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3月8日讯中国保监会主席项俊波今日在两会保险业代表委员座谈会上表示，根据与财政部沟通的情况，他对个人税延型养老险今年落地有信念，这项政策撑持对寿险业的鞭策是巨大的。 养老保险基金审计 责任编辑：wzc ...
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新华人寿保险股份有限公司（新华保险，601336）引入计策投资者事项告吹。海外媒体3月2日对此报道称，一个中国投资者财团终止了收购57亿美元（约358亿人民币）。新华保险股份交涉终止的一个主要缘由是，在新华保险的...
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提高城乡居民养老保险基础养老金标准，调整合用区域为市本级（区、开发区），各县（市）、双阳区、九台区参照履行。统一城乡居民根基养老保险制度，实现了资金筹集、待遇计发和待遇领取的“三个统一”，参保局限和...
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2月26日，保监会网站发布消息称，已完成2014年全国人大建议和政协提案解决工作。据介绍，2014年，保监会共收到全国人大交办的十二届二次会议建议203件，目前已经扫数解决终了。政协第十二届全国委员会二次会议以来...
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父爱如山，这份朴素而又浓郁的感情在娃哈哈董事长宗庆后身上首次得以公开吐露。 员工意外保险合同书 昨日(2月12日)上午10时17分，宗庆后在许久未更新的个人认证微博上突然发布一条新内容称，在浙江省萧山经济开发区...
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文｜本刊记者 蔡静 10家子公司、近万亿元资产规模、619亿元资本金，实现这一切，安邦保险团体(下称安邦)只用了不到五年时间。 2014年，安邦犹如猛虎下山。对内增持招商银行(600036,股吧)股份、坐掌民生银行(600016,...
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本报记者 林珂 剖析人士透露表现，在保险大鳄举牌背后，投资者不但只是看个热闹，还要去凑个热闹，举牌背后带来的投资机会值得关注。 险资青睐金融地产 2014年险资几次举牌上市公司，2015年开年险资也没有闲着，同...
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图1：新华保险将捐赠牌捐于鲁甸震区代表手中新华保险供图 新华人寿保险 日上午，春城昆明气温只有6℃，显得寒意料峭。位于昆明市滇池路的云南省政协服务中心大堂外，正在举行一场充满爱心、简朴隆重的特...
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共 48 页/377条记录 首页我国城镇职工医疗保险,城镇职工医疗保险查询,城镇职工医疗保险制度,城镇职工医疗保险报销
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【导言】 医疗保险 相关基础理论 医疗保险和医疗保险制度 医疗保险 特点 医疗保险 作用 我国城镇职工医疗保险改革 提出 医疗保险公平性 概念及内容 卫生筹资 公平性 卫生服务利...
我国城镇职工基本医疗保险制度存在的问题及对策探析
郭珊珊 韩俊江 （东北师范大学商学院，吉林省长春市130117）劳动保障世界 2012 （7） 2009 年4 月6 日公布的《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》中明确提出，要逐步实 现“人人享有基本卫生医疗服务” ， “到2020 年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度” 。但是随着 新医改的不断推进和深入，城镇职工的医疗保险问题日益凸显， “看病难” 、 “看病贵”依然是压在老百 姓心头的一块石头，新医保改革的良好 初衷并未充分体现。一、我国城镇职工医疗保险制度改革发展现状 1.城镇职工参保状况。全国城镇职工参加医疗保险的人数2000 年为3 787万人，2010 年为23 735 万人，比2000 年增长了5 倍 多，比上一年增长了3 116 万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险23 735 万人，比上一年增加1 797 万人；在职职工参保17 791 万人，退休人员参保5 944 万人，分别比上一年增加1 382 万人和417 万 人，分别占参保职工总数的75%和 25%。见表一。资料来源：依据国家卫生部卫生信息统计中心历年基本医疗保险年末参保人数整理而成 2. 城镇职工医保资金收支情况。随着参保人数的逐年增加，我国医疗保险基金积累也在迅速增长，2000 年，基金收入为170 亿元，支 出为124 亿元，医保基金滚存结余89 亿元。2010 年，基金收入已达到4 309 亿元，支出3 538 亿元， 统筹基金累计结余3 313 亿元，个人账户积累1 734 亿元。见表2。资料来源：依据历年《劳动和社会 保事业发展统计公报》和《劳动统计年鉴》汇总整理。二、我国城镇职工医疗保险制度存在问题 1.医疗保险参保率不甚理想且覆盖人群有限。我国市场经济的不断发展，城市化进程的加快，加之国有企业改制先前推进，第三产业蓬勃发展，使我 国的产业结构产生了巨大的变化。因而城镇职工医疗保险制度的设定，相对于因产业结构变化产生的新 兴就业人群稍显狭窄。进城务工人员群体由于统筹水平低、账户转移困难等问题，导致参保率较低；非 公有制单位劳动者、私营及个体经济中的劳动者和流动（灵活）就业劳动者因对医保政策了解不足等原 因，使这一群体成为城镇职工医疗保险参保人群中的一块“短板” ；再有就是停产、停业、破产及困难 企业职工和退休人员的参保问题也是造成参保率不甚理想的主要原因。2. 医疗保险费用过快增长给医保基金带来巨大压力。城镇职工医疗保险制度实行以来，医保费用的快 速攀升给医保基金带来的压力不言而喻。压力产生的原因是多方面的。首先是医疗服务本身的特殊性。医患双方的信息自始就是不对称的，医生和医院处于支配地位，患者对其提出的治疗方案难以拒绝；其 次，随着医疗机构经营方式不断走向市场化，医疗机构出于追求盈利的考虑，加之我国医保机构一直沿 用按服务项目付费的支付方式，使医疗服务的提供者更倾向于“诱导需求”和“过度服务” ；再有，由 于我国药品流通体制改革相对滞后，药品、医疗器械市场较为混乱直接导致产品价格过高。因此，近几 年我国医疗保险费用飞速增长的现象也就不难解释了。3. 个人账户互济功能和积累功能发挥有限。个人账户制度运行的多年实践表明其功能存在缺陷。首先，个人账户的互济性有限。由于参保职工的年 龄和个人身体状况不尽相同，年轻和健康状况良好的职工个人账户资金长期闲置，而年老和健康状况堪 忧的职工的个人账户资金紧张； 再者， 个人账户的专款专用让职工认为账户中的资金可以由其自由支配， 加之管理宽松、监督不严， “医保卡”在个别医保定点药店摇身一变成为“购物卡” ，药品、保健品甚至 生活用品都可以通过刷卡购买；另外，部分职工抱着“个人账户的钱不用白不用”的心态，让未参保的 家属“冒名住院” ，假冒参保职工的身份报销其所发生的医疗费用，或者病情较轻而未达到住院标准的 参保职工在医院开设床位“挂床住院” ，这实质上都是骗取医疗保险的行为。4. 医保基金当年结余和累计结余数额较大。我国医疗保险基金运行的基本原则是“基金平衡，略有结 余” ，而从表2 中我们不难发现，近十年来，医保基金当年结余率普遍偏高，年均在25%左右，超过30% 的年份也并不罕见。并且累积结存的基金数额较大，统筹基金和个人账户结存额增长都十分明显，统筹
基金的结存数在2006 年突破千亿元大关。医保基金的大额结余从任何角度看都不是什么好事，最主要 的是参保职工的受益水平直接受到影响。同时，大笔基金闲置的本身就是极大的浪费，更何况这是广大 职工的救命钱，在目前没有安全高效投资渠道的背景下，由于货币贬值或通货膨胀等原因产生的损失， 更是所有人不愿看到的。三、我国城镇职工医疗保险制度改革的对策建议 1.进一步扩大医疗保险的覆盖人群。城镇职工医疗保险进一步扩面的主要任务就是适应我国当前所有制结构和就业形式多元化的现状，多层 次、有重点、抓难点地推进各类型的城镇劳动者的参保工作，进一步扩大医疗保险的覆盖人群，积极适 应就业形式的多元化。第一，加快进城农民工群体的参保进度，构建既能有效化解疾病风险，又能从制度上为其经常性的合理 流动提供切实保障的医保制度。第二，关注并推进非公有制单位劳动者、私营及个体经营劳动者和流动（灵活）就业劳动者的参保情况， 针对其参保的障碍，续保的限制及各群体就业人员的劳动特点，从缴费基数、缴费比例、缴费时间及险 种的选择等方面，进一步完善政策措施，并在“灵活”参保方面做出新的有益探索。第三，妥善处理破 产、停产、停业、无缴费能力企业的职工及退休人员参保问题，政府要负起责任，给予更多的政策倾斜 与财政补贴，满足其基本医疗需求。2.强化医疗保险第三方支付机制。当前，控制医疗费用过快增长的大方向是将费用控制的重点由需方转向医疗服务的提供方。第一，改进 支付方，由后付制向预付制转变。在参考国际先进经验的同时，结合我国当前实际，探索出具有我国特 色的且普遍适用便于推广的支付方式；第二，规范医保结算流程，缩短结算周期和时间，通过理顺医、 患、保三方关系，促进医保制度健康发 展；第三，构建对供方补偿的激励机制，充分调动医疗服务机构提供低价高效的医疗卫生服务产品，形 成良性循环。3. 推进医疗保险个人账户的调整和改革进程。从个人账户制度的运行实践来看，其“弊大于利”的结果是不言自明的，因而取消个人账户从长远来看 也是势在必行的，但在实际操作上不能戛然而止，要循序渐进。第一，突破只用医保模式的“保大病、 保住院”的局限，推行门诊统筹，有效扩大医疗保险的受益面，使当前的医疗保险制度真正成为既保大 病住院又保普通门诊的基本医疗保险制度；第二，将已有的个人账户功能向家庭互济上发展，允许其在 家庭成员间转移支付，既发挥了共济作用，又能处理现有个人账户沉积过大问题；第三，选择恰当的时 机适度降低参保人员住院与门诊大病的个人自付比例，降低统筹基金支付起付线，提高封顶线，补偿因 个人账户取消后所增加的医疗 费用。4. 优化统筹资金使用结构和结余水平合理化。鉴于当前基金结余过多，人们急切地盼望基金能够充 分高效地用于参保人，作为政府相关部门，一方面要优先考虑将结基金用于提高医疗服务需方―――参 保职工的受益水平。例如扩大报销病种，提高报销比例，取消部分规定过严的报销项目的限制，提供一 定的免费体检项目等等。另一方面也要兼顾对医疗服务提供方的激励，既要有效防范和规避供方道德风 险，又要使其在提供服务过程中产生的合理消耗得到补偿。
我国城镇职工医疗保险持续发展的对策研究 吴明东 东北师范大学，硕士学位论文 2011 年 一、引 言 （一）国内外研究现状 在医疗费用增长过快和人口老龄化背景下， 关注医疗保险如何持续性发展的研究很多， 在国内， 郑功成、 王东进，郑世斌等学者都进行了多方面的阐述，取得了很多优秀的成果，对如何控制医疗费用增长提出 了宝贵建议：如改革费用支付和分担方式，加强供需双方的费用控制；完善社区服务，实行社区首诊制； 加强对药品管理，实行医药分离；强化政府职能，完善监督机制等。此外，董朝晖①提出医疗保险的隐 性债务问题，宋世斌②关注到隐性债务对基本医疗保险体系的影响，并首次对广东省医疗保险体系的隐 性债务和未来的债务状况进行了分析测算。国外的研究一方面重视从社会保险与资本积累的关系上来论 证医疗保险对宏观经济均衡的影响，代表人物是美国经济学家布兰查德和费希尔，在《宏观经济学》一
书中建立了交叠世代模型，主要分析了社会保险和资本积累的关系，在研究中，他把社会保险分为完全 基金模式和分期付款模式两种系统，分析了不同系统条件下社会保险对资本积累的影响，另一方面是从 医疗保险精算和卫生统计及卫生经济学角度进行研究的，如医疗需求分析和医疗保险的产品费率厘定及 责任准备金的计算和偿付能力监管等。关于医疗费用上涨情况，人口老龄化及医疗保险基金运行状况亦 有相关研究。多方面研究结果表明，维持医疗保障体系的可持续性及医疗保险基金的安全平稳运行已经 是世界性难题。例如，Richard S.Foster 等对美国 Medicare 长期以来的医疗费用增长情况以及医疗 保险基金债务规模进行了回顾和测算，结果表明基金债务风险已成为该体系必须面对的困扰。但由于发 达国家的医疗保障制度建立时间长，人口状态较平稳，医疗保障体系运行相对稳定，以及有较充足的责 任准备基金储备或者收支较平衡，隐性债务一般来说并不会产生严重的收支赤字。党中央十六届六中全 会通过《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》 ，把构建社会主义和谐社会作为新时期我国 经济社会发展的又一重大战略部署。加快推进并不断完善我国城镇职工医疗保险制度建设，不仅是现代 化建设的重要内容，也是构建社会主义和谐社会的基础工程城镇职工医疗保险是劳动者因患病需要治疗 时，由政府向其提供必需的医疗服务的一项社会福利制度。政府建立医疗保险基金，其以税收优惠的形 式负担部分费用，职工和用人单位按工资收入的不同比例，按月向社会保险经办机构缴费。医疗保险实 行社会统筹和个人账户相结合，职工缴费的全部和用人单位缴费的一部分，记入职工个人账户，用于职 工本人的一部分医疗服务，其余基金作为社会统筹，用于全体参保人员的特殊医疗服务 （三）我国城镇职工医疗保险内容 我国现行的城镇职工医疗保险制度，是在总结以往各地医疗保险改革试点经验的基础上，根据 1998 年 12 月国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》建立起来的。这一法规性文件明确 了城镇职工医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，提出了对改革工作组织领导者的具体 要求等。中国城镇职工医疗保险制度的主要内容有： 1．明确了强制性参保人群范围，包括城镇所有的用人单位或雇主以及城镇职工和退休人员都必须参加 基本医疗保险。2．确立新的医疗保险筹资机制，明确了医疗保险费的资金来源。其中：用人单位（或雇主）缴费比例 是当地工资总额的 6%左右，个人缴费比例从本人工资的 2%起步。各统筹地区的具体缴费标准由当地政 府确定，同时允许筹资标准随经济发展作适当调整。3．确立社会统筹与个人账户相结合的模式，明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付办法。个 人账户主要用于支付小额和门诊医疗费用；而统筹基金主要用于支付大额和住院治疗费用，由医疗保险 经办机构统筹调剂使用，按医疗费用一定比例支付。4．基本医疗保险管理和服务实现社会化。社会化的医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的收缴、 管理和支付。医疗保险统筹管理层次原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以以县（市）为统筹单 位。北京、上海、天津、重庆等四个直辖市实行全市统筹。为了保证职工基本医疗保险基金的安全、完 整，对医疗保险统筹基金纳入单独的社会保障基金财政账户专款专用，并实行收支两条线管理。同时， 还建立健全基金预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内审制度。5．推进医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。主要政策有：通过制定基本医疗保险药品目录、 诊疗项目和医疗服务设施标准以及相应的管理办法，确定了基本医疗服务的范围和标准；实行医、药分 开核算，分别管理，对提供基本医疗服务的医疗机构和药店实行定点管理；对医疗机构进行调整、改革， 规范医疗行为，减员增效，提高卫生资源的利益效率；积极发展社区卫生服务项目，其中基本医疗服务 项目可以纳入基本医疗保险支付范围。6．特殊政策规定。为保证特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接， 《关 于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗 待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退休人员不缴费，其账户资金全部来源于单位缴费，划入的资金总 量要高于在职职工；国家公务员参加基本医疗保险的同时，享受医疗补助待遇；允许符合条件的企业建 立职工补充医疗保险。目前的医疗保障补充水平无法抵消迅速增长的医疗费用，我国医疗保险实现持续 性发展需要解决的问题很多：一方面，作为发展中国家，我国目前已进入老龄化社会，这给医疗保险持 续性发展带来了巨大的压力；另一方面，医疗费用长期刚性攀升，特别是由于信息不对称，医疗卫生供 给方具有绝对的信息优势，由此产生的供给诱导需求以及需求方对医药资源的过度依赖使医疗费用控制 成为我国医疗保险持续性运行的主要难题。（四）医疗保险的起源与发展 19 世纪中后期，德国正处在工业革命的高潮时期，在国家实
现统一、经济高速增长和国际政治强势的光环之下，德国面临着深刻的社会危机。1883 年，德国政府颁布《疾病社会保险法》 ，标志着医疗保险作为一种强制性社会保障制度得到确立。这项 政策在 20 世纪上半叶的整个欧洲以各种形式推广，进而向其他地区迅速扩展。在欧洲， 奥地利于 1888 年建立起工人医疗保险制度；瑞典于 1910 年制定了《疾病保险法》 ；英国 1911 出台了《国民保险法》 ， 明确规定在全国范围内实施工业劳动者的健康保险；法国于 1928 年至 1930 年制定了《社会保险法》 规定工商界的工薪人员达到一定的工资水准，就可以参加和享受疾病医疗保险；比利时、荷兰、意大利 等国家也陆续颁布法律。第二次世界大战之后，西欧和北欧等国家宣布建立福利国家，面向工薪劳动者 的疾病医疗保险范围进一步扩展，医疗保险水平不断上升，已经成为这些国家最重要的社会保障项目。在南美，巴西 1923 年建立了医疗保险制度。在大洋洲，新西兰工党政府 1938 年颁布了《社会保障法 案》 ，为全民提供包括疾病、失业、孤儿救济等的救济和援助。在亚洲，日本于 1992 年颁布《健康保 险法》 ，1938 年颁布《国民健康保险法》 ， ，20 世纪 80 年代后一些地方开始尝试一些改进办法，如让 职工分担医疗费用，或者在工资中直接发放有限数额的医疗补贴后不再报销职工的医疗费用，这些自发 式的改良引起了职工的不满。在这种情况下，建立社会医疗保险制度便成了中国改革医疗保障体系的选 择，城镇职工医疗保险制度的发展主要经历四个阶段： 1．1994 年至 1996 年两江改革试点阶段 1992 年，广东省深圳市职工医疗保险制度改革，拉开了中国城镇劳保医疗制度向社会医疗保险制度迈 进的改革序幕。党十四届三中全会通过了《关于经济体制改革若干问题的决定》 ，明确提出了医疗保险 制度改革的目标是要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994 年，国务院确定医疗 保险改革试点为江苏省镇江市和江西省九江市，试点的核心是探索统账结合的社会保险制度，重点解决 单位和个人账户的缴费责任和缴费比例，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户，以及设定医疗保 险的保障范围和职工的待遇水平，探索定点医疗机构的管理机制，通过支付机制的建立，规范供方服务 行为，从制度层面防范逆向选择和道德风险。2．1996 年至 1998 年扩大改革试点阶段 1996 年，国务院决定在两江试点基础上扩大改革试点，全国 29 个省、市、自治区的 58 个城市申请 参加试点，有 20 多个省区的 40 多个城市的医改方案获得批准试点。3．建立城镇职工医疗保险制度阶段 1998 年，国务院总结了医疗保险改革试点经验，并发布了《关于建立职工城镇职工基本医疗保险制度 的决定》 ，不仅要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度，而且明确了改革目标与 政策框架，从而标志着中国城镇职工医疗保险制度改革进入了一个新的发展阶段。1999 年，劳动和社 会保障部等主管部委又联合发布了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》 《城镇职工基 本医疗保险用药范围管理暂行办法》 《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》 《关于城镇职 工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》 《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》等规章， 从多个方面规范了职工医疗保险。2000 年 2 月，国务院办公厅转发《关于城镇医药卫生体制改革的指 导意见》 ，卫生部等部门就城镇医疗机构分类管理、卫生事业补助政策、医院药品收支两条线管理、医 疗卫生机构有关税收政策、医疗机构药品集中采购试点、药品招标代理机构资格认定及监督管理办法、 实行病人选择医生办法等发布了一系列配套政策。4．三改并举阶段 2000 年 7 月，国务院在上海召开全国城镇职工医疗保险制度和医药卫生体制改革会议，明确提出了坚 持“一个目标、两个核心、同步推进”三项改革的方针。一个目标是指用比较低廉的费用支出提供比较 优质的医疗服务，努力满足广大医疗消费群体对基本医疗服务的需要；两个核心是指医药卫生改革的核 心是引入竞争机制，医院之间、医生之间、医院药房和社会药店之间展开竞争，通过竞争来改善医疗服 务质量并降低医疗成本，而医疗保险改革的核心是建立费用分担机制尤其是强制个人要承担责任；同步 推进三项改革是指医疗保险改革、医疗机构改革与药品流通体制改革要同步推进。2．存在问题 （1）如何处理医疗保险基金结余问题 截至 2008 年，城镇职工医疗保险基金全国累计结余 3432 亿元，基金结余率 112.9%。如何处理如此 庞大资金结余问题，多数地方医疗保险管理机构应对之策是提高医疗保险待遇水平，其思路是扩大支出 以达到减少结余，操作方法是降低享受医疗保险待遇的门槛，提高统筹基金支付比例，降低个人支付水 平，扩大基本医疗保险受益范围等等。还
有一些地方出台补偿性政策以提高医疗保险待遇水平，比如对于医疗费用个人承担部分较重的参保对 象，可以享受二次补偿的医疗保险待遇。这些只是在提高待遇上做文章的做法会导致两个问题，一个问 题是医疗保险的待遇水平具有刚性特征，提高容易降低难，结余多的情况下就提高待遇水平，而在结余 少的情况下就必须降低待遇水平，这显然不利于职工医疗保险的持续性发展；另一个问题是保险的长效 机制必须是责任共担的，不能因为在结余过多的情况下，就把待遇水平提得很高。如果个人支付比例下 降到非常低的水平，甚至达到人们不以为然的程度，医疗保险制度就会丧失保险约束机制的作用，浪费 就会相伴而生，结果是得不偿失。（2）城镇职工医疗费用增长过快。（3）政府权责不清晰，医疗保险基金筹集缺乏公平性。基本医疗保险基金筹集是根据职工工资总额的一定比例提取的。现实生活中，不同单位和不同行业工资 收入水平是不同的，而且差异很大，这势必造成基金筹集上的不公平性。当前，职工收入差距不断扩大， 职工个人工资越高，根据医疗保险缴费规则缴纳的医疗费用也就越高，并且从国家与单位获得的补贴也 就越多。这就造成了收入越高的职工个人分配到的医疗资源也就越多，也就意味着具备共同疾病风险的 职工群体却不能获取同等条件的的医疗保障。收入越高的人群，个人账户上筹集的资金越多，得到的医 疗保障自然会更好，并且个人收入中保险支出部分所占的比例越小，其所负担的也越小。由于我国统一 的医疗保险体系建立之初，没有为中老年职工的医疗权益作相应的基金储备，而是由其他参保人缴费来 弥补。在现收现付模式下，未来的缴费率将不断上升， 造成不同年龄的参保人负担不公平。而政府对中老年职工的责任则被掩盖，权责不清晰，不利于医保基 金债务风险的合理解决。（4）新制度规定中本身的漏洞 依据新的医疗保险制度，当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支付额内随意 使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量 和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。另 一种情况则是一人医保，全家享用，因为医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场。而我国正处于 社会转型时期，处在道德失范的混乱阶段，新规矩和老规矩并存，原有的社会道德规范和道德底线受到 侵蚀和破坏在所难免。（5）职工个人账户功能没有得到有效发挥。职工个人账户有两个基本功能，一是个人积累，二是费用制约。但在医疗保险制度实际运行中，医疗保 险个人账户这两个基本功能却没能有效发挥。一方面我国被保险人工资水平较低，这就造成了个人账户 无法达到积累目的；另一方面费用控制作用非常有限，无法达到抵御大病风险的目标。（三）国外医疗保险运行经验对我国医疗保险制度建设的启示 1．做好医疗保险基金积累与政策扶持，为医疗保险持续性发展夯实基础 我国医疗保险费用支出，特别是城镇职工医疗保险费用支出持续增加，医疗保障的负担加重，按照现在 的筹资水平与模式，极有可能出现大规模隐性债务而导致医疗保险的不可持续性。新加坡的纵向积累筹 资的方式在一定程度上体现了纵向积累在医疗费用负担加重背景下独特的优势。美国、日本则是通过个 人、雇主和各级政府合理分担缴费责任，筹集资金，建立一个转入基金以支付庞大的医疗费开支。可见 做好基金积累，对社会医疗保障建设是相当重要的。另外，无论是哪个国家，政府的扶助应该是医疗保 险正常运行的最坚强的后盾。2．增加保险项目，扩大保险范围从国外医疗保险实践及改革经验来看， 一方面，随着我国人口结构的变化，家庭护理功能弱化，人们除了有门诊住院需要以外，还存在着护理 需要；另一方面随着我国人民生活水平的提高，人们对医疗保险项目及保障水平提出更高的要求，这都 要求我们要不断增加保险项目，提高保障水平，扩大保险范围。另外，根据各国的经验，大量人员长期 住院加剧了各国医疗保险的负担，由此引发了“道德风险” 。当然，是否增加保险项目、扩大保险范围 是由经济发展和社会医疗保障制度的发展水平决定的。对于我国来说， 可能经济与制度的发展还不成熟， 但集医疗、护理、预防保健为一体的社会健康保险将是社会医疗保障体系发展的趋势。3．追求社会化，重视市场机制和社会组织 从美、英和德国等国家的医疗保险改革中我们不难看出，重视市场机制和社会组织是医疗保险持续性发 展的重要经验，一方面因为现代社会保障事业是全体社会成员的共同事业，应该鼓励全体社会成员共同 参与社会保障事务，包括缴费分担、参与经办社会保障事务、参与管理和监督社会保障制度的实施等，
社会保障不单纯是政府的责任；另一方面由于现收现付制度无法应付人口老龄化的挑战，社会保障基金 又面临贬值的风险，从而需要社会保障基金与资本市场结合才能实现保障增值的目标。4．不断建立健全法制 健全的法律制度是工业化国家建立并实施社会保障制度的重要经验，无论日本《护理保险法》 ，还是德 国《工人疾病保险法》都充分证明了这一点。健全的法律制度一方面使各种保障事业有了具体的法律依 据，另一方面也为国民社会保障权益的实现提供了保证，从而是社会保障事业获得稳定、持续发展的前 提条件。5．抓好医疗保险制度建设，实现全民医疗保险 实现全民医疗保险是医疗保障制度建设的目标之一。很多发达国家已经实现了全民医疗保险。这为我国 实现全民医疗保险，实现城镇职工医疗保险持续性发展提供了宝贵的经验。随着我国城镇职工基本医疗 保险制度、新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的开展与试点，我国医疗保障制度建设 也呈现出覆盖面越来越广的特点。在制度建设过程中，我们必须注意到医疗费用需求最大的群体是最需 要医疗保障的群体，中老年人医疗保障的建设自然是医疗保障体系建设中的重中之重。五、我国城镇职工医疗保险实现持续性发展的对策建议 （一）做好资金筹集和管理，完善基金投资运营，实现收支平衡 1．充足的医疗保险资金是我国城镇职工医疗保险持续性发展的基础和前提 2．医疗保险基金只有正确投资运营，才能实现保值增值 （二）完善财政分权和转移支付制度，确定政府责任，重点是增投入、建机制 1．完善目前不合理的财政分权和转移支付制度。由于我国财政分权体制不完善和财政转移支付制度效 率不高， 医疗卫生事业支出主要由地方政府来承担， 但地方政府却没有相应的财力来支持这种公共服务。此外， 地方政府间的竞争， 也导致地方政府不愿意投入大量财力到社会公益事业，而希望大力发展经济。这样，地方政府一方面没有政治意愿发展医疗卫生事业，另一方面没有财力去承担相应的职责，这样公 立医院服务机构以及公共卫生机构没有足够的补贴，这是影响城镇职工医疗保险持续性发展的一个重要 难题。将改善民生尤其是事关基本民生的医疗卫生事业等社会指标纳入考核的范围，改变原来单纯以经 济指标衡量地方政府绩效的考核机制。这种目标导向会有利于推动地方政府主动投资于医疗卫生事业， 重视医疗卫生体制改革。其次，赋予地方政府一定的财力，从而保障医疗卫生事业的财政投入。2．加强医疗保险经办机构建设，提高基本医疗保险经办管理水平，重点是增投入、建机制。医疗保险 机构一方面是参保对象的承保人，负责资金筹集与建立风险分散机制；另一方面扮演医疗服务的集中购 买者，负责医疗费用的支付和约束、规范医疗服务机构的行为。因此，提高医疗保障制度的管理运行水 平需要加大投入，重点建设好统一的医疗保险经办机构。相应加大财政拨款的支持力度，这样才能吸引 和留住高技能、高水平的专业技术人员和管理人员。同时，政府应该加强医疗保险经办机构的信息化建 设。医疗保险管理服务的信息化和网络化有利于提高管理服务水平、降低行政成本，有利于防控医疗保 险和医疗服务中的骗保、过度使用医疗服务等投机行为，提高资金的使用效率。这样才能有利于后续制 度的整合和不同地区之间数据的交换，进而为统筹管理层次的提高和人员的异地流动做好准备。（三）加强法制建设不断建立健全法律制度是工业化国家建立并实施社会保障制度的重要经验，无论日 本《护理保险法》 ，还是德国《工人疾病保险法》都充分证明了这一点。健全的法律制度一方面使各种 保障事业有了具体的法律依据，另一方面也为国民社会保障权益的实现提供了保证，从而是社会保障事 业获得稳定、持续发展的前提条件。我国正在加强法制建设，依法治国是我国的治国方略，法律成为管 理国家和社会事务的主要手段，制定中远期社会保障立法规划是社会保障法制建设的一个重要任务。我 国有必要尽快起草《中华人民共和国社会保险法》 ，并由全国人大常委会通过，使其成为一部重要法律。我国远期立法规划是待条件成熟时，形成以《中华人民共和国社会保障法》为中心的、内容体系完整的 社会保障法规群，完备我国的社会保障法制。这是一个艰巨而复杂、庞大的立法工程，这个任务还需要 我国有完善的社会主义市场经济体制及一定社会经济发展程度作为立法基础，而且包括社会保险、社会 福利、社会救济、优抚安置、公积金制度、社区服务等等广泛内容的社会保障法的制定，作为远期目标 应该是我国实现依法治国的一个组成部分，是建立具有中国特色的社会保障法律体系的目标。（四）深化公立医疗机构改革，维护公益性，提高服务质量和效率 医疗服务机构丧失“社会公益性” ，片面追求经济收益，违背了公立医院制度设计的一般规律和要求。公立医院的改革必须坚持公立医院的公益性质，把维护人民群众健康权益放在第一位。以公共服务最大 化的原则组织提供服务，提供运行绩效，即在确保医疗安全、提高医疗质量的情况下，尽可能降低费用、
提高效率、增进群众的满意度。目前，公立医院仍是我国医疗服务提供系统的主体，政府仍然以行政管 理的方式，直接对医院的人力、财务、服务定价等重要决策进行干预，这样的行政管理方式与医院实际 的“自负盈亏”的财务运行机制相违悖。为了维护公立医院的公益性，一是赋予公立医院自主运营决策 权， 改变对医疗服务价格的高度行政管制， 并逐步建立医疗服务价格的市场形成机制，政府只保持适当、 适度的价格干预，使得医生和医院提供医疗服务的价格趋向理性，医疗社会保险基金对其合理支付，医 生和公立医院通过“以药养医”的动机逐渐会减弱；二是要逐步打破公立医院依靠行政力量在医疗服务 提供市场中的垄断地位， 这是引入民间资本进入医疗服务提供市场， 增强医疗服务机构之间竞争的基础； 三是要确立公立医院的普通市场主体地位，使得医疗社会保险能够有效的约束和监督公立医院，而不受 医疗卫生行政机构的强势干预的影响。为了打破公立医院的垄断地位， 提高医疗机构的服务质量和效率， 国家必须通过政策扶持和监督管理，鼓励社会力量兴办医疗服务机构，引入民营资本，加强医疗服务机 构之间的竞争。社会力量兴办医疗机构，会增加医疗服务的市场供给。在发达地区，政府公立医疗机构 可以适当推出，而集中政府的公共卫生资金投入到落后偏远地区，优化医疗卫生资源的布局。同时，加 强医疗机构之间的竞争，削弱公立医疗机构的垄断地位，才能够使第三方购买机制有效地发挥作用，进 而控制医疗费用，提供医疗服务质量。引入民营资本和社会力量进入医疗服务市场领域的方式有多种： 一是完善非营利组织的管理法规和管理体制，鼓励社会力量兴办非盈利医院，参与医疗服务提供；二是 部分发达地区的公立医院可以通过引入民营资本，进行股份制改造的方式，逐步成为股份制的医疗服务 机构；三是放开准入限制，允许民营资本兴办医疗服务机构。（五）发挥商业保险和补充医疗保险对城镇职工医疗保险的补充作用 商业保险是根据风险的可保性要求，以概率论和大数法则作为基本原理，将大量同质的风险进行集中， 收取保险费建立保险基金，当被保险人发生保险责任范围内的风险损失时，保险人依照保险合同对其进 行经济给付或补偿。一方面由于城镇职工医疗保险属于社会保险，只能提供基本的医疗保障，保障水平 非常有限，这样人们可以投保商业保险实现更高的经济保障需求，另一方面社会保险还没有发展到全民 化的阶段，没有被城镇职工医疗保险和其他社会医疗保险覆盖的社会成员可以通过购买商业保险，解决 自身的风险保障问题。商业保险公司不仅可以参与用人单位的补充医疗保险计划，也可以直接向个人及 其家庭提供多样化的医疗保险服务。政府应该通过各种措施对国民进行风险教育，培养国民的风险管理 意识，形成包括商业医疗保险在内的商业保险发展的氛围。这样，商业性的医疗保险也可以分担国民的 一部分医疗保险风险，减轻国民对社会医疗保险和社会医疗救助的依赖。政府有必要支持商业性医疗服 务的发展， 商业性医疗服务可以允许改制后的一些公立医院来提供， 也可以由新成立的私立医院来提供。卫生部门应该鼓励私立医院与个体诊所的发展，鼓励提供多层次的医疗服务并满足多样化的医疗服务需 求。这样，有较高医疗服务需求的职工会直接到私立医院自费就医而不会去挤占社会医疗保险的资源。当然，商业性医疗服务产业的发展还需要相关政府部门提供相应的质量监管，合理规划医疗卫生资源。用人单位可以开展补充医疗保险，既缓解了基本医疗保障的压力，又能满足劳动者多样化的医疗服务需 求，增强企业薪酬福利方案的竞争性，满足企业人力资源管理的需要。补充医疗保险的发展可以提供疾 病预防服务保障，也可以提供某些特殊的个性化医疗保障，如身体检查、健康促进等保健服务，以及没 有被基本医疗保障制度覆盖的大额医疗费用风险。用人单位可以根据其人力资源管理发展战略，自主确 定该补充医疗保险的服务重点和特色。这些服务的提供可以发挥大病医疗保障或者疾病预防的作用，从 而降低了基本医疗保障的压力和负担。当然，大力发展补充医疗保险需要政府出台相关政策加以引导和 规范。首先，政府应当提供税收优惠来引导企业举办补充医疗保险。同企业年金一样，政府可以通过提 供一定比例的税前列支税收优惠来给予企业举办补充医疗保险一定的支持，以激励企业重视职工医疗保 健服务。其次，政府应该出台相关政策规范指导和支持企业开展企业补充医疗保险。用人单位举办补充 医疗保险需要工会和职工代表代会的参与和监督，需要商业保险公司的参与。其中，程序的公平、财务 的可持续以及风险的控制，都需要政府提前提供基础性的政策框架，进行指导和规范。当然，医疗卫生 服务提供的市场和医药生产和流动系统的规范，将使得医疗费用可控和可预测，也将为补充医疗保险的 发展提供基础性条件。（六）推动相关配套改革，提高管理水平和效率 1．优化医疗卫生事业管理体制，提高管理水平和效率 我国城镇职工医疗保险持续性发展，必然涉及资金筹集和服务提供两个方面。因此，科学、高效的医疗 保险经办管理与医疗服务提供监督管理，是医疗保险持续发展的关键所在。同时，中央政府和地方政府 在医疗卫生事业投入和管理上的权责划分也是重要因素。2．加强卫生体制改革的统筹与规划，协调不同部门的行动。
医疗保障制度建设是我国医疗卫生体制改的一个重要组成部分，而整个医疗卫生体制改革是一个综合性 的系统工程，涉及公共卫生、医疗保障、医疗卫生服务提供、药品生产和流通等多个方面，需要政府多 个职能部门参与。目前，除负责医疗保险的人力资源和社会保障部以及负责医疗救助的民政部外，发展 与改革委员会、卫生部、财政部、食品与药品监督管理局、物价部门等部门也参与其中，并各自积极展 开行动。然而，由于医疗保险本身就涉及参保者、医疗保险机构和医疗服务提供者之间的利益博弈和制 衡，相关的政府职能部门之间也就可能存在利益冲突。另外，多部门平等参与还涉及政策之间的协调。为了防止由于部门之间的利益冲突而导致相关政策不能有效出台，或者由于缺乏部门协调而导致相关政 策的综合效能不高，这样，国家有必要设立一个高于现有级别的医疗卫生体制改革领导机构，以加强各 部门之间的协调，统筹安排医疗保障、医疗卫生体制和医药生产及流通体制改革的各项工作。3．积极推动药品生产与流通体制改革 从目前的医疗实践来看，造成我国药价虚高的根本原因不在于生产和流通环节，而在于公立医疗机构组 织和管理方式，以及药品销售的垄断地位、药品销售上的逐利行为。当然，现实中确实还存在着药品流 通领域的商业贿赂与腐败行为。因此，要推进医疗保障制度建设与医疗卫生体制改革，还必须同步推进 药品生产与流通体制改革，并加强对医药领域的商业贿赂及腐败行为的打击力度。现阶段药品生产环节 的主要问题表现在药品生产的市场准入机制不健全、监管措施不力、制药企业数量众多、低水平重复建 设严重、制药行业的生产集中度较低，以及药品制造的产能过剩、生产能力严重闲置等，抬高了制药企 业的生产成本。然而，整体而言，制药企业的平均利益并不高。药品生产环节的改革和调整方向是： （1） 完善药品生产企业的市场准入机制，加强监管，控制制药企业的数量，扩大先进制药企业的规模； （2）消除地方保护主义造成的制药企业的低水平重复建设，推行兼并重组等措施优化制药企业的行业 结构，提高制药行业的生产集中度； （3）加对强制药企业的监管和引导，鼓励生产价格合理且治疗效果 良好的药品。药品批发环节，主要存在药品批发环节过多、批发环节层层加价等问题，这直接增加了药 品流通的成本；同时，药品分销企业多、规模小、效率低，现代的药品物流配送体系尚未完全建立，药 品流通费用高昂。药品批发环节的改革和调整方向是： （1）优化药品的流通体系，减少药品的批发环节； （2）建立现代的药品物品配送系统，降低药品的流通费用。在药品销售终端，公立医疗机构双重垄断 地位，以及公立医院管理运行体制造成的“以药养医”等问题，是当前药价虚高的根本原因，要解决“以 药养医”问题，必须破解上述两大机制。改革措施主要包括： （1）维护公立医疗机构自主经营决策地位， 促使医疗服务价格合理确定，以及构建医疗保险机构对医疗服务机构合理的费用支付机制。（2）促使医 疗保险服务购买机制有效运行，在医疗服务市场引入民营和社会力量，增强医疗机构之间的竞争，消除 公立医院对患者的垄断优势。（3）门诊处方药推行“医药分离”的销售方式，医疗机构开具药方，但是 不指定药品的供给机构，而是由使用者自主选择药品的提供商。
医疗保险的含义是人们因生病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会向其提供必须的医疗服务或经济 补偿的制度。用人单位的缴费比例为工资总额的 6%，个人缴费比例为本人工资的 2%。单位缴纳的基本 医疗保险费一部分用于建立统筹基金， 一部分划入个人账户； 个人缴纳的基本医疗保险费记入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊 治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。国务院于 1998 年 12 月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 《决定》颁布以来，全国各 省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取 得了重大的进展。
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