居民医保门诊能报销吗三次保销何时办

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-02-13 18:22 标签： 城镇居民医保生育报销
禹城市2015年度城乡居民医保实行第三次报销
关键词：禹城 城乡居民 医保 报销
[提要]为进一步加大城乡居民医疗保险政策惠民力度，减轻大额患者的个人负担。日前，禹城市人社局现将2015年度的大额医疗费用患者待遇给予提高、
& & 德州12月10日讯（禹城台：刘亮 通讯员：贾亚玲）为进一步加大城乡居民医疗保险政策惠民力度，减轻大额患者的个人负担。日前，禹城市人社局现将2015年度的大额医疗费用患者待遇给予提高：参保居民在2015年度发生的医疗费用（仅限2015年度），个人负担的合规医疗费用1.2万元（含1.2万）以上部分，在居民大病保险报销之后，再给予分段报销（第三次报销）。
& & 其中：1.2万元（含）至5万元部分按50%报销；5万元（含）至10万元部分按55%报销；10万元（含）至20万元部分按60%报销。 &&（）
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3、如因作品版权和其它问题可联系本网，本网确认后将在24小时内移除相关争议内容。“腿部受伤已是第三次住院，这次是患者自己造成的，新农合咋还不能报销？”11月27日，家住罗庄区盛庄办事处陈白庄村的陈先生拨打热线反映称，他父亲2年前出了次交通事故，造成右腿胫腿骨受伤，后经过住院治疗后康复出院，现在由于自身原因再次住院治疗，结果医院表示无法报销新农合，感觉不理解。据陈先生介绍，2年前，他父亲在步行回家的路上突遭意外，被一辆轿车撞倒。“当时我父亲正在路上走着，突然被一辆行驶过来的轿车撞倒，把右腿胫腿骨给撞断了，随后父亲被送往罗庄区人民医院并进行了手术治疗，在撞断的腿骨处安装了个钢板；由于父亲这种情况是车祸造成的，当时住院费用是肇事车主出的。”陈先生说。陈先生告诉沂蒙晚报记者，后来他父亲出院后，经过一段时间的恢复，感觉不疼了，就开始尝试着下地走路。“当时医生让他不要强求，可他就是不听，没过多长时间，由于活动量过大，把钢板弄断了，当年年底的时候，又重新到医院通过手术更换了一块钢板。”陈先生说，他父亲一直参保新农合，在第二次住院治疗出院时，其准备用新农合报销费用，医院却不同意，“工作人员称这属交通事故后遗症，不能报销，当时我也没在意，就自己承担了费用。”“本来以为经过这次治疗应该没事了，没想到老人又出现了类似的情况。”陈先生的父亲出院后，得了一次脑血栓，治愈后他又开始活动，前段时间，由于活动剧烈，老人右腿胫腿骨处的钢板又断裂了，这次家人便带着老人来到市区解放路的一家医院治疗，“这个月14日动的手术，花了2万元的治疗费用。按理说这次应该可以报销吧，但还是不能报销，感觉不理解。”随后，记者联系了该医院，工作人员称，这种情况，不是医院不给报销，新农合外伤有部分是不能报销的，需要相关部门调查核实，有责任方的是不能报销的。“这种情况，需要参保村民填写外伤调查表，上报市里审批，经批准才能报销；该种情况，不批准我们也没有办法，已经给患者说明。”该工作人员说。这种情况能够报销吗？随后，记者将此事向市人社局进行了反映，听完情况介绍后，居民医保科工作人员称，现在新农合和城镇居民医保统一称居民医保，根据居民医保报销的相关规定，有第三方责任人的，不在报销范围内。“该参保村民当时受伤是由于交通事故造成的，是有第三方责任人的，这种情况属于交通事故后遗症，无论间隔多长时间，只要是这个部位，这种取换钢板等治疗都是不能报销的。”该工作人员说。(记者赵泽军)
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患者住院办3次入院手续 只为规避医保限额(图)
　　住一次院，办三次出入院手续
　　为规避“医保限额”，省城一城镇居民医保患者被“分解”住院
　　小楷正上幼儿园，父母为他参加了济南市城镇居民医疗保险。本来图的是生病时有个保障，等住院报销时却犯了难。最近，他突发急性化脓性阑尾炎，在济南市某三甲医保定点医院进行手术。一次性住院12天，却办了三次入院和出院手续，只为规避“报销限额”，而且2万多元的总花费中，只报销了2000多元。
　　本报记者 张亚楠 实习生 袁红
　　【奇怪】
　　还没出院呢 就又办了重新入院手续
　　20日，小楷的爷爷孟先生向记者展示了医院收费票据和住院病案。住院病案显示，小楷分别于10月2日下午、10月4日下午2点多以及8日下午3点多先后三次入院，对应地在10月4日下午5点、10月8日下午4点多以及10月13日11点有三次出院记录。
　　住院收费票据显示，第一次住院花了11300元，第二次住院花了6649元，第三次住院花了2422元。其中第一次住院和第三次住院是自费，第二次住院是通过城镇居民医保，一共花费6649元，其中报销2163元。
　　从住院病案可以看出，小楷的三次入院和出院时间甚至存在交叉，第一次入院后，还没出院，就有了第二次入院记录。这是为什么呢？
　　孟先生告诉记者，其实有两次出入院是办的假手续。“我孙子10月2日下午因为急性阑尾炎住院做手术，13日下午出来，这12天一直在住院治疗。”
　　【原因】
　　为使用医保报销 伪造两次出入院手续
　　为何额外办理两次入院和出院的假手续，将一次住院分解为三次呢？孟先生的解释是，“为了能用点医保，不然一分钱也报不了。”
　　孟先生说，2日初次看病时，一听小楷参加的是市城镇居民医保，医生就不愿收，建议去济南市儿童医院接受治疗。但是孟先生觉得三甲医院更值得信赖。于是医生同意收治，但表示只能自费，济南市医保不能用，光手术花费就得一万块钱左右。“看着孩子疼成那样，我们也心疼，自费就自费吧。”孟先生说。
　　不过，看着不断增加的治疗费用，孟先生一家还是吃了一惊。“我们跟医生商量，能不能通过医保报销一部分，减少点花销，于是医生给出了个主意，办理三回出入院的手续。”孟先生说。
　　不过医生表示，报销最多只能走6000多元的医疗费用，10月4日到8日的第二回住院就是为了报销量身定制的。收据显示，这6000多元的费用中，最终报销了2163元。
　　【医院】
　　儿童报销 有6000多元定额限制
　　据了解，小楷加入的是济南市城镇居民基本医疗保险，每年缴纳40元保费。济南市城镇居民医保参保居民一个医疗年度内在一级医疗机构住院医疗的，个人负担20%，居民医疗保险基金负担80%，起付线为200元；在二级医疗机构医疗的，个人负担35%，居民医疗保险基金负担65%，起付线为400元；在三级医疗机构医疗的，个人负担45%，居民医疗保险基金负担55%，起付线为700元。
　　据济南市医保办工作人员介绍，从700元起付线开始，直到15万元，在三级医院报销比例是55%。不过，这并不是说总花费的55%都可以报销，不同类别的药物以及检查、治疗方式都会影响报销比例。医院将治疗、药物、耗材、检查等输入医保系统，系统会自动计算出报销金额。
　　小楷在某三甲医院做阑尾炎手术花了2万多元，根据医保办工作人员介绍，如果不是把一次住院分解成了两次自费和一次医保，报销金额会远高于2000元。
　　既然如此，为什么只有将一次住院分解为3次才能报销呢？为何可纳入报销的总额度只有6000多元呢？
　　对此，院方负责人不愿多说，只表示，对于济南市城镇居民医保儿童患者，市医保办有6000多元的报销定额限制，医院完全是按照医保办的规定办事。
　　【医保办】
　　定额为人均次 对具体治疗设限违规
　　医院究竟是按照什么规定办事？对城镇居民医保，济南市医保办是否规定了6000多元的报销定额？
　　对此，济南市人社局医保办相关负责人表示，济南市城镇居民基本医疗保险患者的人均次费用有定额标准。在大部分三级定点医院，2013年济南市城镇居民基本医疗保险人均次儿童定额费用是6090元。如果人均次医疗费用超过了6090元，超过的费用要由医院承担。
　　但是，这位负责人强调，人均次费用定额是指一个医院全年度收治病人的平均费用，只是针对医保部门和定点医院年终结算时，每位患者的具体治疗费用并不设限。在小楷这个例子中，医院通过分解住院对患者的报销额度设限是不合规定的，患者可以通过医保监督部门对医院进行处理。
（编辑：SN095）
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