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人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见（人社部发〔2015〕98号）　　&
稿件来源：中国就业网
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各省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：
　　城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。为此，现就取消社会保险行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下指导意见：
　　一、目标任务和基本要求
　　（一）目标任务
　　2015年底前，各地要按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
　　（二）基本要求
　　一是简政放权。各地社会保险行政部门要坚决贯彻国务院要求，及时取消两定资格审查事项，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。
　　二是强化监管。及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
　　三是优化服务。进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。
　　二、规范程序
　　（三）自愿申请
　　依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。
　　统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。
　　（四）多方评估
　　统筹地区人力资源社会保障部门要制定医药机构评估规则和程序。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。
　　（五）协商签约
　　经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议，应报同级社会保险行政部门备案。
　　三、完善服务协议
　　（六）规范协议内容
　　服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。
　　（七）探索动态管理
　　有条件的地方可以通过长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。
　　四、加强监督管理
　　（八）严格履行服务协议
　　经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。
　　（九）加强行政监督
　　社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
　　（十）创新监管方式
　　拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
　　各级人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，明晰社会保险行政部门和经办机构的职能分工，完善医药机构协议管理。要加强与有关部门的协调合作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。省级人力资源社会保障部门要加强对统筹地区的指导。各统筹地区要细化协议管理的具体政策，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导人民群众和医药机构预期。同时，各地也要参照本意见精神，对工伤保险和生育保险医药服务机构的管理办法进行完善。
　　人力资源社会保障部
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Copyright(c), . All rights reserved.京ICP备号云南省医疗保险基金管理中心关于省本级医疗保险2015年度年终结转及信息系统停机维护的通知
文章来源：云南省医疗保险基金管理中心&&&&发布时间：&&&&阅读次数：1407 &&&&
&云医保函〔2015〕65号&云南省医疗保险基金管理中心关于省本级医疗保险2015年度年终结转及信息系统停机维护的通知&省本级各定点医疗机构、定点零售药店：为顺利完成省本级医疗保险2015年度年终结转及信息系统停机维护工作，经研究，现就有关事项通知如下：一、停机维护时间<span style="font-size:21font-family:仿宋_GB年12月30日零时（29日24时）至日零时。二、年终结转人员范围省本级城镇职工、离休人员，在昆异地持卡就医的城镇职工、城镇居民在院人员（不包括省属在昆高校大学生），以下简称“参保人”。三、结转工作事项（一）信息系统停机维护期间将不能提供参保人购药、门诊、出入院及异地就医等所有医保联网即时结算业务。（二）定点医疗机构对已经符合出院条件的参保人应在12月29日停机前完成出院结算；对需要继续住院的“参保人”在同一时间完成跨年度结转。（三）按病种结算的参保人，符合出院条件的，在12月29日停机前完成病种结算；需要继续住院且临床路径清晰的单病种患者，不需要做跨年度结转，按取消2015年的入院登记处理，在系统恢复后重新登记入院，本次住院发生的费用按病种结算。停机前尚不明确是否符合病种结算条件的，不再按病种结算，正常进行跨年度结转。（四）在停机期间，参保人因急诊抢救发生的医疗费用按参保地政策由参保地医保经办机构手工报销。（五）信息系统恢复后，对跨年度继续住院的参保人及时补录停机期间发生的各项医疗费用，不再重复收取本次住院的起付线。（六）两定机构办理完2015年度所有结算业务后，需要对不确定交易数据进行确认或冲正操作。操作人员需要在12月29日停机前进行系统签退操作，签退成功后方可退出支付系统。信息系统恢复后需要进行签到后方可进行业务办理。四、其他（一）请两定机构做好宣传解释工作，不得因年终结转、信息系统停机维护影响参保人待遇。（二）请两定机构在办理年终结转停机前和系统恢复后，加强沟通，对发现和需要协调解决的问题，及时联系，确保年终结转工作的顺利完成。联系电话：6、。联系人： 章伟、江悦、周丹、赵夕娟&&&&云南省医疗保险基金管理中心<span style="font-size: 21font-family: 仿宋_GB年12月18日&您所在的位置：&&&&&&正文
关于确定2016年太原市离休干部医疗保障统筹资金筹资标准有关问题的通知
并医险中心字〔号
各县（市、区）医疗保险中心，各有关单位:
为保障离休干部医疗待遇，根据《山西省离休干部医疗保障办法（试行）》（晋办发〔2002〕8号）文件及《太原市离休干部医疗保障试行办法》（并办发〔2003〕10号）文件有关规定，结合2015年全市离休干部人均医疗费用实际发生额，经太原市人力资源和社会保障局及太原市财政局会商后，确定我市2016年离休干部医疗保障统筹资金筹资标准维持去年标准不变，现将有关问题通知如下：
一、医疗年度
离休干部医疗保障年度为自然年度，即从日起到日止；
二、筹资标准
离休干部2016年医疗保障统筹基金筹资标准确定为 35000元/人/年，其中按每人每年3000元一次性划入个人账户IC卡内，用于门诊和奖励备用金；
三、征缴人数
以单位日在册的离休干部人数为准
四、缴费日期
为日之前一次性全部缴纳完毕。
五、注意事项
1、欠费判断：自1月21日起计算机自动开始判断欠费，未缴费的（省市财政约定代缴的除外），将自动停止享受一切医疗待遇；
2、超期缴费：超过规定日期三个月仍未缴费的视为自动放弃本年度参保资格，医保中心不再接收其当年参保缴费，由其所在单位负责本年度医疗费。
3、新参保管理：当年新参保的单位和个人，均按年度收费；同时要测算符合参保条件至今的医疗消费明细，按照当时筹资标准进行核算，结余部分纳入统筹后方可参保。医疗保障待遇自缴费之日起开始享受，参保之前医疗费用由原单位负责解决。单位或个人应写出愿意接受太原市离休干部医疗保障管理办法和规定管理的书面材料。
4、重新参保：重新参保的单位或个人，要提供中断期间医疗消费明细，按照当时筹资标准进行核算，结余部分纳入统筹后方可重新参保。
六、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障
筹资标准和参保管理按本通知执行。
&&&&&&&&&&&&&&&& 二〇一五年十二月八日
主题词： 离休&统筹&通知
抄报： 局医保处
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关于启用社会保障卡办理医疗保险业务的通知(桐医保〔2015〕22号)
阅读次数：520&&次&&发布日期：&&
桐医保〔2015〕22号
关于启用社会保障卡办理医疗保险业务的
各参保人，各定点机构：
日起，我市将正式启用社会保障卡办理医疗保险、生育保险业务。原医保卡帐户里的金额将全部转入社保卡中。现就有关事项通知如下：
一、社保卡申领
（一）查询：登录安庆市人力资源和社会保障局官网（http://ahaq./）之&社会保障卡申领管理系统&，通过输入个人的身份信息查询社保卡的制作状态和领卡地点。
（二）领卡：属单位参保的，请与所在单位联系；属个人参保的，凭本人身份证到相应的银行网点领卡。
（三）信息采集：对查询后提示尚未进行信息采集的，需提供其本人1寸白底彩色照片和身份证复印件各1份，到市人社局社保卡前台窗口（市政务中心三楼，联系电话：6121675）办理信息采集及卡制作。未成年人无身份证的，需同时携带户口本。
（四）卡改密：社保卡的初始密码为123456，领卡人须凭身份证件改密后才能使用。改密地点：各定点医院、药店、社保卡窗口及自助服务机。社保卡的金融功能（用于存取款、转账等）需在银行柜台激活，并同步设置个人密码。
（五）临时卡启用：尚未领到卡但又急需使用社保卡办理住院或慢性病购药的参保人，可携带本人身份有效证件到市人社局社保卡前台窗口申领临时卡。临时卡有效期为3个月。待正式卡下发时临时卡要归还，否则正式卡不能使用。
二、系统切换期相关问题处理
日至日为新老系统切换期，全市医保结算系统将暂停使用。切换期间参保人需注意的事项：
（一）切换期间暂停所有个人账户刷卡，请参保人提前做好常用药备药等安排。
（二）切换期内出院的参保人，可以先出院，缓结算，即：先办出院手续，在新系统启用后，再凭社保卡按医保规定结算费用。
（三）切换期内新入院的参保人，暂时以自费身份办理入院手续，待新系统启用后，凭社保卡补办医保登记，并按规定结算费用。
（四）慢性病患者可在切换期前备足需要的药品。因新系统上线，自2016年起，慢性病定点由市医保中心集中办理改为在慢性病定点单位前台直接办理。慢性病患者可自主选择一家二级定点医疗机构（市医院、市中医院、省荣军康复医院）、一家慢性病定点零售药店（寿尔春、许氏、老百姓）作为自己门诊就医、购药的定点单位。慢性病患者在选定的慢性病定点单位首次门诊就医、购药时须同步办理该年度的慢性病定点。慢性病定点单位一经选定，当年有效，不得变更（慢性病定点咨询：市政务中心四楼医保中心，联系电话：6139260）。
（五）正在住院且需要抽结2015年度住院费用的参保人，应在日前抽结。是否需要抽结，由参保人根据其当年费用发生情况自行选择并签字确认（一经选择，不得更改）。
社保卡启用势必会造成一些不便，敬请广大参保人谅解，并给予大力支持。&
桐城市医疗保险基金管理中心
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抄报：市人社局
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