2016年襄阳城镇居民医保补贴提高,襄阳城镇居民医保补贴报销比例
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　　●城镇居民医保最高支付限额从9万元提高到29万元
　　●费用从居民医保基金中支付，个人不缴费
　　本报讯(记者李晖 通讯员肖家铨
程勇)12月25日，我市启动城镇居民大病医疗保险，并从今年1月1日起执行。即城镇居民基本医疗保险参保患者从今年1月1日起发生的医疗费用均在保障之列，报销起付线是8000元，报销比例为50%至70%。
　　据了解，城镇居民大病医疗保险享受对象为全市当年参保缴费的城镇居民(含享受财政补贴的特殊群体)，在享受居民基本医疗保险的同时，个人负担超过大病医疗保险起付线后均可享受此待遇。
　　参加城镇居民基本医疗保险的同时均参加居民大病保险，费用由居民基本医疗保险基金按每人每年25元支付，所需资金从城镇居民医保基金中拨付，居民个人不另行缴费。
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发布时间：　稿件来源：纪检监察机构
异地就医费用审核窗口先进事迹
――襄樊市医疗保险管理局
襄樊市自2000年实施基本医疗保险制度以来，城镇职工参保人员由最初的2.6万人增加至现在的72.5万人，异地居住、转诊到市外就医的人数也随着参保人数的增加而增加，目前，每年办理异地就医费用审核报销达3100余人次。为了作好这一特殊群体的医保服务工作，多年来襄樊市医保局异地就医费用审核窗口的工作人员始终坚持“以人为本”的理念，以高效优质的服务赢得了广大参保人员的赞誉。
一、简化办事程序，规范业务流程
异地就医人员身在外地，由于距离的原因，在办理业务时总是会遇到这样那样的不便。因此在工作中，异地就医审核窗口总是想方设法地简化办事程序，规范业务流程，尽可能地为异地就医人员提供方便。多年来，该窗口坚持推行一次性告知、一站式服务和限时办结制等服务制度，切实为异地就医人员带来了便利。为了使异地居住和转诊人员充分了解异地就医政策，该窗口在“转诊单”、“异地居住登记表”上附注了异地就医程序、费用报销比例及报销所需资料等事项，方便了异地就医人员办理费用报销，避免了因资料不齐等造成的麻烦。为提高费用审核的效率和准确性，我市将异地就医费用报销政策进行了调整，从原来的不同费用按不同比例报销调整为按照统一比例报销，调整后，过去需要几个小时才能审核完毕的，现在只需几分钟，大大方便了参保人员。同时，他们公开承诺，异地就医费用审核七个工作日内办结，即提交申报资料一周后可领取报销费。整个过程对参保人员来说只有两道手续，即提交申报资料和领取报销费用，十分方便。
二、时刻为参保患者着想，真诚服务群众
异地看病难、报销难是各地反映较为突出的问题。襄樊市医保局异地就医审核窗口工作人员始终以饱满的工作热情、认真负责的工作态度，处处为参保病人利益着想，严格兑现服务承诺，使异地就医报销难的状况得到有效缓解。负责办理异地费用审核的王俊同志就是这样做的。近三年来，王俊办理的异地就医费用报销6458人次，没有一例报销审核时间超过规定的时限。今年2月，王俊因妻子预产期提前住院生产，到医院照顾，没来得及交接工作，在医院他忽然想起有五份报销资料就要到办理时限，而此时妻子正因产后大出血在手术室紧急手术治疗。他左右为难，经过短暂的思考后，他毅然赶到单位加班，完成了这五个患者住院费用审核。对待有特殊情况的，他总是在不违背原则和政策的基础上，特事特办，尽可能保障患者的利益。退休后回到原籍湖南长沙居住的参保人员马明启因病住院，其女儿带着相关资料来襄樊办理住院费报销手续，因工作忙事先已购买了当天返程的火车票，希望能当时结帐。对于这一特殊情况，经领导同意后，王俊立即放下手头其它工作，对高达2万元费用日清单进行认真审核，半小时后为其办理了结帐手续，患者女儿非常感激。
工作中，该窗口工作人员经常会碰到对报销结果有疑问的患者，面对质疑，他们总是不怕麻烦，认真核对，耐心解释。确有错误的，及时纠正，确保患者的利益不受损失。参保人员裴保华，因“肺恶性肿瘤”在武汉同济医院住院期间使用备注制品费用6680元，按政策规定，手术过程中输血或重度贫血等特殊情况下输血才能报销，因此这项费用未予报销，患者家属对此提出异议。该窗口立刻派人到武汉同济医院调阅该患者病历资料，结果显示其病情严重，输血符合报销条件。了解这一情况后，该窗口立即为患者重新办理了结算，补报医疗费用5010元，维护了患者利益。
三、严把审核关，杜绝医保基金不合理支出
市外转诊的审批是该窗口的一项重要业务。不合理的转诊不仅会增加患者负担，也会增加基金的压力。如鼻中隔偏曲手术，在市内三甲医院住院费用最多三四千元左右，一患者转诊至北京北亚骨科医院，住院十来天，费用高达2万多元，其中医院自制药品占总费用的三分之二，该项目均不属于医保目录内药品。因此，在市外转诊审批过程中，该窗口严格审核转诊条件，坚持“转上不转下”的原则，杜绝不符合条件和原则的转诊。
异地就医范围广，诊疗项目及药品目录千差万别，异地住院费用缺乏有效监管，费用高，这些费用中不可避免地存在一些违规情况，如以药换药、小病大治、冒名检查，甚至挂床住院、冒名顶替等现象。同时，超标准的医疗消费普遍，增加了患者的负担，也增加了统筹基金的压力。如何杜绝这些情况，仅靠审核费用清单、住院病历是远远不够的，很多情况下还需要进行实地调查。患者汪智涛，因肾功能衰竭于2006年入住广西瑞康医院进行肾移植术，审核费用时发现，总费用88884.69元，药品费用占80%，达71377.57元，出院记录非正规用纸。该窗口及时向领导汇报了此情况，说明了疑问。经批准前往该院进行调查，结查：该患者的出院记录非原始件的复印件，且住院期间一直未服用的骁悉片，出院当日竟然开了33盒（22176.55元），且医嘱无记载。鉴于此，工作人员未予报销该患者此次住院费用。另一患者陈文英，因脑出血后遗症于2008年入住湖北省人民医院，治疗仅为“微波治疗”、“穴位注射”、“中频脉冲电治疗”康复治疗，经调查，该患者挂床住院，不属支付范围，亦未予报销。
由于该窗口工作人员在转诊审批和费用审核过程中严格把关，坚持原则，不办“人情事”，杜绝了医保基金的不合理支出，堵住了医保基金漏洞。
四、勤于思考，为新政策的制定提供依据
该窗口工作人员在办理住院费用报销的过程中，善于分析、总结，发现工作中存在的问题，为医保政策的调整和完善提供可靠依据。2004年至2007年，1000元的可报费用在异地三甲医院就医只能报销20元；2007在新程序上线时，窗口及时提出了此问题，得到领导的重视，使这种情况得到了改善，同样1000元的可报费用报销金额提高到210元。近些年，随着医疗保险的快速推进和社会人员的广泛流动，出现了在本市参加了医疗保险的人员又在居住地重复参加当地医疗保险，导致医疗费用重复报销，该窗口及时向领导汇报了这种情况，引起领导的高度重视，目前我市正在为解决此类问题进行探索。
多年来，异地就医费用审核窗口始终坚持把参保患者的利益放在首位，处处为参保患者着想，真诚地将热心、耐心、爱心、责任心奉献给每一个异地就医人员，得到了参保群众的一致好评，在参保群众心中树立了医保部门的良好形象。2016年城乡居民医保的报销问题你关心吗？带你一起来了解
2016年城乡居民医保的报销问题你关心吗？带你一起来了解
来源：合医办
　　医保，是人们生活保障之一。2016年度我市城乡居民医疗保险您参保了吗？那您了解居民医保的报销范围是多少吗？报销标准又是怎么样的？大病保险如何报销？让小编一一为您来介绍。 　　一、报销范围：
　　参照我市城镇职工基本医疗保险政策执行。 　　★ 符合规定的住院和特殊病种门诊的医疗费用。 　　★普通门诊医疗费用：在本市镇乡(街道)社区卫生服务中心（含市中心医院和在镇市级医院）、定点社区卫生服务站（村卫生室）就医的普通门诊医疗费用。 　　【特殊病种范围：1、恶性肿瘤门诊放化疗；2、尿毒症门诊肾透析；3、组织器官移植后门诊抗排斥治疗；4、脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）；5、脑血管意外恢复期或脑瘫（限未成年人）；6、高血压病三期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）；7、糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；8、慢性再生障碍性贫血；9、系统性红斑狼疮；10、重性精神障碍性疾病；11、血友病；12、慢性活动性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎】 　　不予报销情形：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。 　　二、报销标准： 　　（1）住院（含特殊病种门诊）报销： 　　起付线：年度内须先由参保人员承担的符合支付范围的住院医疗费用累计总额，三级医院1000元，二级医院800元，其他医疗机构400元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元，每年度计1次。 　　报销比例：成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心（卫生院、医院）医疗的报销80%；在其他定点医疗机构医疗的报销75%；未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。 　　参保人员在本市外医疗机构住院（含特殊病种门诊），或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按特约（定点）医院自理20%、非特约医院自理40%后，再按规定结算；未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自理比例在上述基础上提高10%。一年内可多次报销、累加计算。每人全年累计最高支付限额为22万元(指符合支付范围的医疗费用)。 　　（2）门诊报销：除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外，参保人员在市中心医院和第二、第三、　　　第四、第六人民医院就医的普通门诊医疗费用报销30％, 在市内中心卫生院以下基层医疗机构普通门诊报销50%；市内所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50％；药店购药不予报销。一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额500元（设年度累计起付线50元）。 　　三、大病保险： 　　在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按我市城乡居民医保政策规定报销后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过2.45万元部分，由城乡居民大病保险予以补助，2015年我市城乡居民大病保险金实际支付比例为55%。 　　特殊用药报销：格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围。在一个医保年度内，医保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%；使用特殊药品总医疗费用在2万元（含）以下的，其8000元以上部分，补助50%；累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6000元。