庄冠军（上海市东方医院集团宿迁市东方医院& 223800)&&&
【摘要】目的　探讨弹性髓内针治疗儿童股骨骨折的疗效。方法　回顾性分析26例采用弹性髓内针治疗小儿股骨骨折的临床资料。结果　26例患儿均功能恢复良好,术后3～6个月拔除髓内针,未发生明显肢体短缩、延长、骨感染、骨不连、断针等并发症,患肢关节活动良好。结论　弹性髓内针固定技术具有操作方便、固定可靠、并发症少等优点,是目前治疗儿童股骨骨折的一种较好方法。
【关键词】儿童& 弹性髓内针& 股骨骨折
【中图分类号】R687&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&& 【文章编号】（3-02
&&&&&&& 儿童股骨干骨折在骨科中比较常见, 股骨干骨折约占儿童骨折的约1.6%，是小儿骨科中较为严重的一种损伤,目前治疗方法很多,较早使用牵引石膏治疗、切开复位钢板内固定治疗、闭合复位外固定支架治疗及闭合复位传统髓内针固定等,以上方法均存在不同程度的缺点。近年来随着创伤外科技术提高、内固定材料开发及骨折治疗观念的更新,弹性髓内针内固定技术已应用于治疗儿童长骨干骨折。我院从2009年10月至2012年12月应用弹性髓内针治疗26例儿童股骨干骨折,取得满意的治疗效果。现将结果报告如下。
&&&&&&& 1　资料与方法
&&&&&&& 1.1　一般资料:本组26例,男18例,女8例,年龄3～10岁 ,体重13～39 kg。骨折部位:股骨上段6例，中段骨折12例,中下1/3骨折7例,横行骨折8例,螺旋形骨折7例,长斜形骨折11例, 所有患儿均为闭合性损伤，不合并神经、血管损伤，排除病理性骨折，受伤时间为1～4d。
&&&&&&& 1.2　手术方法: 26例患儿均在静脉全身麻醉、C臂X线透视下行钛制弹性髓内针内固定手术。先使用闭合牵引复位的方法对骨折进行初步复位,然后根据髓腔大小选择髓内针,进针点位于股骨远端骨折骨骺板近端1～2 cm,在进针点平面的内外侧各做一长度2-3 cm纵行切口,在切口的近端垂直于骨皮质插入开孔骨锥,旋转骨锥刺入骨皮质,与股骨长轴成45&方向开髓,将髓内针预弯成C形,预弯弧度为髓腔直径的2-3倍,并装入插入器,沿原开髓口插入髓腔,髓内针顶端朝向髓腔,旋转或使用联合锤轻轻敲击,逐渐打入髓内针至骨折近端。同样方法在对侧入针点插入第2根髓内针,确保2根髓内针通过骨折端再次完成交叉固定。固定满意后剪断髓内针的尾部,折弯针尾,深埋于皮下,冲洗切口,缝合。复位困难时可在骨折断端处切一小口复位。术后髋人字石膏外固定4～8周。定期复查，每个月患肢拍片复查,骨折愈合后及时拔出弹性针。
&&&&&&& 2　结果
&&&&&&& 手术时间20～60 min,出血量约40 ～90 ml。患儿均获随访6 ～24月,骨折均I期愈合,平均愈合时间3.5&0.5)个月,术后3～6个月拔针,拔针后患肢关节功能完全恢复正常。
均未发生明显肢体短缩及过度生长、感染、骨不连、畸形愈合、断针、骨骺损伤等并发症。
&&&&&&& 3　讨论
&&&&&&& 儿童股骨骨折较早的治疗方法主要有牵引复位、夹板或石膏固定,后来发展为髓内针固定及外固定支架固定等方法。对于小年龄的儿童,传统治疗方法具有方法简单、费用低等优点,而对于大年龄儿童,传统的治疗方法有卧床时间长、功能复位质量差,护理、陪护难度大,并发症较多,家长对治疗不满意等不足之处。随生活水平提高，患儿发育较快且肥胖儿较多，保守治疗难以达到良好的对线、对位，远期肢体不等长、成角、旋转畸形等并发症十分常见，保守治疗引起下肢不等长的发生率高达88％。长期的牵引或石膏固定不仅不利于临床护理，同时也会增加患儿痛苦。另外由于非手术治疗关节活动较晚，常常会引起关节僵硬，肌肉萎缩，影响髋关节功能。使得保守治疗更为困难。而切开复位钢板内固定治疗骨折的方法会损伤儿童骨髓板及剥离骨膜影响骨发育生长，从而影响儿童的生长发育,使其适应证及范围上受到限制。近年来随着微创技术的发展、内固定材料开发及骨折治疗观念的更新,手术固定较保守治疗方面显示出了明显优势,但如何在保证手术效果的同时减少并发症,减少创伤,越来越成为骨科医生的治疗新理念。弹性髓内针的出现很大程度上克服了传统治疗方法存在的缺点,使儿童股骨骨折的治疗方法向着微创固定技术发展。与其他的内固定方法相比,弹性髓内针具有以下优点:手术不需切开骨折端,在进钉时仅需在干骺端做小切口,创伤小;闭合复位,不损伤骺板,不破坏骨膜,不影响局部血运,利于骨折愈合且固定可靠,髓内针属于中央型固定,使骨折断端在髓腔内失去活动空间,控制了旋转和移位,有利于骨痂形成,术后可早期下地活动,功能恢复快,同时避免了外固定时间过长而引起的关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。本组患儿骨折均I期愈合,平均愈合时间(3.5&0.5)个月,术后3～6个月拔针,拔针后临近关节活动和患肢功能完全恢复正常,说明弹性髓内针固定愈合恢复更快。为保证手术矫治效果,使用弹性髓内针时必须遵循以下的原则，根据骨髓腔的直径选择最合适的型号,临床操作中不能完全依据年龄而定针的大小,而应根据测量患儿股骨X线髓腔大小而定；弹性髓内针最高的曲点应在骨折线上,其交点应在骨折线的上下方;防止二根弹性髓内针相互缠绕;禁用于年龄小于3岁儿童和可能造成感染的开放性骨折。另外弹性髓内针固定稳定可靠,对周围组织损伤少,治疗后软组织损伤恢复较快,只需适度外固定可避免患儿过度活动,有利于骨折的愈合。拔针后临近关节活动和患肢功能完全恢复正常。弹性髓内针在治疗儿童长骨骨折中具有上述诸多优点,但仍有一些不足之处。针尾皮肤疼痛是最常见的合并症,原因是术后患儿活动使针尾活动导致假性囊肿和针尾退出,所以弹性针尾端不宜保留太长,以0.5cm为宜,过短给取钉造成困难,过长影响局部软组织。综上所述,弹性髓内针治疗儿童股骨骨折是一种安全、简便的治疗方法。与传统的治疗方法相比具有不损伤骨骺和髓内血运、骨折对位好、愈合恢复快、住院时间短、内固定拔除方便、患儿易接受、并发症少等优点,是目前治疗儿童股骨骨折较理想的一种方法。
[1]林斌,尹忠凯,刘晖,等.骨折复位器联合经皮微创接骨板技术治疗复杂股骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志,):585-587.
[2]张文路,崔厚轩,马红茹,等.AO钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,):249.
[3]陈博昌.弹性髓内针交叉固定治疗儿童长骨骨折[J].中国矫形外科杂志, ): 598.
[4]应灏,徐守峰.弹性髓内针在儿童股骨骨折中的应用[J].中华医学杂志, ): .
[5]郑凯,郭征,郝玉琳,等.低弹性模量外固定系统对股骨干骨折模型的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志,):61-65.
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人社部称拟适时提建议弹性延迟领养老金年龄
日 08:16 来源:京华时报 选稿:闵明
　　昨天，人社部就社会保险关系转续及医药卫生体制改革等问题集中答复网友时明确表示，相应推迟退休年龄已是一种必然趋势，该部将适时提出弹性延迟领取基本养老金年龄的政策建议。
　　□焦点?养老金
　　推迟退休年龄是必然趋势
　　网友提出，弹性退休制度今年会否出台方案？
　　人社部称，退休年龄的调整是一项复杂的社会经济政策，涉及人口结构、人力资源供求、代际关系、社会保障基金平衡等多方面因素。随着我国经济社会的不断发展以及人均寿命的不断延长，相应推迟退休年龄，应该说是一种必然趋势。
　　人社部提出，对于延长企业职工退休年龄问题，还存在不同看法和意见。有观点认为，延长退休年龄利于进一步开发人力资源，增加退休后收入；也有利于养老保险和医疗保险基金的收支平衡。也有观点认为，当前我国就业形势总体仍供大于求，延长退休年龄，可能会挤压岗位供给，进一步加剧就业紧张形势。
　　目前，人社部正在对退休及领取基本养老金年龄问题进行深入研究，将在总结国内外一些做法和经验的基础上，立足于中国国情，结合养老保险制度的不断完善和就业形势的发展变化科学论证，随着社会共识逐步增多，在广泛征求各方面意见基础上适时提出弹性延迟领取基本养老金年龄的政策建议。
　　■观点?社保
　　吕井海：提高个人收入延长5年为宜
　　中国劳动学会薪酬专业委员会常务理事吕井海接受本报记者采访时表示，大约5年前上海就在部分行业试点过弹性延迟领取基本养老金。这一试点与我国基本养老保险长期未能实现做实个人账户的大环境有关。由于基本上是通过在职人员缴费，来为退休者发放养老金，加之目前人口老龄化加剧，因此养老保险基金的支出压力还是较大的。
　　从另一角度说，弹性延迟领取基本养老金能起到提高个人收入的积极作用。他介绍，从我国企业职工养老保险制度设计来看，替代率约60%。也就是说，企业职工如在职时月薪为4000元，根据相应的缴费比例，退休后其每月拿到的养老金约为在职工资的60%，即2400元。如果增加缴费年限，延迟领取基本养老金，一则相关人员可以延长拿到较高在职工资的时间，另一方面退休时由于缴费年限增加，还会带来养老金上涨的好处。
　　吕井海介绍，从国际上看，有些国家已经实施了65岁或者68岁退休的政策。如果延长10年，有些人身体条件可能不允许，而延长两三年则效果不明显，为此他建议，我国应以延长5年为宜。
　　据他了解，此前有关部门对上海试点进行的调查显示，至少有7成多的涉及人员赞成试点弹性延迟领取基本养老金。
　　褚福灵：基金增加收入减少支出
　　中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵向记者表示，我国关于退休年龄的政策还是上世纪70年代制定的，迄今已经约40年，人口预期寿命提高，计划生育也使得缴费人数相应下降，政策环境和社会环境的大变化，使得弹性延迟领取基本养老金已经成为必然趋势。
　　如果实行弹性延迟领取基本养老金年龄的政策，在此期间原本应退休者继续缴费，一方面弥补了基金总额的不足，另一方面又相对减少了基金的支出额。这将使我国养老保险基金的运行和支出更平稳。
　　褚福灵同时强调，弹性延迟领取基本养老金是一项直接涉及民生和百姓切身利益的政策。为了降低由此可能带来的社会震动，使政策效益得以最大化，政策应不以一刀切的实施为宜，而应采取弹性介入的自愿原则来推行。
　　■观点?就业
　　吕井海：应刺激经济新增岗位
　　吕井海介绍，弹性延迟领取基本养老金的政策如果实施，也确实会出现老年人占用年轻人工作岗位的问题。对此，国家应该通过刺激经济增长的方式，新增更多的就业岗位，来缓解这个问题。
　　他分析，由于目前民营企业和外企、合资企业吸纳着大量就业人员，为了使弹性延迟领取基本养老金的政策能顺利得到执行，似乎还是应该以一刀切的方式加以强制执行为宜。
　　褚福灵：每年或涉及上千万人
　　褚福灵则向记者透露，如果在全国实行弹性延迟领取基本养老金的政策，每年可能会涉及上千万人，并由此导致年轻人无法进入这些岗位的问题。这一巨量岗位无法腾出，可能很难通过新开发岗位等方式一下子化解。
　　对此他建议，我国应尽快着手建立弹性延迟领取基本养老金的制度。通过制度设计，可以采取分地区、分行业、分人群，以不同的标准逐步推行的步骤。
　　□热词?医保
　　医保全国联网技术逐步具备
　　问题：实现异地医保到底难在哪儿，退休老人无法异地医保，很多被迫空巢。目前有没有医保全国联网的大致思路？
　　回应：人社部表示，将结合金保工程推进和社会保障卡的发行，分层次逐步解决异地就医问题。
　　目前，全国劳动保障专网已实现全国范围的部省连通，省市联网已完成90%以上；各地的医疗保险信息系统正在逐步统一，全国医疗保险信息系统一的核心应用软件，已在全国近400多个地市使用；社会保障卡的建设工作正在大力推进；部本级异地医疗费用结算平台建设也在抓紧建设中，可以说医疗保险全国联网的技术条件已逐步具备。
　　人社部正在积极推进异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证系统。电话咨询服务中心、互联网服务渠道和社区信息平台也在加快建设，逐步实现“异地居住、直接结算”、“一地呼入，全国咨询”的服务模式。
　　罕见病特效药将逐步进医保
　　问题：现在还是有好多药物没纳入医保，罕见病患者昂贵的医疗费用一直牵动人心。比如癌症病人的化疗费用和药物。国家能否将一些高价药纳入报销目录？
　　回应：人社部表示，当前医疗技术水平日新月异，医保药品目录确实未能涵盖所有肿瘤和罕见病的治疗药物。下一步，随着医疗保险筹资和保障水平的不断提高，以及对新药特药的安全有效性的认可度进一步提高，人社部会逐步将罕见病患者急需的特效药纳入医疗保险药品目录。
　　□热词?公平
　　出规定保劳务派遣同工同酬
　　问题：劳务派遣人员何时才能实现与正式员工同工同酬？
　　回应：现实中劳务派遣工与用人单位直接用工确实存在同工不同酬现象。对此，在全国人大修改劳动合同法征求意见时，人社部将提出进一步明确同工同酬的立法建议。
　　下一步，人社部将在制定《劳务派遣规定》时进一步明确同工同酬规定，要求用工单位对相同工作岗位上本单位直接招用的劳动者与被派遣劳动者实行相同的工资分配制度和绩效考核办法，保障被派遣劳动者同工同酬的权利。
　　□热词?绿卡
　　“绿卡”降门槛近期将出新政
　　问题：外国人永久居留制度落实得怎样了？对外籍海归人才在工作和生活等方面有哪些优惠措施？
　　回应：永久居留政策，即绿卡政策，是一个国家长期引进外籍人才、让外籍人才扎根的基本政策保障。随着近年来我国海外高层次人才引进工作迅速发展，我国绿卡门槛过高、程序复杂、适用范围小、相关待遇不够明确等问题日益突出，亟待研究解决。为此人社部和公安部会同有关部门研究起草了赋予中国“绿卡”相关国民待遇和降低中国“绿卡”门槛的办法。目前文件已基本成形，将于近期下发实施。
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采用弹性髓内钉固定治疗股骨干骨折1例的围手术期护理
来源：中华中西医杂志 作者：王娜，王虹
摘要: 髓内针固定系列利用不同类型的钢针，穿入所需固定的骨干髓腔内，以控制该骨干的骨折位置。儿童及青少年因骨骺端尚未闭合，选择使用弹性髓内钉固定股骨干骨折取得了较好的早期效果。 1 病例介绍 患者，男，16岁，体操运动员，于日10Am因训练时不慎从单杠上摔下导致左大腿肿胀、疼痛、畸形、活动受限，来我院就......
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　　&髓内针固定系列利用不同类型的钢针，穿入所需固定的骨干髓腔内，以控制该骨干的骨折位置。儿童及青少年因骨骺端尚未闭合，选择使用弹性髓内钉固定股骨干骨折取得了较好的早期效果。
&&& 1& 病例介绍
&&& 患者，男，16岁，体操运动员，于日10Am因训练时不慎从单杠上摔下导致左大腿肿胀、疼痛、畸形、活动受限，来我院就诊。X线片显示：左股骨干骨折。以“左股骨干骨折”收入院，患者既往体健，查体：T 37℃,P 80次/min, R 20次/min，BP135/80mmHg,左大腿肿胀、压痛、畸形、足外旋，入院后，患肢局麻下行左胫骨结节牵引，重量6kg，矫正骨折错位，于3月30日 8Am在硬膜外麻醉下行左股骨干骨折切开复位弹性髓内针内固定术，术中出血50～100ml，为减少瘢痕形成伤口皮内缝合，术后给予补液抗炎、止血、健骨治疗，患肢坚持循序渐进的功能锻炼，伤口Ⅰ期愈合，于日出院，出院后定期随访，患者身心状态良好，骨折愈合，患肢功能恢复。
&&& 2& 要点
&&& 2.1& 术前护理
&&& 2.1.1& 心理护理& 因患者年仅16岁，心理承受能力较低，对自身的受伤事实不能正确面对，担心预后情况对运动生涯有影响，患者出现焦虑、恐惧、烦躁不安等情绪。针对患者的心理问题，我们通过共性化与个性化心理护理相结合的方法，首先给予积极暗示，稳定患者情绪，与家属一起将受伤的事实慢慢渗透，使其勇于面对事实解决问题。其次，我们将治疗方案、方法、手术必要性、手术安全性进行详细的讲解，介绍目前医院的技术力量及技术水平，手术后并发症的预防措施，告知弹性髓内钉这种内固定器材对组织损伤很小，不影响骨骺生长，对愈后患肢的功能影响不大，通过有计划的功能锻炼，完全可以从事体育运动。解除了患者思想上的顾虑，使其以积极的态度接受手术并配合治疗。
&&& 2.1.2& 一般护理& 鼓励患者进食高营养、高蛋白、高维生素、高钙、清淡易消化食物，避免食用薯片等垃圾食品，多吃水果蔬菜，多饮水，保持大便通畅,指导患者练习在床上大小便，以防术后因不习惯床上排便而引起尿潴留、便秘。
&&& 2.1.3& 骨牵引的护理& 维持安全有效的牵引，保持牵引绳与肢体长轴成一直线，密切观察患肢末梢血运及足趾活动情况。鼓励患者经常坐起，练习撑臂抬臀运动，可防止肺感染、褥疮的发生，并能有效纠正骨折畸形，教会并督促患者练习踝背伸股四头肌舒缩活动，方法：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧再放松，如此循环，每组20～30次，2～3组/日［1］。
&&& 2.2& 术后护理
&&& 2.2.1& 硬膜外麻醉术后护理常规& 去枕平卧4～6h，禁食水6h，患者因口渴难耐,给予清水漱口数次，用湿纱布湿敷口唇。
&&& 2.2.2& 严密观察病情变化& 定时监测生命体征；观察患肢末梢血运及足趾感觉运动情况，伤口渗血情况。发现异常通知医师给予紧急处理。
&&& 2.2.3& 疼痛的护理& 术后应用自控除痛泵治疗，其方法是患者用一个计数电子仪控制的注药泵,将药物按规定浓度和速度匀速注入体内,或当病人意识到疼痛发生或加剧时,按压控制按钮,将事先设定的止痛药注入体内,由病人自己［2］；同时为患者创造良好的休养环境，保持病室安静、整洁、舒适、空气清新，避免不利环境刺激；我们还可运用语言和非语言性交流的技巧，给予患者积极暗示，使患者得到安慰，产生安全感；分散或转移患者注意力,如听音乐。
&&& 2.2.4& 体位护理& 保持患肢外展中立位，因弹性髓内钉对骨折远端旋转力量固定存在一定弊端，故应避免患肢旋内或旋外，防止固定后的骨折断端发生旋转移位。
&&& 2.2.5& 功能锻炼& 术后肢体麻醉消退后，指导并督促患者进行患肢的踝背伸及股四头肌舒缩运动，促进患肢肿胀消退，避免肌肉萎缩，防止关节粘连僵硬；术后2周内患肢不允许负重，在此期间指导并协助患者进行患侧膝关节及髋关节屈伸运动，禁止患肢内旋或外旋，术后2周骨折稳定后可开始负重。功能锻炼应遵循循序渐进，主动运动为主，被动运动为辅，以健侧带动患侧的原则，因患者是运动员，在其耐受范围内增加了功能锻炼的强度、力度，与患者及家属共同制定了适合患者的个性化的练功计划，定期反馈及评估，取得了较好的效果。
&&& 3& 出院指导
&&& (1)依据练功计划，坚持功能锻炼;(2)合理饮食;(3)避免干重活及剧烈的体育活动;(4)定期拍片复查，了解骨折愈合情况，患者于术后6个月去除固定钉。
&&& 4& 小结
&&& 通过对此病人的护理，体会到术前做好心理护理、术后加强体位护理、制定并实施个性化的功能锻炼计划是应用弹性髓内钉固定治疗股骨干骨折病人康复的关键。
&&& 【参考文献】
&&& 1& 刘花转，李麦玲.人工全髋关节置换病人的康复指导.实用护理杂志，.
&&& 2& 石惠玲,赵丽.术后疼痛控制及护理进展.齐齐哈尔医学院学报，）：471-472.
&&&& 作者单位：300211 天津，天津市天津医院
　　(编辑：李& 木)
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