2015年实施的济南市居民基本医疗保险实施办法官方解读
近日，济南市政府办公厅下发《》（以下简称《实施办法》），相关待遇政策自日起开始施行，标志着我市城镇居民医保与新型农村合作医疗保险制度实现了全面整合，同时将更好地保障我市居民基本医疗需求。
以下是官方解读。
&六统一&最大限度兼顾多个不同标准
济南市居民医保新政以打破城乡界限、建立城乡一体化医保制度为方针，统筹兼顾好新农合和城镇居民医疗保险原有政策内容，努力实现统一统筹层次、统一筹资标准和筹资方式、统一药品目录和诊疗目录、统一待遇水平、统一信息管理系统、统一基金管理&六个统一&，使两项制度从主旨精神到具体内容上实现全面融合。
由于本次是两个不同制度的整合，加之原新农合为县级统筹，各县（市）区政策不统一，情况非常复杂。制度整合最大限度的兼顾了方方面面的因素，整体待遇有所提高，但由于是多种不同政策统一到一个标准上，不排除个别医疗案例可能出现待遇降低的情形。
缴费分为三个档次，参保成年居民可自愿选择
根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发〔2014〕2号）要求，各市要统一确定缴费档次，原则上不超过三档。按照这一要求，综合考虑原城镇居民医保、新农合缴费情况及参保群体经济承受能力，济南市拟定了3档缴费标准。一是&学生儿童档&80元，由于原参加城镇居民医保的学生儿童缴费标准为40元，参加新农合的为80元，整合后统一到新农合标准；二是&成年居民一档&300元，相当于原参加城镇居民医保的成年居民缴费标准；三是&成年居民二档&100元，相当于参加原新农合的成年居民缴费标准。
成年居民缴费档次由参保人在&成年居民一档&和&成年居民二档&中自愿选择。以及符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员，个人不缴费，由财政给予全额补助。其中，成年居民统一按照一档标准给予补助。
&住院&和&门规&年度最高支付限额20万元，报销比例与缴费档次挂钩
《实施办法》规定，参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用（含个人按一定比例负担部分）实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。
住院起付标准。大学生住院的起付标准为:三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构（含社区卫生服务机构，下同）、乡镇卫生院200元；其他参保人住院的起付标准为: 省（部）三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构、乡镇卫生院400元。一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。
门诊规定病种有8个，包括：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征、精神病。起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。
年度最高支付限额为20万元。
大学生住院报销比例。在三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。
少年儿童和按一档标准缴费的成年居民住院报销比例。在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
按二档标准缴费的成年居民住院报销比例。在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
完善普通门诊统筹，最高支付限额内报销比例50%
最高支付限额300元。在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付费用（不包括个人负担）累计计算。大学生最高金额400元，其他参保居民最高为300元。
起付标准每日20元。大学生普通门诊统筹不设起付标准。其他参保居民发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用起付标准按日累计，每日负担一次，为20元；村卫生室不设起付标准。
报销比例50%。在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上，大学生由统筹基金支付60%，个人负担40%；其他参保居民由统筹基金和个人按各50%比例负担。
学生儿童意外伤害急诊费用最高支付限额2000元
大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民基本医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民基本医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。
居民生育医疗费实行定额包干
符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产的800元、阴式手术产的1000元、剖宫产的1900元。
&分级诊疗&的政策导向有望缓解大医院扎堆现象
从《实施办法》中关于住院报销比例规定看，体现了向基层医疗机构倾斜的原则，乡镇卫生院报销比例达90%，医院级别越高，报销比例则相应降低，特别是省（部）三级医疗机构报销比例比以前有所降低，这符合国家关于建立分级诊疗制度的要求，通过差别化支付比例引导参保人根据病情合理就医。
由于济南市是省会城市，医疗资源丰富，参保人直接就可以到省三级医院看病就医，而外地参保人必须是当地无法治疗的疑难杂症且办理了转诊手续才能到省级医院就医，否则需要个人自费。因此，相比之下我市参保人看病就医过度向大医院集中。近年来，全市三级医院(主要是13家三级甲等医院)收治医保病人人次约占全市总人次的64%，住院医疗费用支出占全市总支出的75%，其余97家定点医疗机构仅占25%，大医院&扎堆&导致的排队现象让很多人苦不堪言。本次实行差别化支付比例，就是为了引导参保人因病施治，合理使用医疗资源，进而缓解大医院扎堆现象。
&基本医保&+&大病保险&组合拳确保居民整体待遇不降低
除基本医保的保障之外，今年按照2014年山东省居民大病保险工作实施方案，济南市大病保险保障范围由原新农合规定的20种大病，已经通过采取按医疗费用额度补偿的办法扩大到了&所有病种&。居民在享受了基本医疗保险待遇后，超过一定额度的个人负担部分，还可以通过享受大病保险待遇予以补偿。
按额度补偿。居民一个医疗年度内个人负担合规医疗费用1万元（含）以上、10万元以下部分给予50%补偿，10万元以上（含）的部分给予60%补偿。
按病种补偿。2014年度对原20类大病单独给予补偿。个人负担合规医疗费用1万元（含）以上部分给予73%的补偿，1万元以下部分给予17%补偿。
一个医疗年度内，居民大病保险按额度补偿和按病种补偿合计计算，每人每年最高20万元。
此外，2015年度的居民医保征缴工作即将开始，统一按新标准执行，请广大居民随时关注有关信息。
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(来源：济南齐鲁花园医院
整理：医保办 发布日期： 09:25)
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编号：104627
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2015年参加新农合交费不一样
现在村里已经收2015年参加新农合的钱，听说分几个标准，今年还是户口薄上的所有人必须参加才能报销吗？交的钱数不一样，所报销的医院也不一样，是这样吗？户口薄上的人员交费不一样能行吗？
回复部门：
回复时间： 10:52:41
感谢您对我们工作的支持，您的留言已受理，我们将尽快办理并回复。
办结部门：
办结时间： 08:35:33
现将有关问题答复如下：一、2015年新农合和城镇居民医疗保险整合为居民基本医疗保险，缴费标准分为一档100元和二档220元。二、缴费对象为：不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员（在校学生及托幼机构）。三、要求以户为单位：（1）各类学校（含托幼机构）学生参保由市教育局组织各学校，按照全员参保原则缴纳。（2）其他参保居民以家庭为单位，由其户籍所在地乡镇街道、村居按照“村不漏户、户不漏人”的原则代收代缴，确保应保尽保，应收尽收。参保居民户籍所在地派出所要协助做好户籍身份认定等相关工作。四、不同缴费档次报销比例不一样，参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用，按照一档标准缴费的报销比例分别为85％（基本药物为90％）、70%、55％，按照二档标准缴费的报销比例分别为85％（基本药物为90％）、75%、65％。五、原则上要求一个家庭以户为单位选择同一个缴费档次。如果有疑问请咨询市新农合办李主任，电话：7230001。
满意度调查：潍坊城镇居民医保与新农合今年开始并轨
来源：潍坊新闻网
关键词：城镇居民医保 新农合 医疗保险 山东 潍坊
[提要]自日起，山东省将对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。
　　原标题：
　　自日起，山东省将对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。两大医保整合后，将逐步统一缴费标准、补贴标准和报销情况，最高支付限额将达到人均可支配收入8倍以上，同时还将把大病保险、大病医疗救助等政策扩大覆盖范围和受益水平，进一步减轻参保城乡居民的医疗负担。1月4日，记者从有关部门获悉，我市目前也已经开始调研，积极筹备两大医保整合的相关工作。
　　元旦起实行整合
　　据悉，经过多年的改革发展，我省城镇居民医保和新农合制度不断完善，为满足群众健康需求、保障改善民生做出了重要贡献。但随着改革深化和群众医疗卫生需求的持续扩大，现有城乡居民医保体制分割、制度分设、管理分散、差别待遇、重复参保等问题日益突显，迫切需要加快建立城乡统筹、公平可及的居民基本医疗保险制度。在此基础上，省政府根据《国务院机构改革和职能转变方案》和《山东省&十二五&期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，研究制定了《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），确定从日起，正式启动整合城镇居民医保和新农合工作。
　　城镇居民医保和新农合的整合工作将坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；总体规划，统筹城乡，整合资源，提高效率；坚持制度并轨，缩短过渡期限，确保无缝对接；以收定支，收支平衡，略有结余的基本原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
　　整合后的参保范围为在省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员，可参加居民基本医疗保险。根据规划，医保基金实行市级统筹，由各市统收统支、统一管理，各市要在2014年全面完成整合工作，在2015年基本实现居民基本医疗保险市级统筹。暂不具备基金统收统支条件的市，可先建立市级调剂金制度，创造条件尽快向市级统收统支过渡。到2017年年底，全部实现基金市级统收统支。
　　高新区试点效果好
　　1月4日，记者采访获悉，由于城镇居民医保和新农合归属不同部门管理，城镇居民医保的大病医疗救助无法覆盖农村居民，而整合后，城镇居民医保参保人员可继续享受政策，参加新农合的农村居民也将受益。
　　记者从市人社部门了解到，目前我市奎文区、高新区和寿光市已经开始了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合的试点工作，其中高新区做得最彻底，效果也比较好。奎文区也已经逐步积累了一定的经验，寿光市的试点工作刚刚起步。
　　据悉，两大医疗保险整合牵扯到多个部门，市里还需要等待省里下发正式通知后才能开展工作，目前已经开始调研，积极筹备两大医疗保险整合的相关工作。
　　整合后变化
　　变化一 居民医保将可转移接续
　　建立异地协管机制，参保居民在各市参保年限累计计算，实现保障权益随参保居民流动转移。推动省内异地就医联网结算。
　　将城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金合并为居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。基金实现统收统支后，各县（市、区）滚存结余基金实行全市统一核算、统筹使用。统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当年统筹基金的25%.
　　增强居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。推行按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式，完善医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。
　　根据新规，省人社厅将制定全省居民基本医疗保险关系转移接续办法。建立异地协管机制，参保居民在各市参保年限累计计算，实现保障权益随参保居民流动转移。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制。探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制，实现不同保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。
　　此外，普通门诊按规定就医，住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度；对未执行首诊就医管理规定的参保居民，各市可适当提高个人支付比例。引导参保居民到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病就医在基层、大病就医不出县。
　　变化二 连续参保的居民给予照顾
　　鼓励居民连续参保，对连续参保的，在医疗保险待遇上给予照顾。
　　根据《意见》规定，各市要综合考虑当地实际情况，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。
　　各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，差额不低于10%.政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%,门诊费用基金支付比例不低于50%.此外对采取多档交费筹资的市，还可实行居民医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法。鼓励居民连续参保，对连续参保的，在医疗保险待遇上给予照顾。
　　据了解，目前我市城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元，其中年度内统筹基金支付额度超出6万元时，超出部分统一按80%的比例支付，最高支付12万元。
　　变化三 医保筹资政府补助占大头
　　2014年，各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元。
　　整合后的居民基本医疗保险实行年缴费制度，各市统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式；暂不具备条件的可采取多档缴费方式，缴费档次原则上不超过3档，并逐步向1档过渡。打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。
　　2014年，各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元；2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。根据当地实际情况情况，适时调整政府补助和缴费标准。对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
　　变化四 城镇大病救助范围将扩大
　　参保居民合规医疗费用大病保险资金实际支付比例不低于50%,原则上医疗费用越高支付比例越高。
　　《意见》规定要在总结新型农村合作医疗重大疾病医疗保险试点工作的基础上，开展补偿高额医疗费用的大病保险工作。探索建立多层次的大病补充保险，并做好居民医保与医疗救助制度的衔接，建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。
　　具体来说，大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，并随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。居民大病保险资金实行专账管理、独立核算。参保居民合规医疗费用大病保险资金实际支付比例不低于50%,原则上医疗费用越高支付比例越高。
　　城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，实行居民基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的&一站式&服务。
　　记者从市人社部门了解到，自2013年起，我市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由7.8万元提高到了10万元，大额医疗保险基金最高支付限额由27万元提高到了40万元，总金额达到50万元。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合后，有关部门还将根据政策的要求进行细致的调研，进一步扩大城镇大病救助的范围。 　想爆料？请登录《阳光连线》（）、拨打新闻热线0，或登录齐鲁网官方微博（）提供新闻线索。
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