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常熟市少儿医保报销及建议
发布者：ll2314nn
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近年来，在市妇联接待的信访中有关少年儿童医疗救助的占相当比例。在一般人印象中，少年儿童是众人呵护的&小太阳&，应该有条件享受医疗社会保障。然而，即使在城镇，目前少年儿童也属于未受医疗社会保障的人群。除部分能报销家属医疗费（如统筹医疗）外，大多并没有医疗保障。
为切实了解苏州市少年儿童医疗保险的真实状况，为决策提供科学依据和合理化建议，最近我们在全市中小学和托幼学生家长中开展抽样调查。调查兼顾城区、乡镇及外来民工子弟学校。共下发问卷778份，回收663份，回收率85.2%。同时，走访了相关职能部门。
一、苏州市少年儿童医疗保障基本情况
苏州市现有18周岁以下少年儿童16.79万人。其中，托幼机构、中小学及中专、技校在册学生16.46万人，本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童约0.3万人。调查中，除用于对比分析的外来民工子弟学校外，在本市托幼机构、中小学校下发638份，回收552份，有效问卷548份。
（一）医药费报销办法
调查显示，主要有以下几种：
1、独生子女&统筹医疗&。父母工作单位在国家机关、事业单位包括原市属企业的一般能执行职工子女医疗费用管理办法。本市城镇户口的独生子女，自出生至16周岁或在校的普通高中生（含职高生）可享受独生子女医疗待遇，报销少部分医疗费。一般由男方单位负责报销50%，一年定额为360元，超出自负。效益较好的单位报销额度更大些。像这样的单位占的比例不大，调查中父母单位报销的129人，仅占23.5%。
2、参加农村合作医疗保险。与城镇相比，农村少儿的基本医疗保障更成问题。虽然农村居民合作医疗保险正全面普及，16周岁以下的农村幼儿园、中小学学生也可参保。但是有些家庭却只保大人不保孩子。一方面是农村家长的意识有偏差，认为孩子比较健康不容易生病，所以更多考虑给老人或自己投保；另一方面则是有些家长认为目前农村合作医疗保障水平较低，不能满足基本医疗需求。据有关部门统计，2005年全市农村居民合作医疗的参入率为97.68%。但在我们对一个乡镇的抽样调查中发现少儿的参保率较低，仅为54%。除上述原因外，商业保险的&分流&也不无关系。
3、商业保险报销的60人，占11%。据了解，苏州市较早在中小学幼儿园中全面推行商业医疗保险。有关保险公司推出&学平险&、附加意外伤害医疗费用保险及附加住院医疗保险组合，每年保费50元，保额4.8万。学生因疾病、意外伤害住院时可以获得一定的保障。但出于对保险风险控制的要求，各大保险公司对短期险只接受团体投保，对少儿普通医疗费保险，一般只以附加险的形式提供。也就是说，少儿只有先购买了一份主险，如长期寿险等，才能购买附加险，获得医疗保障。对于3岁以下的孩子来说，家长一般只能购买长期寿险及附加险来为孩子的大病作保障。而一些大型主险往往是收入较低的工薪家庭不敢考虑的。现有的3个重大疾病险也主要针对健康少儿，已患有重大疾病的少儿则被拒之门外。另外，商业保险在少儿险方面的设计，还带有种种免除责任和限制；对入院前的门诊检查化验往往不予报销。由此可见，仅仅依靠商业保险的力量难以向少儿提供完善的医疗保障。
4、除此以外，自费的276人，占50.4%。在非公有制企业工作的雇员，其子女的医疗费用往往是全部自理。外来民工子弟也基本上以自费为主。
（二）发生门诊及住院费用情况
抽样调查统计显示，本年度发生门诊费用的202人，平均593元，其中5百元以下的139人，5百以上&1千元的27人，1千元以上的36人。门诊总费用最高的为3700元。报销部分50%以上的63人，50%以下的15人，不予报销的124人。
本年度发生住院费用的40人，平均1814元，5百元及以下的10人，5百以上&1万元的30人。总费用最高的为8740元。报销部分50%以上的17人，50%以下的5人，不予报销的18人。
外来民工子弟调查显示，发生门诊费用的25人，平均428元；发生住院费用的4人，平均625元。
二、加快建立少儿医疗保障体系的对策建议
少年儿童医疗保障已凸显为一个社会问题，学生及家长对少儿医疗社会保障的需求越来越迫切。少儿医保空白亟待填补。对此，建设如下：
1、提高认识，加强领导。
各级领导的重视是解决少儿医疗保障问题的关键。应认识到，少儿医保是解决少年儿童医疗费用、落实人民群众呼吁的一项实事工程。少儿生病机率较低，可以有效地分散风险，均衡负担，也正有利于实现社会互助共济、&低水平广覆盖&的基本医疗保险。也只有建立大病统筹，才能使大病少儿尽可能得到医治。同时，政府对少儿医疗保障的责任会随着医疗费用的增长、社会期望值的提高而逐步加重。需要政府主导，采取有效措施，在人、财、物上给予全力支持。
2、突出重点，救助大病。
目前，苏州市对于大病少年儿童的帮助，不外乎以下几种形式：红十字会、特困人群医疗救助、慈善救助和社会各界的捐助。尽管有些身患大病的孩子因此获得了继续治疗的机会。但是，与大病少儿的高额医药费相比，还是杯水车薪。而且社会各界的捐助偶然性较大，医疗机构由于自身经营的要求，也不可能无止境减免。
据了解，上海等地的少儿社会医疗互助基金制度，经多年运作，已较为成熟。恶性疾病患儿同样可以参加，从统筹中得到帮助。最近苏州也出台了少年儿童住院大病医疗保险试行办法，由政府按参保少儿每人每年30元予以补助，少儿每人每年交纳60元，即可享受最高10万元的医疗补助。
那么，苏州市能否借鉴苏州的办法，施行&少儿住院大病医疗保险&，惠及孩子们呢？调查显示，对少儿家庭每人每年缴纳60元的筹资标准，67.7%的家长认为可以接受，28.1%的家长认为偏高。对500元以下由个人自负的起付段标准，33.6%的家长认为可以接受，58.8%的家长认为偏高。应该说，大部分家长对筹资标准可以接受，但对500元的起付段则认为偏高了些。因此，建议职能部门根据苏州市的实际情况，制订出合理的实施办法。
另外，目前苏州市对年医疗费用大于5万元的本市农村合作医疗参保者和因此生活特困的本市非城镇职工基本医疗保险参保者、低保户等实施医疗救助。这是政府和社会对贫困人口中因病无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为，是社会救助体系的重要组成部分。建议进一步完善特困人群医疗救助等办法，促进医疗救助体系的完善，使之在享受封顶补偿后还可获得有效救助。
3、整体规划，扩大覆盖。
保障大多数孩子的基本医疗，是少儿医疗社会保障发展的主要方向。在实施少儿住院大病医疗保险、医疗救助的同时，应借鉴相关经验做法，对苏州市少儿医疗保障作出整体规划，发展多层次的医疗保障体系，推进基本医疗保障水平，在更高层次上实现互助共济，统筹调剂。
建议通过完善、出台可行性强、便于操作的职工子女医药费用补助等办法，对职工子女门诊及住院自负费用予以适当补助。对自负段以下一般性疾病，可考虑以缴费较低的商业保险予以补充，以获得一定的保障。建议在覆盖全体劳动者的背景下，由用人单位和职工分别按比例共同缴纳（包括职工未成年子女）在内的医疗保险费，无单位的也可自费缴纳。不论职工单位性质，只需加入医疗保险，其未成年子女就可享受相应的医疗社保，以满足少儿基本医疗服务需求。
在对外来民工子弟家长的调查中，学生家长普遍认为党委、政府能重视少儿医保，政策利国利民，惠及千家万户，对此普遍表示非常支持,并一再呼吁对外来少年儿童的健康与本市少儿同等重视。
4、各司其职，加强管理。
建立并完善少儿医疗保障体系是一个社会系统工程，需要政府牵头协调，各部门通力合作，提供根本保证。应明确有关职能部门加强医疗政策法规体系建设，制定并逐步加以完善；明确少儿医保政策组织实施和监督管理职能部门，确保医疗保险运作程序规范，运转高效；明确少儿医保基金的征收、使用和管理经办部门及代办单位。同时，由教育部门、新闻媒体协助做好少儿医保政策的宣传引导，强化家长风险意识，未雨绸缪，积极筹资，做到&应保尽保&，实现少儿医保资金的良性循环。由卫生部门加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用水平。另外，调查中家长还比较关心少儿在参加了住院大病保险后还要不要交学生&平安保险费&、住院大病医疗保险与农保的关系问题等等。因筹资标准、支付标准不同，还有很多的协调工作和细节问题需要相关职能部门认真加以考虑。
少儿医疗保障是一个社会问题，牵动着千家万户的心。建立健全少年儿童医疗保障体系是建立和完善社会主义市场经济体制过程中的一个制度创新，符合国家完善社会医疗保险的发展方向，需要全社会的广泛参与、共同支持。为了所有的少年儿童都能够健康成长，我们热切期盼着这一天的早日到来！
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