前退休人员，每一个都很多年不在特殊工种上工作了。这种情况下，我国平均的退休年龄仅仅在55岁左右。人力资源社会保障部部长尹蔚民介绍，我国现在是世界上退休年龄最早的国家，参加企业职工养老保险的退休人员是8000多万，平均退休年龄不到55岁。社科文献出版社和中国人事科学研究院（人社部直属事业单位）发布了《人力资源发展报告（）》。这份报告显示，我国目前城市人口总体的平均退休年龄为56.1岁，其中男性平均退休年龄为58.3岁，女性为52.4岁。这是最可怕的吗？不，还有更可怕更可怕的。《社会保险法》第十六条　参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。按照社会保险法，达到法定退休年龄时累计缴费满区区十五年，就可以按月领取城保的养老金，如果到了退休年龄还没缴满十五年，可以补交满15年，照样领城保养老金。要是连补交也不想，那就转到城居保领退休金。总之，就是你怎么样都能领退休金。且退休金年年发年年涨。在平均退休年龄过于年轻的同时，是年青一代参加工作时间越来越晚。2015年城镇新成长劳动力大约有1500万人（接近每年的新生儿数量），其中高校毕业生749万（50%）。177万人（也就是24%的高校毕业生）考研。大学毕业生从212万暴增三倍多到699万，只花了十年时间（）。也就是说新一代一半的人是在22岁之后开始工作的。我办公桌对面的同事，60后，18岁参加工作，干到60岁就已经42年工龄了，我22岁参加工作，干到65岁也就43年。再考虑到平均寿命随着代际延长，可以说虽然，整体上的延迟退休很有必要，但一刀切的退休年龄设置并不合理。从公平的角度，不应该规定固定的退休年龄，而应该“规定领取养老金之前必须缴纳社保满XX年，XX年的具体数字根据该公民出生当年的社会预期寿命确定”。具体到80后90初，缴费满40-45年可以领养老金，比较合理。四、国家想省钱，结果却花的更多国家对医疗的资金投入，按照补贴方式分为两种：补贴医院（供给方）和补贴病人（需求方）。我国历史上的公费医疗实际上就是补贴医院（供给方）。现行的体制则对公立医院补贴较少，通过国家强制的医疗保险按照60%-70%的比例补贴病人（需求方）。在全社会医疗总费用不变的情况下，这种制度理论上可以省钱，但事实正相反，由于国家不养医院、不养医生，医院、医生必须尽可能提高“销售额”来挣钱养活自己，导致医院主动追寻“过度医疗”，全社会的医疗支出大幅扩张，从而按比例报销的医保支出也大幅扩张。我们来看摘录一篇2012年的实证研究《财政投入对公立医院营运的影响研究-以宁夏为例》 业务收入占8成，财政投入个位数百分比，负债率较高。这样的情况下，即使名义上是“公立医院”，事实上也不得不以赚钱为第一目的，以药养医、过度医疗怎么可能不发生呢？国家想省钱，却南辕北辙。进行一下横向比较相比于发达国家，中国卫生总费用占GDP比例是多数发达国家的一半。但问题是卫生费用只能从生产剩余中抽取，你不可能把自己吃饭的钱按比例拿出来看病。随着经济发展才能适当提高医疗费用占比。这个道理就跟恩格尔系数一样，需求有层次，随着财力的增加，个人（和国家）的消费结构会发生相应的变化。在1981年追求2006年的消费结构是很不可取的事情，以发展中国家的经济水平追求发达国家的消费结构，也是同理。另一方面，国家在不给医院解决经费的前提下，废除分级转诊制度，大小医院处于同一市场竞争中，各类病人自然被吸引至三甲医院就医，医院之间忙闲不均，大医院治小病、过度医疗成为必然。给病人撒福利但不建设公益性医院、限价却不解决供不应求的问题，这就形成了过度医疗——费用膨胀——财政紧张——缴费上升的恶性循环，伪市场化伪公益化的医疗体系既无公平也无效率可言。五、消灭贫困，还是撒福利维稳（一）推动新一波城市化（周期长）回到开我说的，这个问题的隐藏属性是，均贫富靠一次分配，还是二次分配？认为答案是前者的是共产主义者，认为答案是后者的是社民党，认为根本不必要均贫富的是右派。面对农民的贫困，新农保提供了人道主义，没有提供可持续福利，只有进一步推动一波城市化，消灭50%的公民人均纯收入一年不到一万的现实，才能可持续地提高全国人口的福利水平。即使是城市中低端三产，能提供的生产剩余也远超农村。从这个角度来说，政府推动进一步城市化、推动农民工市民化，本身是对的，但是问题和阻碍在哪里呢？1、特大型城市数量世界第一，无先例可循（2014年）3月19日电《国家新型城镇化规划》日前正式公布，国家发展改革委副主任徐宪平今日谈及新型城镇化时指出，现在我国100万人口以上的城市已达142个，其中1000万人口以上的城市有6个，世界上也就是25个。从数字看，全美人口超过百万的大城市只有9座，百万人口大城市这么少有点出乎意料，毕竟美国是一个工业化的国家，人口也有3.1亿多，在世界上占第3位，仅次于中国与印度。全世界人口超千万的城市一共25个，中国占了6个，美国人口百万以上城市只有9个，中国有142个。并且人口继续遵循着县城人口向三线城市、三线人口向二线城市、二线城市向一线城市流动的趋势。对于中国的城市管理者来说，市政管理的复杂和庞大已经令他们捉襟见肘。如2014年最后一天跨年夜外滩的踩踏事故就是扩张缓慢的市政系统面对人口高速增长的无力。去年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩在群众自发进行的迎新年活动中发生拥挤踩踏事件，截至今日零时发稿，已造成36人死亡，49人受伤。从90年代黄浦江沿岸防汛墙改造后至今，上海市的新增人口达到了千万规模。进一步考虑到新增人口中以外来青年劳动力为主，主要公共游乐设施的人口服务压力早已翻了数倍。从90年代黄浦江沿岸防汛墙改造后至今，上海市的新增人口达到了千万规模。进一步考虑到新增人口中以外来青年劳动力为主，主要公共游乐设施的人口服务压力早已翻了数倍。针对这一问题，政府内部实际上有两种思路。以李克强总理为代表主张发展小城镇，就地城市化。以中共中央财经领导小组办公室副主任杨伟民为代表，主张通过在中西部地区发展特大型城市来分流北上广深的人口压力。，他指出，小城镇生活成本低，更加便利，但也存在留不住人等问题，未来要加大对小城镇的建设力度，增强吸引力。，杨伟民表示，中国要解决北京这样特大城市存在的城市病，需要再有十个类似北京这样的中心城市才行。中心城市是一个地区社会、经济、文化的核心载体，也是服务周边的主力军。小城市产业链不完整，对行业没有集聚效益，无法形成竞争优势，不能够带动区域发展。因此要坚持区域协调发展，拓展中心城市发展空间，在薄弱领域中增强发展后劲。杨伟民认为，珠三角、长三角、京津冀发展空间趋于饱和，新的中心城市重点将在东北、中原、成渝等几大城市群培育和发展，再造若干个珠三角、长三角、京津冀，形成经济增长新节点。小城市没有竞争优势，那么人们还是要往少数大城市、特大城市跑。能够分流北京、上海等一线城市人口的，只有另一批一线城市。小强之前的主张是发展小城镇来实现城市化，消解大城市病，显然是缘木求鱼，而这位中财办副主任也属于打脸打得非常直接了。限于篇幅关系，这里就不展开这方面的分析了，总之政府在城市化问题上是否足够有远见，是否能够有决心将市政管理能力提升一个数量级，是决定下一步城市化速度与质量的重要因素。2、“诸侯经济”面对人口流动按照常住人口统计，我国2014年的城镇化率为54.77%，按照户籍人口统计，我国2014年的城镇化率是36.7%，这之间存在18.07个百分点的差距。如果再考虑到城市与城市之间的移民、考虑到不被统计进常住人口的其他流动人口（连续居住六个月才算常住人口），中国今天的人口流动率已经很高了。与其同时，中国的国内的市场统一程度很低。（1）社会保险整体上以省（甚至更低层级）为单位进行统筹。2011年出台的《社会保险法》第六十四条规定：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。什么叫“逐步实行”呢？就是还没有实行的意思。除了统筹层次的问题，各地之间待遇标准等也不统一。比如养老金计发的重要参考数据是当地社会平均工资。对于跨省流动人口，“当地”到底是指哪里呢？（2）政府各地区、各部门之间基础数据不对接。如果你去办个单身证明，开具出来的内容都只是“经查，在XX地区XXX没有婚姻记录”（3）全国性管理事务往往交由地方办理，中央仅通过财政转移支付提供资金。现任财政部长楼继伟在2013年出版了一本《中国政府间财政关系再思考》，里面就说得很详细：这背后是分税制改革后，逐渐形成的诸侯经济，地方上各自为政，中央政府干的活儿太少，中央政府财政收入占所有政府收入的比例太低，中央政府直属和派出的公务员数量和比例也太低。政府没有提供充分的全国统一市场，同时却遇到了极大比例的人口流动，这就对各自为政的诸侯经济产生很大压力。如果开放户口迁移，那么各省之间的利益纠葛、扯皮将无休无止。（二）医疗批量化、标准化从而廉价化（周期长）这部分正如 的回答中所说：人体是一个非常复杂的系统，各系统之间的作用至今不能用标准化模型进行定量分析，所以诊断、治疗在很大程度上依赖于医生的经验。手术虽然引进了一定的机械化、电子化辅助，但也依然需要复杂训练的外科医生和护士亲自操作。最后的配药、用药也需要药剂师把关，护士操作，不能完全信赖机器。一个老医生凭直觉做出的判断，往往要比年轻医生借助仪器达成的结果更准确。一个成熟的卫生系统，可能会有一半的成本是医生-护士-药剂师的工资。从我的日常体验来看，患者们也承认医疗系统的核心是人，否则名医和大医院的门前就不会有那么多人排队求诊了。必须用专家系统减轻专家的脑力劳动，用精密器械减少外科医生的培训时间，用机器人替代护士，才能让医疗服务像其他行业那样跟上经济的指数增长。从根本上解决医保相对短板的问题。依赖个体经验的行业是无法实现廉价化的，因此虽然医疗保障应该优先向有利于多数人的基层、常见病倾斜，但是保持较高水平的科研投入也非常有必要。六、有干预才有效率（周期中等）新华每日电讯 世界卫生组织的调查显示,要达到同样健康标准,所需的预防投入与治疗费、抢救费比例为1:8.5:100,也就是说预防上多投入1元,治疗就可少花8.5元,并节约100元抢救费。由于疾病预防实际上是公共利益，因此国家在这个问题上不能遵循个人自愿原则，而应当进行强制干预（当然也应当免费）。重型地贫患儿大概只能活到10～20岁，因为经常要输血和祛铁治疗，全部加起来的医疗费用大概要一百万元左右，对社会和家庭都会造成较重的负担。以地中海贫血为例，以我国南方地区多见，是我国长江以南各省发病率最高、影响最大的遗传病之一，尤以广西、广东和海南为甚。广西自治区地贫的基因携带率约为24.5%广东省地贫的基因携带率约为16.8%，海南省约为7%，四川、湖南及江西省基因携带率约为人群的2%左右。仅仅携带地贫基因是不会有任何贫血的表现，但如果夫妻携带同型地贫基因，下一代就很有可能出现病症。筛查的费用包括国家出的部分是几千块钱，而治疗费用要一百万元（且孩子只能活到10～20岁）。显然，把医保放在强制性的预防、干预上是更有效的，更经济的。医保费用在过去十年的高速扩张，部分就因为医保只花钱但不积极干预患者的行为。不仅应当补贴筛查的个人自付部分，而且应该深入基层强制执行相关的检查。不仅筛查地中海贫血基因，而且要筛查其他能造成重大经济损失的治病基因。考虑到人口流动日趋频繁，这种筛查也必须推广到全国，而不仅仅是传统上的高发地带。除了预防和免费强制婚检、基因筛查，国家还应该对医疗的供给侧积极投入，对基层医院倾斜，至少在乡卫生中心、社区医院这个层级建设国家包干的公益性医院。七、有公平才有效率（周期短）上面说的都是中长期手段，但是财政压力却是眼前的，为此必须搭配一些能立竿见影的手段。比如强制分级转诊，拉大不同层级医院之间报销比例差距。把大多数病人控制在基层医院，避免三甲医院资源的浪费、避免小病大治、过度医疗。总的来说，碎片化现行社保制度遇上一刀切的改革，实际上同时降低了公平性和效率，让所有人都不满意。只有精细化的制度设计，才能解决当前的问题、产生正向激励。但是，官僚机构的情况决定了它更有可能采取简单粗暴的休克疗法┑(￣Д ￣)┍
重贴继续反对马前卒的答案，以下说明该答案的问题：1. 该回答中模糊的"社会财富"，没有说清楚所谓“社会财富”是什么，按照文中只能理解为GDP。将投资与消费割裂开来，没有基本的经济循环概念。2. 该回答认为提高医保水平将会导致经济增速放缓，没有任何证据表明这一点（请提供学术理论依据，个人的民科理论不算谢谢）。相反，提高普通人在医疗、教育、住房三个方面的安全感，很可能有利于促进个人消费，从而拉动经济长期稳定增长。3. 当前中国正面临多年投资拉动带来的产能过剩危机，该回答却继续鼓吹提高投资比例，这非常荒谬。========================区别左与右的一个标准是对于经济问题的认知，历史证明经济周期确实存在，然而问题在于你如何分析经济危机的原因。美国共和党红脖子们认为，经济危机的原因是政府监管太多，企业赋税太重，所以要减税。最好是资本家零社会责任，从供给测改革，只要创造出新供给，就自然会有足够的需求容纳。其理论依据最根本的自然是萨伊定律。而左翼认为，经济危机的根本原因在于需求和供给之间的不平衡。凯恩斯主义者将其视为暂时性的，然而新凯恩斯主义者和马克思主义者走的更远，他们认为投资和消费的不平衡是由资本主义内生机制决定的，因此无法避免。然而不论是民主党还是工党，其思路都是一致的的。提高全民福利水平，是增加全民消费能力的一个方法。特别是住房，教育，医疗三块，如果普通民众能够在这三项开支大头上获得安全感，他们自然会乐意主动消费。那么现在来看看中国的问题是什么？中国的福利水平是否很高，是否已经福利国家的以致于让马前卒和楼继伟产生“养懒汉”的担忧了？恐怕并不见得。朱镕基改革有功有过，但其遗留的教育，住房，医疗三座大山一直压在中国老百姓身上，这就是中国经济多年以来消费占比一直低下的主要原因。现在中国走到了L字型萧条的前夜，我们看到钢铁，煤矿，水泥，等等产业全面过剩，一次经典的马克思主义危机正在袭来。而马前卒先生为我们开出的药方居然是继续投资驱动，而不是社会改革，促进居民消费，你告诉我说这是所谓“左翼”？马前卒先生的文章每次都写的很长，阅读过程中总是必须停下来去分析他的逻辑跳跃，其中充满逻辑混乱和错误，如果你不仔细思考很容易陷入陷阱。这里没有时间去一一分析，只想指明他的几个核心论点：主张投资驱动，反对福利社会，主张加大个人社保比例，减少企业负担，主张商业社保。等等，这些主张怎么听起来有点像美国保守主义右派，比如说里根？在他貌似画了一张“平等”的无法落实的大饼的同时，他告诉我们：超过60岁你的身体机能就已经老化了，可以去死了，否则国家承担不起你的医保费用。对于医疗问题，他告诉我们，你们去锻炼吧，去在北京的雾霾重奔跑吧，工人阶级的身体健康要靠自己哦。===================================================实际上延迟退休年龄，提高医保个人缴费比例，这一系列新闻反应了党国的思路是一以贯之的。这就是一个为资本家减负，为党国甩包袱的行为而已，不用整那么长的文章来洗地。
在谈论问题之前，首先要问问自己属于哪个阶级，然后才能选择正确的立场。千万不要忘记以下这句话：由于国内的因素和国际的影响，阶级斗争还在一定范围内长期存在，在某种条件下还有可能激化在政府没有实行紧缩政策，各项财政支出仍在上升的情况下，结构性减税意味着普遍性增税，对一部分人群减税意味着对其他所有人增税来补贴这部分人。即使是在纳税的货币数量上看似没有增加，最后也一定是通过扩大财政赤字的形式从所有人兜里把钱掏出来。前段时间的财政工作会议就是这么定调的。财政部12月28日表示，12月28日，全国财政工作会议在北京召开。财政部部长楼继伟在会上强调，按照中央经济工作会议部署，2016年及今后一个时期，要继续实施积极的财政政策并加大力度。主要体现在：阶段性提高，扩大赤字规模，相应增加国债发行规模，合理确定地方政府新增债务限额；进一步实施减税降费政策，坚决遏制各种乱收费，坚决不收“过头税”，给企业和市场主体留有更多可用资金；加大统筹财政资金和盘活存量资金力度，把资金用在“刀刃”上；调整优化支出结构，压缩“三公”经费等一般性支出，按可持续、保基本原则安排好民生支出。在结构性减税的具体操作上，主要表现为以“双创”的名义，对研发费用加计扣除。这看似鼓励科技进步，但在具体操作上，完全是考验会计师功底和官商关系。各地在科研用地上违规变更用途、违规调整容积率进行房地产商业开发，已经是司空见惯的一个行业潜规则。大块土地尚且如此明目张胆，在账目上做点小动作，将其他成本以研发名义加计扣除，几乎就是官方为企业打开的减税之门。所谓“双创”，反而更像是减税的一个名义罢了。除了在税收上减免企业所得税，对企业，或者更本质的说，即对作为企业所有者的资产阶级而言，另一项减免是降低社保缴费率。在中央经济工作会议公报里面，明确提出：要降低社会保险费，研究精简归并“五险一金”。这一决策，其实要追溯到更早，早在2012年，人社部就抛出了中国社保费率世界第13的言论：人社部社保中心负责人答记者问时指出，经有关方面对世界上173个国家社会保险费率统计，目前中国单位和个人缴纳五项社会保险费率之和为40%左右，在列出统计数据的国家中居第13位。中国五项社会保险费率中，主要是养老保险费率偏高。然而，中国劳动者的平均工资水平在世界范围内都是非常低的，例如根据国际劳工组织对72个国家的统计，中国的平均工资水平只排在57位。你用这个非常低的工资水平做分母，算出来的缴费率排名世界第13位根本就是毫无意义的事情。在缴纳的社会保险费中，最高的是养老保险和医疗保险，单位大约缴纳工资总额的30%，个人缴纳10%。降低社会保险费，和结构性减税一样，也是给作为企业所有者的资产阶级让利。社保的资金压力摆在这里，老龄化的大趋势摆在这里，养老和医疗的负担摆在这里，降低资产阶级的缴费份额，那么为了填补缺口，只能掉过头来打其他人的主意。于是就提出让退休人员缴纳医保、提高城乡医保个人缴费比例、提高城乡医保政府补助标准等一系列举措，另外还积极谋划将国企资产划拨社保。暂时看，劳动者个人似乎少缴了10%，但是企业所有者减免的更多，减了30%。更重要的是，各回各家各找各妈，企业老板在比例上减免的大头，在总量上更是从每个雇佣的劳动者上减免了大笔开销。减免了那么多钱，他最多只有两对爹妈要养。而劳动者回到家里，发现自己也有两对爹妈要养。本来是从自己的10%和老板的30%里一起缴费进公账，自己的爹妈和老板的爹妈一起吃社保，现在反过来，自己的爹妈退休了还要缴纳医保。那无非就是，有钱的爹妈把本应留给子女的一部分钱拿去缴费，没钱的爹妈更是只能伸手找子女要钱，省下的这10%不仅早晚要收回去，原本由老板负担的30%，最后还是要自己去交。此外，政府补助、国企划拨，最后不还是普通劳动者交钱？政府的税收，前面说了，企业所得税减了，那要增加补助，怎么来？国企的钱从哪里赚？零和游戏中，资产阶级所得的，就是无产阶级所失去的。这是显而易见的事情。其实在此前，工伤和生育保险费率已经下降了，不过这两者在社保中占的份额并不大，只是投石问路，是个毛毛雨。但投石问路的效果非常好。一般来说，在西方国家或者是东方的韩国，哪个政府胆敢打社保的主意，敢降低社保缴费率，变相削减劳工福利，是免不了一场动荡的。但是在中国，很平静啊，很多人还觉得这是好事啊。甚至敢嘲笑希腊这样的发达国家了，还真以为人家是搞福利搞破产的。于是，财政部就趁势提出一个口号，叫做“防止高福利倾向”。你想想看，中国这样一个国家，居然开始操心“高福利倾向”了，这是怎样一种精神？连《劳动合同法》这种明文的法律都不能贯彻落实，许多工人连工资都拿不到手，居然操心“高福利倾向”了，而最操心“高福利倾向”的，偏偏就是这个社会中福利最高的那一批人。反高福利的楼继伟思想，全面体现在他的文章《建立更加公平更可持续的社会保障制度》，发表在人民日报上。这篇文章明确提出：要防止脱离经济社会发展和社会结构的实际情况，超出财政承受能力，以拔苗助长的方式推进社会保障制度建设和提高保障待遇水平，避免重蹈一些国家陷入“高福利陷阱”的覆辙。然后又提出：适度均衡责任分担，市场机制能够提供的保障职能，政府不要越俎代庖；该由个人和单位承担的社会保障责任，政府不要大包大揽，防止责任过度向政府集中，实际上是让全体纳税人担责。建立健全多层次保障体系，以社会救助为托底层，社会保险为主体层，社会慈善、企业年金、职业年金和商业保险为补充层，加强各层次之间的衔接。适时适当降低社会保险费率，为补充保险留出发展空间。大力推进政府购买服务和政府与社会资本合作，积极引导社会力量和社会资本参与提供养老、医疗卫生、社会救助等服务。简单说，思路就是，降低社保，提高商保。一方面向实体经济中的资本家让利，另一方面为金融资本家提供更多的商业机会。你看，这不是双赢么，对吧。人家很清楚自己属于谁，代表谁，而你们不清楚。================================================================下面来说一说马前卒的答案存在什么问题。我们看他立论的出发点：这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（算着方便），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运转的社会。每年每人50元的投资。如果我们假设投资回报率是20%（一个产业升级很快的社会），那么第二年的社会财富生产就是110元，全社会的经济增长率是10%。在没有贫富差距的社会中，这意味着第二年的人均消费是55元，其中11元用于支付医疗保险。即医疗开支也增加了10%。这里面所谓的“被国家或企业拿去搞投资”，指的无非是剩余价值罢了。特别是所谓的“企业”，自然是企业所有人所拥有的企业，实际上就是资本家罢了。他的推算看起来很美好啊，今年产值是100块，工人阶级拿50，资产阶级拿50。工人阶级把50块钱吃光了，不要紧啊，不吃不喝的资产阶级早就想到了，他们把这50块种到地里，明年就有了60块，多出来的10块钱，工人阶级额外分5块，资产阶级额外分5块，两个阶级好基友，一被子，共同富裕乐开怀啊。然后工人阶级又把55块钱吃光了，不要紧，不吃不喝的资产阶级又想到了，他们把这55块钱种到地里，明年就有了66块钱，这样多出来的11块钱，工人阶级额外分5块五毛钱，资产阶级额外分5块五毛钱，于是每个阶级都有了60块5毛钱……这种思维怎么在哪里见过呢？没错，就是《活着》里面的一段话：福贵：有庆爱吃饺子吗？有庆：爱吃！福贵：爱吃肉吗？有庆：爱吃！福贵：那就好，有庆要是听爹的话呀，咱们的日子就越来越好。你看啊，咱们家现在也就是一只小鸡，鸡养大了就变成了鹅，鹅养大了就变成了羊，羊再养大了，就变成了牛啦，牛以后就是共产主义啦，就天天吃饺子，天天吃肉啦！当然，楼继伟和马前卒一算，为什么明年要给工人发55块钱呢？如果把多出来的60块钱全部种到地里，明年不就有72块了么，后年不就有86.4块钱了么，对吧。鸡养大了直接变成羊，不就跑步进入共产主义了么？就天天吃饺子，天天吃肉啦。于是，自然就要压低社会福利水平了。这就是为什么一个左派，在社会福利水平很低的国家里，喊着要压福利去避免中等收入陷阱。但实际上，这个社会不是这样子的。这里的问题在于，他把每年生产的商品笼统的说成是“社会财富”，而没有去考虑价值实现的问题。按照马克思的说法，商品的变现过程是一个“惊险的跳跃”，如果商品卖不出去，那么这个跳跃就没有实现，积压在仓库里的商品是毫无意义的。所以，他们算的很美好啊，后年不是有86.4块钱了么？我就问一句，你有那么多商品，你卖给谁？你以为你这86.4块钱是有庆家的鸡鹅羊牛，实际上这86.4块钱，是按照前年价格计算价值那么多的河北钢铁、山西煤炭。你就给工人发50块钱，你还指望他们买光你的86.4块钱？经济危机就是这么来的。反过来讲，给穷人搞医保，就会影响投资吗？投资和消费从来都不是被完全割裂开的。消费反过来会拉动投资的。多发5块钱的医保，就会产生5块钱的医疗市场需求，反过来会带来医疗领域投资，与钢铁大跃进不同，这部分投资是有市场需求支撑的，没有泡沫，是稳的，依靠这样的需求侧拉动，市场经济才有长期稳定健康发展的可能性。从另一个角度看，发展经济的目的，就是为了让人民群众过上更美好的生活，偏离了最终目的去追逐数字上的增长，最终一定就是泡沫经济。马前卒思来想去，最后把锅又甩回给了工人阶级，琢磨了半天琢磨出了全民健身。想的很好啊，咱们工人阶级就要好好锻炼身体，不给国家添负担。但是很遗憾，按他的思路去搞，最后全民健身一定没指望。他们的共同主张是要压社保缴费率。原本的社保模式是企业，也就是资产阶级出大头，在职工人出小头。现在压低缴费率，看似资产阶级和工人阶级双赢了，大家都少交钱了。但实际上，社会上的老人仍然存在，如果把社保压低了，那么老人养老、看病等负担，只能是谁的爹妈谁抱走。一个三四十岁的社会中坚的青壮年，上面一般来说有4个老人要照顾，这个生活压力多大？然后，你跑过去跟人说：你应该去附近的健身房办张健身卡啊，平时就该多运动，咱们工人阶级就要好好锻炼身体，不给国家添负担。你这个马前卒位置站的真好。
督公在写完大目标的时候，思想发生有趣的变化。大抵变成了“在终结个人主义，扩大大规模生产、集体主义等方面，无条件地接受马克思-桑巴特主义的前提，自然从中得出结论：既然集体主义迟早会到来，最好通过将托拉斯集体主义转化为生产资料国有制的方式，从而既公平又有效率地解决这个问题。” 那一年我朝刚好超过日本。再往前推一步，既然在当前技术条件下，共产主义在可预见的将来难以实现，那么我们暂时忽略向公有制的转化，不惜一切代价的发展生产力，生产力即是幸福，钢铁即是浪漫，督公的不少文章都在赞颂。痛苦是暂时的，一切问题都能在发展中解决。各位党员群众要勇于牺牲，做好党的驯服工具。我还是喜欢那个写《正剧、闹剧、狗血剧》的督公，虽然他没有马编辑文采好。马督公看到现在的马编辑，一定会哭笑不得，他终于变成了自己憎恨的人了。从《唯物史观的终结和共产主义的兴起》到大目标，一个中国青年从左翼向极右帝国派教科书般的转变。@杨爱红，你怎么看？
涨去吧，我的医保是按照一个月660元人民币的本村最底工资标准交的，工资卡上另外打来的一个月将近400元人民币的夜班费和加班费没算进去。我觉得我这个做法应该在知乎比较普遍。
我把高票观点分享给专门研究我国财政支出的老师看了后，只得到了一句评价：“懒婆娘的裹脚布——又臭又长。”中国的"五险"总费率，在绝大部分地区占企业工资总额39.25%，其中企业负担28.25%，个人负担11%。对于企业来说，这是相当重的一笔开支。具体到医疗保险，重庆市社保局人员说法如下:以用人单位为该职工参加社会保险所申报的本人工资（平常所说的参保工资）为基数，医疗保险费的组成为，单位交基本医疗保险费8%和大额医疗保险费2.5%，劳动者本人交基本医疗保险费2%和大额医疗保险费5元，参保员工工资不得低于当地上年度平均工资的60%，全国其他地方政策大同小异。请问您在高喊阶级口号的时候，有没有思考所谓资产阶级在这方面是否真的又在剥削劳动者？医保涉及到的，无非是这几方——劳动者、企业、医院和ZF。不从这具体四方来分析的答案，都可以被认为是耍流氓。对于劳动者，五险一金一向缺位。占劳动力市场绝大多数的低学历劳动者们，他们几乎都会选择不要五险一金，让单位以现金形式发给他们。对于这群数量庞大的劳动者而言，他们对保险公司等有着天然的不信任，认为收钱后保险公司会想方设法拒绝理赔（实际也如此），反正最后还有ZF兜底，治不起病了闹当地ZF、威胁上访，自然会有人出面帮他们想办法。真正愿意缴纳医疗保险的，在劳动力市场属于少数，一个数字缓缓增加的少数。对于少部分愿意缴纳医保的劳动者，道德风险使他们在无论什么病时都倾向于向名医院汇集，容易造成过度医疗，增加医疗制度运行成本。对于企业，与ZF相关的花费，除了应缴税款以外，还有大量的项目，本身负担也不轻。与大部分劳动者打交道的企业，也乐意不交五险一金，将本该用于交五险一金的钱打折后发给劳动者实现“双赢”。在2015的经济形势下，各行各业都是惨淡经营。尽管企业的钱ZF最好收，但是如果为了使医疗保险制度顺利运行下去，又按照老规矩找企业负责，放在现在无异于杀鸡取卵。ZF不傻。对于医院，自从开始自负盈亏后，医院就降低医生基础工资，实行绩效工资，促使医生用多开药、多开检查项目等过度医疗手段为医院和自己“创收”。以今年习主席第一个视察的重庆的某三甲医院为例，新医生基础工资一个月800，有几十年从业经验的医生，也不过基础工资三五千。但是，几乎每个医院的医生都是超负荷工作。因此，尽管有国家补助以及医疗保险金，但是医院仍然难以开出高价留住实力强的医生。于是，医院唯一的选择，就是向ZF多要补助。对于ZF，一方面财政收入不足。今年的经济形势，税收无法增加；另一方面，财政支出在刚性增长。财政供养人员，如公务员、教师等数量居高不下，人员支出难以下降。社会保障支出，如人口老龄化导致的养老金支出增多也是刚性增长。还有对医保受益人增多产生的医疗卫生支出，仍然是刚性增长。再加上各地不菲的维稳支出，也是一项刚性增长支出。 地方ZF债务利息已经与财政收入几乎持平，也无法向地方摊派来弥补支出缺口。放到医保方面，短期内医疗费用控制、资金管理等无法改善，最立竿见影的，除了提高个人缴费比重，还有什么方法？以上是当事每一方所面临的困境。动不动归因于阶级，除了煽动群众，并没有什么用。只有在讨论利弊时，不同的阶级才会因为不同诉求而对立。至于利弊，提升个人缴费比例，有利的是医院和ZF，不亏不赚的是企业，亏的是劳动者，请看官对号入座。
马前卒的答案很好，充分发挥了中国特色社会主义统治阶级似左实右派代言人的功能；玄不救非氪不改命的答案也很好，为被统治阶级利益发声。现在问题来了。知乎的诸位，你的屁股坐哪？
我先回溯一下事情的经过，然后尽量用我中学水平的认识来解答一下：资料1 国务院前天发出文件，提出了新的医疗保险政策： 。完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。城乡医保指的是没有稳定工作的那些人，本来是没有医保的。后来经济发达了，允许他们交一点象征性的钱也享受医保。不够的部分由政府出钱补上。现在政府依然要补贴这部分人口，但必须提高个人缴费的比例。资料2 十天前还有另一个新闻：建立基本养老金合理增长机制，并与缴费贡献密切挂钩。改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制，全面实施城乡居民大病保险制度，改革医保支付方式，整合基本医疗保险制度，推进公立医院去行政化改革，结合新型城镇化，办好乡、村医院，真正建立有序分级诊疗格局。这个新闻则表明，职工医保这一块也要多收钱了，过去退休的人不用交钱直接享受医保，将来可能也得从退休金里拿出一部分补给医保基金。总而言之，从个人视角来看，享受医疗保险的成本将明显提高。我能想象普通民众看到这两则新闻的心情。但政府为何要在新年气氛里急着宣布如此煞风景的政策？我对医疗和社保行业都不算内行，下面我用初中算术知识梳理一下逻辑。首先，建立一个最简单的模型：忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率。这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（算着方便），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运转的社会。每年每人50元的投资。如果我们假设投资回报率是20%（一个产业升级很快的社会），那么第二年的社会财富生产就是110元，全社会的经济增长率是10%。在没有贫富差距的社会中，这意味着第二年的人均消费是55元，其中11元用于支付医疗保险。即医疗开支也增加了10%。医疗开支的增加势必带来平均寿命的增加，我们可以假设这个社会的人均寿命因此增加了1年，平均死亡年龄变成了61岁。于是民众代表和政府一致认为，这是个好事儿，我们应该持续这个趋势。于是提出了一个政治指标：每年必须提高0.5岁的平均年龄。听起来这是个比较轻松的任务，因为医疗投入年年指数增长，从11元增长到12.1、13.31、14.64……而平均年龄的提高指标却始终不变，所以难度应该不大。但是，现实不是玩游戏。要注意到前面的模型有一个假设——医疗开支和平均年龄无关，即61岁的人和59岁、30岁的人都需要同样的医疗开支；把平均寿命从60岁提高到61岁，难度和65岁提升到66岁是一样的。这个前提显然和现实偏离甚远。从生物学来看，人是一种设计寿命只有30多岁的生物，到了中年就频繁出现各种小毛病，60岁以后器官磨损已经不可逆，维持生命所需的成本急剧上升，多少钱都能填进去。到了100岁左右，无条件维持生命的费用已经迅速接近天文数字，可以打败任何固定额度的经济投入。当然，医疗费用的增长也不含糊，可以随着经济总量的增长而指数增加。如果每年的增长率是10%，7年就能翻番，25年就能变成十倍。这种增长能填满医疗投入这个无底洞吗？很遗憾，不能，因为在所有医疗开支中，人力成本占用的比例极高。人体是一个非常复杂的系统，各系统之间的作用至今不能用标准化模型进行定量分析，所以诊断、治疗在很大程度上依赖于医生的经验。手术虽然引进了一定的机械化、电子化辅助，但也依然需要复杂训练的外科医生和护士亲自操作。最后的配药、用药也需要药剂师把关，护士操作，不能完全信赖机器。一个老医生凭直觉做出的判断，往往要比年轻医生借助仪器达成的结果更准确。一个成熟的卫生系统，可能会有一半的成本是医生-护士-药剂师的工资。从我的日常体验来看，患者们也承认医疗系统的核心是人，否则名医和大医院的门前就不会有那么多人排队求诊了。医生和护士也是普通的社会成员。如果全社会的工资以指数增长，他们的收入也必须同步增长。在前面的模型中，医疗投入虽然每年增长10%，但社会平均工资也每年增长10%，即能雇佣的医护人员总量保持不变。换句话说，指数增长的医疗投入不能明显提高医疗服务的数量，更高的医疗需求必须靠医生自身素质的提高来拉动。如果一定要短期内迅速提高医疗服务水平，就必须在收入增长的同时雇佣更多的医务人员。中国每年做统计年鉴，社会服务方面一个重要参数就是每千人的医生比例。建国初期这个数字只有0.6-0.7，现在逐步上升到1.7左右，这这也必然意味着医疗开支占总收入的比例越来越高，即让所有人都觉得“看病越来越贵”。既然医生的收入也要指数增长，那么在平均寿命增长导致医疗需求上升的时候，等比例的医疗开支肯定无法完全填平这个大坑（除非像当前政策这样压制医护合法收入）。有了这个结论，我们回到最初的模型，回顾一下那个貌似轻松的目标：【这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（也是我随便写的），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运转的社会。
……政治指标：每年必须提高0.5岁的平均年龄。】这个指标如果是全社会的政治指标，在遇到障碍时就必须牺牲其他方面来完成。现在医疗开支占个人消费的20%，全社会总开支的10%。如果大家不愿意削减其他方面的消费，不愿意把20%的消费比例提高到25%……30%，那就只能在用于全社会投资的那50%里面打主意了。比如说，过去50%的财富用来投资，现在降低到40%，用于医疗的投资就能凭空翻一番，而不影响日常消费。当然，人无近虑必有远忧，日常消费没有变，医疗水平提高了，必然有某些利益受到了损害。具体到这个问题，就是经济增速被压低了。如果投资回报率保持20%不变，投资率从50%降低到40%，经济增长率就从10%下降到8%。10%和8%有什么区别？从短期内看几乎没区别。但从长期来看，医疗费用的增速也会跟着经济总量下降。但这个“长期”还是很长的。从同样的起点出发，如果采用10%经济增长、10%医疗开支比例的方案，要将近40年才能追平8%经济增长、20%医疗开支比例的方案。这个周期几乎可以和人的生命相比了，要知道40年前还是文革年代呢。所以，一旦提高医疗水平这个福利指标被上升为政治任务，政府和民众都很容易选择降低投资来换取眼前的高水平医疗服务。至于几十年后的事情……谁在乎呢？但中等收入陷阱不会因为眼前的安逸而放过你。所谓中等收入陷阱，掉进去的最主要原因就是搞错了福利的本质。福利是经济增长的赠品，而不是社会调控的直接目标。一旦福利增长成为不可置疑的政治目标，就会逐渐侵蚀社会的发展潜力。而经济增速越下降，民众对福利的诉求就越高，政府发福利维稳的压力也越大，最终形成恶性循环，耗尽社会的增长动力，把经济拖入停滞。正如前面所说，医疗福利和其他福利不同，非常依赖于人力，很难因为经济的指数增长而显著提升。所以，随人均寿命提高而增长的医疗需求非常“危险”，是所有福利中最容易压低投资率的一项。中国的现状是不是如此呢？就我的回忆，80年代末到90年代初，周围大多数老人（其实也只是60多岁）的死因往往是模糊的“吐血”、“摔坏了”、“喝酒死了”、“一口气没上来”……而不是明确的“肺癌”、“脑溢血”、“肝硬化”。到了90年代依然如此，直到21世纪，县城和乡镇上的老人才逐渐有了明确死因，乃至在去世前数年就开始知道自己的病情，有针对性的治疗或缓解。这反应的就是中国经济总量的提升，以及医疗费用占GDP比例从3%逐步上升到5.2%的过程。在这个过程中，越来越多的人得到了正规医疗的支持，人均寿命从60多岁逐步上升到70多岁。尤其是在上一届领导执政后期，随着城乡医保和新农合的全面推行，中国90%以上的家庭都敢于走进现代化医院的大门（虽然还需要一定的决心），拒绝在70岁的年纪等死。然而，就我对周围普通中国人的观察，大多数人一方面并没有意识到医疗开支相对提升的必然性，另一方面也认为预期寿命的提升理所当然的要持续。虽然中国人均预期寿命只有70多岁，但许多有能力、有良好医保的家庭会在老人70多岁生病的时候依然不采取保守疗法，而是信心十足地动手术，做积极治疗。当然，这并不耽误他们抱怨医疗费用（自行负担的很少一部分）太高，在涌向少数大城市医院的同时，想方设法逃避医疗费用。必须承认，这是一个伟大的人道主义进步，但人道主义如果被当成一个必须实现的政治目标，而不是经济增长的成果，就不可能持续。2010年之后的福利扩张，很大程度上脱离了实体经济增长和工业繁荣，是政府单方面推动的结果。政府的高比例补贴暂时支撑了福利，提高了医疗消费需求，却没有让民众意识到这是用之于民取之于民的负担。就在很多地方政府靠土地财政支撑福利开支的同时，房价的上涨也饱受诟病。几乎所有人都认为政府应该提供更多的福利，乃至完全免除普通人的医疗支出。低保、城乡医保和新农合保险全面铺开的头几年，一方面居民还没有习惯于使用自己的福利，另一方面经济形势很好，增速保持在两位数上下，足以用增长来掩盖问题。等到货币刺激政策效果逐渐退潮，房地产业和实体经济一起停滞，在过去10年间快速扩张的福利经费就逐渐滑向寅吃卯粮的境地：【基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向从2011年开始逐渐显现。2011全年城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，分别比上年增长28.6%和25.2%。收入略高于支出。2012全年城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%，两者基本持平。截至2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅。收支增速水平的变化必然影响基金的可持续性，对此《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。】而这并不是最紧张的日子，因为从人均年龄和就医习惯来说，中国大多数人并没有充分利用医保系统赋予自己的福利。用我一个朋友的话说，中国的医院之所以还没有瘫痪，只能说中国老百姓还是太淳朴（无知）了。可以预计，接下来几年，中国的医保开支还会急剧上升。医保和社保基金的破产可能比预计的日期更早到来。怎么办？钱不够花，就要从其他地方挪过来。有人说加税，也有人说划拨国企股权，用分红填补社会福利这个大坑。但无论哪一种选择，本质上都是减少长期投资来维持福利：【该省将山东能源集团(Shandong Energy
Group)、山东机场有限公司(Shandong Airport Ltd)以及山东盐业集团(Shandong Salt)三家国企30%的股权——总价值33亿元人民币（合5.32亿美元）——划转到了省社保基金。省政府表示，最终将计划对所有471家省属国企进行类似的股权划拨。】这样的手段作为暂时的调控可以考虑，如果成为长期国策……中等收入陷阱在向我们招手。实际上，考虑到医疗保险和退休金的双重黑洞，可以说中国已经一只脚踏进中等收入陷阱了。我们再回到最初的模型：【一个最简单的模型：忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（我随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率。】我们前面的讨论仅仅考虑了医疗开支随年龄而变动的问题，就已经模拟了现在的医保危机。解释了第一则新闻的背景： 。但现实生活中还有退休问题。从全社会的角度考虑，60岁退休，不再参与财富生产，这意味着之后的医保投入只有投入没有“回报”。老人身体健康，对亲人来说当然是个慰藉，对全社会来说却是一个有进无出的财务“黑洞”。更要命的是，退休医保开支具有“自我提升”的性质。用我一个朋友的话说：“许多福利给一次就够了，唯独花在退休医保上的每一块钱，都在为将来制造更大的开支”——延长退休者的寿命意味着付出更多的退休金，付出更多的医疗开支。就算用医疗手段根除了某项疾病，减少了眼下的护理开支，自然规律也一定会在10年后或更久的未来重新把类似的开支带回来。所以，一旦把退休问题引入我们的模型，问题只会更严重。所以我们看到了财政部长新年伊始的的另一个表态：。当然，我完全能想象普通中国人对政府此举的愤怒心态。两则新闻下面的网友表态是这样的：国家控制财政支出，避免滑入中等收入陷阱的局部政策调整为何会遇到如此之大的阻力？这不能简单地归咎为网友短视、自私。毕竟寿命的延长也意味着他们50年后还会生活在这个国家，没理由他们会希望长期的经济增长减速。为了解释这个问题，我必须引入前面那个模型中忽视的另一个参数：贫富差距。【忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（我随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率】在一个贫富差距很低，政府廉洁高效、公民参政路线清晰的社会里。社会保险的功能仅限于平摊风险和储蓄。每个人都可能遇到重大疾病，每个人都会衰老，所以我们平时就要存起一些财富用于全社会投资，需要时再取出。即社保本质上是每个人自己的钱，只是在时间和概率上出现了转移。在这种情况下，人均寿命越长，普通人会越理智地考虑社保政策，支持全社会的长期投资。不会随便要求提高眼前的福利标准。至少政府可以通过解释和科普来避免政策遭到全面抵制。但是，如果贫富差距明显，统一的国家社保和医疗保险就将同时具备“劫富济贫”的作用。一方面社保会通过税收从企业和国家获得支持，另一方面社保对于富人和穷人的性价比完全不一样。富人缴纳5倍的社保，获得的回报可能只有穷人的2-3倍。在这种情况下，占人口大多数的平民会认为削减福利是给富人减负，给穷人增压，从而激烈反对任何降低社保（包括医保）标准的政策。政府为了避免政治动荡，或是减少换届风险，只能年年调高社保标准，直到财政崩溃。欧洲经济停滞，希腊、委内瑞拉国家破产，都是类似的原因，中国的情况如何呢？【近30年来，中国居民收入基尼系数从80年代初的0.3左右上升到现在的0.45以上。而据PS2012资料估算，2012年，全国居民收入基尼系数约为0.49，大大超出0.4的警戒线。财产不平等的程度更加严重。估算结果显示，中国家庭财产基尼系数从1995年的0.45扩大到2012年的0.73。顶端1%的家庭占有全国约三分之一的财产，底端25%的家庭拥有的财产总量仅在1%左右。】这就是新的社保政策招来一片骂声的原因。进一步说，贫富差距大、政府腐败，意味着平民不信任富人和政府主导的投资，不相信这些投资会在长期改善全社会的福利。虽然大多数富人的财富的确被用用于投资而不是奢侈消费，虽然政府也的确能把大多数税款用于修建基础设施，但从平民的视角看来，富人的奢侈消费、官员的腐败和特权都说明他们投资的的不可信。与其让他们积攒财富进行投资，还不如眼下就尽可能多切分一些社会财富发福利。再加上中国并没有非常清晰的参政路线，官方文宣机构水平极其低下，平民根本不会相信政府和企业说的“长期发展战略”，只会对眼下增加福利感兴趣。这就是中国可持续发展的最主要障碍。无论你对平等和效率的关系怎么看，眼前的事实已经证明，没有平等就无法通过激进政策来提高效率；无论你认为是否有必要让平民参与政治讨论，政府和平民之间的疏离感已经在消耗国家的潜力了。当然我不是说大锅饭最好，民粹主义万岁，但中国唯一的选择是在21世纪重建新型的平等社会结构，以及更清晰、更合理的平民参政体制。否则现代化之路一定会和大多数资本主义国家一样，通往一个貌似温馨的中等收入陷阱。放下中国当前的问题不谈，如果没有这些政治性障碍，社保政策可以做出怎样的调整呢？作为一个财政学的外行，让我批判一下现行政策还凑合，让我提方案……我只能说几条直观的看法。首先，延迟退休势在必行。随着人均寿命的增长，随着平均教育年限的增加，60岁退休可能意味着劳动时间在整个寿命中低于一半。既然劳动是财富的最终来源，那么锁定退休年龄反而是破坏了人类社会的旧规则——人生的主要任务是劳动。所以，可以根据财政测算，设定一个人均寿命和退休年龄之间的公式，每当人均寿命增加，就按照一定比例延后退休年龄。当然，为了增加选择自由，也不妨采取弹性退休年龄，即在一定年龄后，越晚退休拿到的退休金比例越高，从而鼓励有劳动能力的人积极创造财富。其次，医保也可以采取弹性政策，在提高个人自付比例的同时，让不同的人购买不同层次的保险。毕竟不同的人对人生的态度可能大相径庭，有人认为年轻时自在一些很值得，有人觉得寿命长一些更重要。有的人可能希望用余生换一次浪漫的旅游，有的人或许愿意在养老院的走廊里聊天到90岁。如果采取统一的医保政策，在同一个基金下提供卫生服务，很可能会导致一部分人非自愿地补贴另外一些人，也不利于公平和效率。所以，不妨在提供托底政府医保的同时，提供多种医保套餐供选择。用市场规律来控制医保的无限制增长。本次国务院提出的医保改革意见在建议增加个人缴费额的同时，也提到了引入多种商业保险：【统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。】当然，我觉得完全可以由国有公司提供多种商业保险。不过，在提供更多医保选择的同时，对医疗市场本身倒要加强管制。因为这是一个不透明的市场，购买者并不知道自己要买什么东西（这一点和菜市场完全不同），更无法分辨各种产品的质量。给予患者太多的自由，必然会导致少数大医院爆满，普通医院无人问津；给予医院和医生太多的自由，势必会出现过度消费和强买强卖。为了避免赵本山卖拐成为医疗市场的典型案例，应该对医疗广告、医药代表、患者的就医意愿给予行政管制，成立专门的政府医疗中介以审查所有医疗交易。现在这种少数主任级医生年入数百万（源于医药代表），大多数普通医生拿低工资苦捱岁月的现象必须得到有效制止。还有，现在中国负责全民健身工作的机构是国家体育总局，负责卫生工作的是卫生部，但实际上，这本来是同一份工作才对。全民健身意味着给国家，给医保基金省钱，与之相比，商业体育的少许利润根本就是九牛一毛。群众体育工作和卫生工作拆分进行，结果就是体育界醉心于商业体育，鼓励十万个需要锻炼的人坐着看，22个需要休息的人拼命跑（还没跑好）；而卫生部门只在医院上下功夫，潜意识里觉得患者（用户）多了是好事儿。或许可以把两个部门合二为一，甚至让医保基金的管理方负责全民健身运动，举办基层体育竞赛，为优胜者减免保险费来鼓励全民健身。由于大多数需要锻炼的人正处于工作年龄，全民健身的意义可不仅仅限于节约医保开支。医疗技术的发展也必须优先考虑全社会角度的“开源节流”，优先发展那些能提高劳动能力、增加残疾人工作机会的技术。那些仅仅能延长生命，不能增加全社会劳动力供应的技术，那些罕见病的治疗技术固然也有用，但在政府补贴的排行榜上必须靠后站。否则早晚政府会掏不出任何钱补贴卫生部门。最后，也是最重要的一点，就是尽快用新技术分担医生的工作。正如前面所说，只要不改变诊断依然靠经验，治疗靠双手的手工劳作现状，医疗福利增长将永远滞后于其他福利。必须用专家系统减轻专家的脑力劳动，用精密器械减少外科医生的培训时间，用机器人替代护士，才能让医疗服务像其他行业那样跟上经济的指数增长。从根本上解决医保相对短板的问题。当然，这依赖于整个社会的经济-技术进步，不是医疗部门能独立作出的产业升级。同时患者也必须在心理上接受新技术，相信科学而不是“传统”，才能培育出卫生部门的产业革命。回过头来看前面的几个观点，貌似和新自由主义的观点相当重合。比如说弹性退休金制度、自由选择医保不搞一刀切、增加个人的医保缴费比例，都的确和新自由主义有类似之处。但根本的区别在于，我认为实施这些激烈改革的前提是大幅减少贫富差距，消灭或减少阶级矛盾，然后才可以考虑为公民提供选择自由、促进全社会效率的问题。新自由主义鼓吹自由选择却忽视了平等前提，这既是我和他们的差异，也是大多数资本主义国家落入社保陷阱的重要原因。可能还会有人质疑我上述观点的道德性，比如驱使60岁以上的老人劳动，比如说减少对罕见病的国家补贴，提高社保个人缴费额度等等。但道德本来就不是为一个变化的世界设计的，许多道德的形成时期和今天的现实大相径庭，与其等着这些“道德”拖垮社会保险体系文明沦丧，不如我们早点修订一下这些所谓的道德原则。比如说，大多数古代民族固然不依赖老人的劳动，但自古以来，也从未有过今天这种十亿人可以活到七八十岁的太平盛世，没有60岁老人普遍行动自如的社会健康水准。如果把生命的最后七分之一算作老年，60岁的健康人本来也只能算中年人，当然应该参加劳动去创造财富，促进社会发展和医疗技术进步，把“老年”的标准进一步向后推。既然大多数人类活到原始人的几倍寿命已经打破了“自然状态”，就不要指望我们可以通过因循守旧过的更好。一定要说有什么不变规则的话，就是“天道酬勤”——崇拜劳动永远不会错。任冲昊 日相关话题：
其实这事，对于大多数人根本没有影响。真正影响到的，可能是你老家的父母、家里的小孩子，以及身边失业或自由职业的朋友。说到这儿了，可能有人有点儿糊涂，为什么有的人受影响，有人不受影响。因为我们的医保形式比较复杂，有五种之多….第一种是城镇职工基本医疗保险，有工作的人交。你交工资的2%，公司帮你交工资的8%，国家不管。这一块的政策是没有调整的，以前啥样，现在还是啥样。第二种是公费医疗，大家都懂的，被骂了几十年，正在逐步取消中。第三、第四种是城镇居民基本医疗保险，和新农合。面对城里没有工作的人，以及农民。就是这次调整的主要对象了。这两种医保，是为了保障弱势群体设立的，所以缴费很少，一年最多几百元。但是保障弱一点，而且是年年要交，交一年，保一年。也不强制，你交不交都行。这种非强制的保险，要推广是很有难度的，财政部又背着一个100%全民覆盖的KPI。所以财政部就和滴滴推广快车一样，想出了一个好点子——补贴。到现在补贴比例越来越高，大概个人只交30%左右，国家要补贴70%多。现在之所以要调整，一是因为KPI完成的差不多了，而医保账户又没有多少钱；二是现在的财政部长，各种讨厌高福利，总觉得给咱们太多福利了，会养出一堆懒人来，不利于社会发展。…. (╯?）╯︵┻━┻那改革之后，医保还能不能买？值不值得买呢？必须得买啊，就算个人要多掏钱，但还是非常、非常划算的。为什么这么说？看看我们的几种基本社会保险吧。失业险工伤险之类咱们就不说了，对于大多数人来说，有和没有一个样。养老险咱不能说它没用，但是中国这个人口状况你懂的，未来怎么样还不知道呢。只有医保，是唯一一种，便宜、保障又全面，有福利性质、能体现社会公平的保险，非常划算。首先就是它是按月工资2%比例交的，穷人交的少，富人交的多，但享受一样的医疗品质。如果你月工资只有几千元的话，一个月只需要交几十块到一百多钱，就能得到一个比较全面的医疗保障。买药、住院、看病、手术，都能报销。如果你是农民或者失业人员、学生儿童，缴费就更低了，一年最多只需要交个几百元。还有一点，不管你生了多少次病，之前有过什么病，都能参保，而且得了多少次病，下次还是一样的能报销，不会拒保。这是任何商业保险都比不上的。而且，去年国家又出台了第五种医保，就是大病保险，正在试点中。这个钱，不用我们自己交，是从基本医保和新农合的账户里拿钱出来另外设立的。有了这个白来的保险，失业的人、穷人得了大病，报销比例可以更高，不至于因为大病而返贫。所以，如果你失业了，或者还在纠结该不该给父母、孩子买一份基本医保，给个建议还是买的好。如果你有单位、有工作，那就别烦恼这个问题了，不管你想不想交，都是要强制缴纳的。{越女读财}微信公众号：ynducai欢迎关注，一个金融、媒体各种经验掺杂的，复杂的人。
共产主义云，不劳动者不得食。现在要开始实践了
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