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麻烦请问一下，子宫炎症怎么治疗？
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医生，你好，麻烦请问一下，子宫炎症应该怎么治疗？
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医生建议：你好，急性子宫炎症患者应卧床休息，宜半卧位，以有利于炎症的局限及宫腔分泌物的引流;可做下腹部热敷，以促进炎症的吸收并止痛;要保持大便通畅，以减轻盆腔充血，并有利于毒素排泄;应避免过多的妇科检查，以防止炎症扩散;时可物理降温;饮食以流质或半流质易消化并含有高热量、高蛋白、多种维生素的食物为宜，不能进食者，应静脉补充营养及水分，并留意纠正电解质紊乱及酸中毒。对于慢性子宫炎症以及老年性子宫炎症，可用扩张宫颈口的方法配合治疗，以利于宫腔分泌物的引流，并祛除诱因。老年患者还可应用少量雌激素。而对于因粘膜下肌瘤或息肉而致的慢性子宫炎症，单用抗生素治疗往往效果不佳，因此可考虑手术切除。要控制感染一般用青霉素400～800万U静滴/日，庆大霉素24万U静滴/日，须持续到症状完全消失后，可改为肌注持续1周左右停药，可同时加用灭滴灵0.4g口服，每日3次。或根据症状、分泌物性质、细菌培养及药敏选择有力的抗生素;患者可内服麦角流浸膏2ml或益母草流浸膏4ml，1日3次，共3天。促使子宫收缩，感染性宫腔分泌物排出。高热者应予补液。
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子宫内膜癌
11:41:19稿件来源： 京华健康
　　概述 　　子宫内膜癌(rcinomaoftheendometrium），又称为子宫体癌（rcinomaofthecorpusuteri），是妇科常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈恶性肿瘤。 　　诊断 　　除根据具体病史、症状与体征外，最后确诊必需依据内膜的组织病理检察。 　　一、病史子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经周期不规则；常为不孕或产次未几，合并肥胖、高血压、糖尿病；若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。对年青患者有不规则阴道流血者，也要慎重弄清其原因，特别经过治疗而无效者也应做诊刮。阴道排液及腹痛已是晚期症状。 　　二、临床检察早期一般妇科检察多无所发觉，子宫体不大，宫颈光滑，附件也无异常。疾病的晚期则子宫大于相应年龄，有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织；有的则在宫颈口已可见到突出的息肉状肿物。但子宫内膜癌可与子宫平滑肌瘤同时存在，所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。 　　三、细胞学检察子宫内膜癌的阴道细胞学检察诊率比宫颈癌低，其原因：①柱状上皮细胞不经常脱落；②脱落细胞经过颈管到达阴道时往往已融解，，不易首席认；③有时颈管狭小闭锁，，脱落细胞难于达到阴道。为了进步阳性诊断率，不少学者对采取标本的部位、方法进行了改善，加上诊断技术水平的进步，子宫呐膜癌的阳性诊断率也大大进步。 　　如有人研究了103例子宫内膜癌的细胞学诊断先行阴道涂片，后行宫腔回旋吸引（幸免与宫颈、阴道内者混淆）。结果阴道涂片的阳性率为745，宫腔吸片为93%，同时103例行诊刮的阳性率98%。但有2例诊刮阴性而宫腔吸片阳性，所以以为宫腔吸片并用诊刮可进步子宫呐膜恶性病变诊断的阳性率，甚至可达100%。且发觉细胞学涂片阳性者与组织学类型间有一定关系，以高度分化的腺癌及腺角化癌的阳性率稍高。有人改善子宫腔吸片的抽吸装置，可吸取一些组织碎片做标本，方法也很简单，关于诊断性刮宫有禁忌的病例可同样应用。但其细胞形态与阴道涂片细胞形态有所不同，除圆形癌细胞外，还可见到大小超过正常5～6倍，核直径超过40～50微米（正常为5～7微米）的巨细胞，呈多形态型，有多核，核着色过深，过浅及裸核等特征。 　　对子宫内膜癌的细胞学检察，取自宫腔标本可大大进步阳性率，通常可高百叶窗96%左右，并不比宫颈恶性肿瘤的宫颈刮片阳性率低。国内外有不少取标本方法；如宫内膜吸取法的3mm金属管接一注射器抽吸；螺旋器（由一软塑料螺形铲与一桨形根除器构成）取标本法；宫腔冲洗法；子宫呐膜刷取法；海绵拭活检法（为一V形聚聚烯海绵，底部5mm，顶端连一线，用放环器送入宫腔，海绵吸附组织后拉出）；宫腔扫查器等。国内四面序四用自制塑料管采取宫腔吸片法以为有一定价值。笔者采纳尼龙微型毛刷（初取自支气管镜弃用微毛刷改制，现国内已试制成功），分别扫擦宫颈管与宫腔，其子宫内膜癌宫腔一次扫擦阳性率为96%（24/25），宫颈管一次扫擦阳性率为72%（18/25），如除去颈管癌受累者，阳性率仅50%。由此可见，疑内膜癌者，直截自宫腔涂片最为理想。这种微尼龙毛刷因有一定硬度与弹性，能直截自宫内膜或肿瘤表面采取新奇细胞，并留置于毛刷中。操纵相当刮宫的操纵。扫擦上下左右四五次即取出。最出毛刷后直截于玻片上涂片。操纵及涂片方法极为简便，且毛刷小易于进入宫腔。是一种安全、简便、诊断正确率较高，易于推广应用的一种宫腔细胞采集器。 　　四、B超检察子宫超声检察对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义，其诊断符合率达79.3～81.82%.有报导，对45岁以上病人检察，并与宫腔镜检及活检对比，超声的正确率约为87%。另外，谢阳桂等行B超检察参照UICC分期方法，根据肿瘤部位、肌浸、宫旁及邻近器官受累情况，与手术探查和病理对比，其分期符合率达92.9%。B超为检察对患者无创作性及放射性损害，故它是子宫内膜癌的常规检察之一。特别在了解肌层浸润及临床分期方面，有一定参考价值。 　　五、诊断性刮宫刮宫检察为确诊不可缺乏的方法。不仅要明确是否为癌，还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌，而按一般子宫切除处理，显然不妥；若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理，也非所宜。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此须要作分段诊刮。先用小刮匙刮取宫颈管内组织，再进入喧嚣腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织，分别瓶装显示，送作病理检察。如内口遇害有阻力时可稍事扩张宫颈至5号。分段刮宫常在刮颈管时稍过深，将宫腔内容物误以为是宫颈管癌者；或子宫内膜癌垂入颈管，误以为是颈管癌或子宫体癌累及颈管；或原为宫颈管癌，癌组织过多，当小刮匙进入宫腔时，带入一点宫颈恶性肿瘤组织而误认宫颈恶性肿瘤变已达宫腔。各种情况皆显示病变已较晚，皆应按宫颈恶性肿瘤手术范围处理为妥。 　　刮宫时，气力应得当，如刮一下（次）两下（次）就明确见到癌组织，则不必再进行搔刮，幸免将子宫刮穿或人为的造成癌或炎症扩用，如刮宫得不到明显的癌组织则必需进行宫腔全面搔刮，并注意宫底和子宫两则角。将刮出的组织全部送作病理检验，这样可确诊或排除早期子宫内膜癌。若生殖器有炎症则应在炎症操纵后进行，也可改用特制细的金属管（内膜吸刮器）吸刮，以减少宫壁触碰，但不宜用目前作人工流产的吸管，负压亦不可过大。一般安上注射用针管抽吸即可，以幸免吸的面积过大，过多损伤子宫腔组织。如吸刮所得组织很少，则仍可用刮宫术。如一次不能确诊，而临床可疑者，应定期复查。 　　子宫内膜活检的正确率为87～100%，优点在于是组织学诊断，是确诊。但缺陷是盲目取材或取材不足。特别在绝经后患者往往取材不足。故，目前逐渐倾向于宫腔镜观测下直截取活检。 　　值得提出的是按新的FIGO临床分期，分段诊断性刮宫已不适用。且有文献报导，分段刮宫困颈管与宫腔组织混淆，造成错误判定；或早期颈管受累漏刮等；再者子宫下段已受累者其淋巴移动等与子宫颈受累者相似。从而对它的价值提出疑意。但在目前我国的实际情况，分段诊断性刮宫还是不可缺乏的主要确诊方法。它的确诊率高达94～97.5%，操纵简便、安全。当然，由于非直视下操纵，偶尔也有遗漏病的可能。所以刮宫阴性时不能完全排除癌的存在。 　　六、宫腔镜检察由于纤维光源的应用及膨宫剂的改时，这种很早停滞的技术近年再度进展。CO2气体膨宫，视野清楚，要备有流量计装置下，使用很安全。宫腔镜不仅可观测宫腔，而且又能观测颈管，特别是显微宫腔，而且又能观测颈管，特别是显微宫腔镜的应用，观测能更加细致。而近年研制的接触性宫腔镜，不需膨宫使检察更加简便和安全。宫腔镜下既可观测癌肿部位、大小、分界是局限性或弥散性，是外生型或内生型，及宫颈管有否受累等；对可疑病变行活检，有助于发觉较小的或早期病变。宫腔镜检察诊断内膜癌的正确性为94%，子宫内膜上皮瘤为92%。如果采纳直截活检则正确率呆达100%。镜检时注意防止出血，感染、穿孔等并发症。 　　宫腔镜下子宫内膜癌的形态见第十二章第六节。 　　七、腹膜后淋巴造影可明确盆腔及主动脉旁淋巴结有否移动，以利于决定治疗方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴结阳性率分别为10.6%和36.5%。 　　八、电子计算机体层扫描（CT）与磁共振成象（MRI）CT对内膜癌诊断有一定价值，CT扫描象清楚，组织细微结构可正确描出，对肿瘤大小、范围，CT可正确测出，子宫壁肿瘤局限者83%能确定病变阶段。CT还可确定子宫肿瘤向四面结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜移动结节等。特别对肥胖妇女的检察优于超声检察。NRI是三维扫描，优于CT*二维扫描），对Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病灶从内膜向肌层浸润的广度，即表现为呈不规则的高信号的子宫内膜增厚区，向子宫肌层之间的联接区的低信号的消逝。MRI诊断总的正确率为88%，它能正确判定肌层受侵程度（放疗后者不准），从而较正确估量肿瘤分期。对盆腔较小移动灶及淋巴结移动，MRI诊断尚不理想。 　　CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点，但诊断正确率并不比B超高，而且费用均较昂贵，增加患者经济负担，一般而言，经过细胞学、B超检察，尔后行诊断性刮宫病理检察，绝大多数患者可双得到明确诊断。 　　治疗措施 　　子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。由于内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化7疗及其他药物等综合治疗。 　　一、手术治疗Bickenbach(1967)已有定论，单纯手术治疗效果优于单纯放疗，其5年治愈率，手术治疗比放疗高出20%。据国内张惜阴等对内膜癌远期随访516例观测单纯手术的健存率为72%，术前放疗加手术者为60%。观测5、10、15、20年的生存率分别为85.9%～88.8%、82.5%～85.8%、81.4%～84.8%及77.3%～81.7%。显示了手术治疗的效果。手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。以往，按1982年FIGO分期，Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术；Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或/及化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。 　　1988年FIGO的新临床分期，提示临床医师，对Ⅰ期癌中Ⅰa者，行传统的筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术，阴道宜切2cm，是适合的手术范围。而对有肌层浸润者，尤深肌层浸润者，扩大手术范围，按传统的Ⅱ期手术，施行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。控查主动脉有否肿大的淋巴结，有则行主动旁淋巴结活检，抑/或常规主动脉旁淋巴结清扫术。对Ⅱ期及Ⅲ期也应按前述手术范围施行广泛性子宫切除术加盆腔及/或主动脉旁淋巴结清扫术。Ⅳ期也要尽量行肿瘤减灭术。1972年Milton比较全子宫切除和次广泛性子宫切除（不清扫淋巴）的5年生存率，前者为75.7%，后者为91.4%。提示扩大子宫切除范围（至少为次广泛性子宫切除）有助于减少术后复发率。另需注意： 　　（一）腹水或腹腔冲洗液查找癌细胞；切开腹膜后，对有腹水者即取之行离心沉淀查找癌细胞。无腹水者，则向腹腔注入200ml生理盐水冲洗腹腔，吸出冲洗液离心沉淀找癌细胞。凡找到癌细胞者（文献报导，Ⅰ期癌为11.4%,随肿瘤的分组升高而明显增加，如Ⅲ级者为18.1%).除手术外，还应加其他辅助治疗。 　　（二）术时判定肌层浸润：关于子宫小于正常大小的Ⅰ期癌，患者因某些原因限定手术时间等，可先行子宫附件切除，切除子宫标本剖视确定有否肌层浸润。当然，有时标本难以判定者，镜下可注意以下微细改变：①癌肌层浸润的腺体为锯齿状，外形不规则，而基底层的腺体是圆而无角的；②癌浸润的腺体四面无子宫内膜间质，而基底层腺体常有内膜间质包绕；③癌浸润灶四面水肿明显。 　　大体标本见癌位于子宫下段者，宜按Ⅱ期手术范围进行。 　　（三）未预备淋巴结清扫者：常规探查盆腔及腹腔主动脉旁淋巴结，有肿大者至少应做活检，有技术条件而病人也答应时，可行淋巴结清扫术。 　　二、放射治疗腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。但对老年患者或合并有严峻内科疾患不能接受手术治疗或禁忌手术时，放疗仍不失为一种有一定疗效的治疗。放疗包括腔内及体外照两种。腔内照耀，目前多采纳137CS、60CO等，镭已基本废弃。体外照耀多用60CO直线加速器等。据国内伍毓珍等报告，腔内放疗常用子宫填塞法，其术前填塞并发症低，为1%。体外放疗可按原发灶及浸润范围，个别具体对待，如宫旁或盆腔淋巴结移动灶，可按宫颈恶性肿瘤术前放疗。 　　三、放疗加手术治疗放疗与手术合并治疗，是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。有的学者以为术前加放疗能进步5年生存率，也有持否定意见者。术前加用放疗的好处是：①可使肿瘤的体积缩小，利于手术；②灭活癌细胞，减少手术后复发和远处移动的可能性；③减少感染的机会。故能进步手术治愈率。因此，如有放疗投机倒把者，可考虑选用。关于癌已深浸肌层、细胞分化不良者，术前腔内放疗，术后还应加用体外照耀。鉴于上述优点，对有放疗条件者，需术前放疗者仍以放疗加手术为宜。 　　对治疗后阴道移动、复发的防治问题尚有争论。大多数学者以为，放疗后再手术或手术后进行阴道放疗可降低阴道复发率。 　　四、孕激素治疗多用于手术或放疗后复发或移动的病例，也用于腺癌分化好、早期、年青、须要保存生育功能的患者。孕激类药物作为综合治疗的一个组成部分，值得推荐。孕激素还可降低术后阴道复发率，故还可广泛地应用手术后或放疗后的辅助治疗。 　　孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制，目前以为是直截作用于肿瘤细胞，使其从恶性向正常子宫内膜转化，抑制癌细胞DNA和RNA的合成，减少分裂，从而抑制癌细胞的生殖，最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替。 　　常用药物有：醋酸甲孕酮（medroxyprogesteroneacetate)、醋酸甲地孕酮（megestrolacetate)、17-羟已酸孕酮（17-OHprogesteroneproate)、和18-甲基炔诺酮(nestrel）等。 　　甲孕酮：又名安宫黄体酮。短效可供口服；长效（depo-provera)用于注射，200～400mg，肌注，每周2次，用3～6个月，或用至12周后改维持量200mg/d。口服较少应用，通常为开始5～6周，每周至少口服3mg，以后400mg/d，长期服用。 　　甲地孕酮：商品名妇宁片，40～160mg/d，口服12周后，改维持量500mg，每周2次。 　　已酸孕酮：500mg/d，肌注，逐日1次，12周后改500mg，1周2次，共6个月。 　　孕激素类药物治疗内膜癌的客观疗效在30～35%，持续缓解以致痊愈约90%。 　　孕激素类药物为非细胞毒性药物，安全性高，而毒性很少。常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应，其他可有高血压、痤疮、乳腺痛等，0.6%可有过敏反应，但无1例造成死亡。对心、肝、肾功能有损害者宜慎用。 　　五、抗雌激素药物治疗三苯氧胺（tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有略微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素的作用。服本药后，肿瘤内PR上升，有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、术后复发或移动者。可单用（孕激素治疗无效）或怀孕激素，或与化疗药物合并应用。 　　剂量20mg/d，口服，数周后效果不显，可加倍应用。有报导，首次应用的负荷量为80mg/d。副反应有恶心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、血小板减少、阴道流血、高血钙等。 　　六、化疗多用于晚期或复发移动患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，则更多采纳化疗。无条件测定受体时，癌细胞分化良好，应选用孕激素，分化不付款不远千里选化疗。 　　（一）单一药物化疗：5-FU与CTX应用较多，疗效较一定。 　　（二）联合药物化疗多药联合化疗取代单一化疗是近代抗癌治疗的趋势。内膜癌联合化疗方案有：①ADR(37.5mg/m2)与CTX(500mg/m2)静脉，疗程间隔21天，客观有效力62.5%（Muggia等，1977）；②DDP(60mg/m2)、ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2)，疗程间隔28天，客观有效力57.1%(Koretz等，1980）；③VCR（新碱1.5mg)、ADR(40mg/m2)、CTX(500mg/m2)静脉，加5-FU500mg/m2静注2天，疗程间隔21天，客观有效力50%(Kauppila等，1980）。 　　联合化疗方案，更多倾向于和孕激素类药物同时应用。 　　发病的原因学 　　子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，但其发病的危险因素却长期被人们注意。其危险因素有： 　　一、肥胖脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。 　　二、糖尿病糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正凡人增加2.8倍。 　　三、高血压内膜癌伴高血压者较多。 　　肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直截关系。 　　四、月经周期失调宫内膜癌患者，月经周期紊乱、量多者，比正常妇女高3倍。 　　五、初潮早与绝经迟12岁以前比12岁以后初潮者，宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。 　　六、孕产次宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。 　　七、多囊卵巢综合症表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调剂和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。 　　八、卵巢囊肿分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，可致月经周期不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。 　　九、子宫内膜不典型增生可为内膜癌进展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。 　　十、外源性雌激素服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间是非，及是否适用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。停药后危险性在灰降低，但危险性仍连续古几年。目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。 　　雌激素中雌三醇（E3）不促使子宫内膜增生，而E2、E1、乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生，有增加子宫内膜癌变的危险。 　　病理改变 　　一、大体病理可分为布满型、局限型和息肉型3种。 　　（一）布满型：病变可累及全部或大部内膜。其早期与增生的子宫内膜不易区别。然而仔细检察癌肿部位，仍有一些特征，与正常的子宫内膜之间有分界可辨认，即癌肿的粘膜增厚、粗糙并有大小不规则的息肉样突起，而良性的子宫内膜增生则较软，表面光滑。恶性的息肉样突起体积较大，硬、脆，表面有表浅溃疡，病变晚期有溃疡及坏死，累及整个子宫内膜；少数病例甚至可蔓延并侵入子宫颈管内膜或扩展到阴道穹窿。而良性息肉状增生的子宫内膜则仅局限于宫颈管内口以上，由于宫颈对引起这种子宫内膜增生的异常内分泌功能从不发生反应。 　　癌肿除在子宫内膜蔓延外，进展到一定阶段可向肌层侵害，甚至浸润到子宫浆膜并可移动到卵巢、子宫旁、直肠与膀胱等。晚期肿瘤表面坏死、溃疡，常继发感染。 　　（二）局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与布满型相同。表面的癌变范围不大，而往深部侵害肌层，致使子宫体增大或坏死感染形成宫壁溃疡，甚至穿通。晚期同样有四面腐蚀或移动。 　　局限型可表现为息肉状或莱花状、结节状。前者多见早期病例，后者多见于晚期病例，常伴肌层浸润。局限型肿瘤多位于宫底部或宫角部。息肉状癌颇似一般的良性子宫内膜息肉，但又和柔软而覆有平滑粘膜的一般良性内膜息肉不同；癌肿的息肉状赘生物体积可较大，质脆，表面常有坏死等。有时息肉状癌很小，但已全部为恶性组织，且已务深部进展或侵害肌层。有时息肉型癌肿数目未几，可能在作诊断性刮宫时全部刮除，以致使切除子宫标本中找不到癌瘤的踪迹。当然也应注意有无诊刮时标本调错的可能性，有可疑时应进行校对复查，以防遗漏真正的患者。 　　息肉型子宫内膜癌好发于子宫角，且常见于绝经后。 　　二、显微镜检介绍4种类型： 　　（1）腺癌（adenorcinoma）：约占80%～90%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。上皮有时呈乳头状，向宫腔内突出形成继发腺体，呈腺套腺现象。癌细胞较大、不规则，核大呈多形性改变、深染，细胞浆少，分裂相多，间质少伴炎性细胞浸润。分化差的腺癌则见腺体少，结构消逝，成为实性癌块。 　　国际妇产科协会（FIGO，1970）提出内膜癌组织学3级分类法：Ⅰ级（高度分化癌）：常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头状上皮，排列不整洁，间质少；Ⅱ级（中度分化癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清楚，部分为实性癌块，细胞失去极性，常见核分裂相；Ⅲ级（低度分化或未分化癌）：分化极差，腺体结构消逝，实性癌块为主。 　　（2）腺角化癌（adenoanthoma）：又称腺棘皮癌。镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮，可见细胞间桥及角化形象或形成角化珠。 　　（3）鳞腺癌（adeno-squamousrcinoma）：或称混合癌（mixedrcinoma），癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分。 　　（4）透明细胞癌（clearcellrcinoma）：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。 　　临床表现 　　一、症状极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检察时偶尔发觉。一旦出现症状，则多表现为： 　　（一）子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。不仅较年青或近绝经期患者易误以为月经周期不调，不及时就诊，即使医生亦往往疏忽。个别也有月经周期周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或中断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。 　　（二）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈恶性肿瘤少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后斯发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。假设宫颈腔积脓，引起发热、腹痛、白细胞增多。一般情况也迅速恶化。 　　（三）疼痛：由于癌肿及其出血与排液的瘀积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，约占10～46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或腐蚀宫旁结缔组织、膀胱、直或压迫其他组织也可引起疼痛，往往呈顽固性和进行性加重；且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。 　　（四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。 　　子宫内膜癌发生年龄较晚，合并妊娠似不可能，但文献曾有个别合并妊娠或输卵管妊娠的病例报导。 　　二、体征 　　（一）全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。 　　（二）妇科检察所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。绝经后妇女子宫不显萎缩反而饱满、变硬，尤应进步警惕。卵巢可正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能。双合诊时如因患者肥胖、疼痛或者缺乏而触诊不清，不必坚持非要查明，因诊断的依据并不在于子宫的大小。患者的子宫颈多无病变可见。只是在晚期侵害子宫颈时，可见癌组织自宫颈口突出。宫旁有浸润系宫颈受累后所致。 　　（三）移动病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处移动体征。 　　辅助检察 　　子宫内膜癌的阴道细胞学检察诊率比宫颈癌低，其原因：①柱状上皮细胞不经常脱落；②脱落细胞经过颈管到达阴道时往往已融解，，不易首席认；③有时颈管狭小闭锁，，脱落细胞难于达到阴道。为了进步阳性诊断率，不少学者对采取标本的部位、方法进行了改善，加上诊断技术水平的进步，子宫呐膜癌的阳性诊断率也大大进步。 　　对子宫内膜癌的细胞学检察，取自宫腔标本可大大进步阳性率，通常可高百叶窗96%左右，并不比宫颈恶性肿瘤的宫颈刮片阳性率低。 　　一、B超检察子宫超声检察对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义，其诊断符合率达79.3～81.82%.有报导，对45岁以上病人检察，并与宫腔镜检及活检对比，超声的正确率约为87%。另外，谢阳桂等行B超检察参照UICC分期方法，根据肿瘤部位、肌浸、宫旁及邻近器官受累情况，与手术探查和病理对比，其分期符合率达92.9%。B超为检察对患者无创作性及放射性损害，故它是子宫内膜癌的常规检察之一。特别在了解肌层浸润及临床分期方面，有一定参考价值。 　　二、诊断性刮宫刮宫检察为确诊不可缺乏的方法。不仅要明确是否为癌，还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌，而按一般子宫切除处理，显然不妥；若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理，也非所宜。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此须要作分段诊刮。先用小刮匙刮取宫颈管内组织，再进入喧嚣腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织，分别瓶装显示，送作病理检察。如内口遇害有阻力时可稍事扩张宫颈至5号。分段刮宫常在刮颈管时稍过深，将宫腔内容物误以为是宫颈管癌者；或子宫内膜癌垂入颈管，误以为是颈管癌或子宫体癌累及颈管；或原为宫颈管癌，癌组织过多，当小刮匙进入宫腔时，带入一点宫颈恶性肿瘤组织而误认宫颈恶性肿瘤变已达宫腔。各种情况皆显示病变已较晚，皆应按宫颈恶性肿瘤手术范围处理为妥。 　　刮宫时，气力应得当，如刮一下（次）两下（次）就明确见到癌组织，则不必再进行搔刮，幸免将子宫刮穿或人为的造成癌或炎症扩用，如刮宫得不到明显的癌组织则必需进行宫腔全面搔刮，并注意宫底和子宫两则角。将刮出的组织全部送作病理检验，这样可确诊或排除早期子宫内膜癌。若生殖器有炎症则应在炎症操纵后进行，也可改用特制细的金属管（内膜吸刮器）吸刮，以减少宫壁触碰，但不宜用目前作人工流产的吸管，负压亦不可过大。一般安上注射用针管抽吸即可，以幸免吸的面积过大，过多损伤子宫腔组织。如吸刮所得组织很少，则仍可用刮宫术。如一次不能确诊，而临床可疑者，应定期复查。 　　子宫内膜活检的正确率为87～100%，优点在于是组织学诊断，是确诊。但缺陷是盲目取材或取材不足。特别在绝经后患者往往取材不足。故，目前逐渐倾向于宫腔镜观测下直截取活检。 　　值得提出的是按新的FIGO临床分期，分段诊断性刮宫已不适用。且有文献报导，分段刮宫困颈管与宫腔组织混淆，造成错误判定；或早期颈管受累漏刮等；再者子宫下段已受累者其淋巴移动等与子宫颈受累者相似。从而对它的价值提出疑意。但在目前我国的实际情况，分段诊断性刮宫还是不可缺乏的主要确诊方法。它的确诊率高达94～97.5%，操纵简便、安全。当然，由于非直视下操纵，偶尔也有遗漏病的可能。所以刮宫阴性时不能完全排除癌的存在。 　　三、宫腔镜检察由于纤维光源的应用及膨宫剂的改时，这种很早停滞的技术近年再度进展。CO2气体膨宫，视野清楚，要备有流量计装置下，使用很安全。宫腔镜不仅可观测宫腔，而且又能观测颈管，特别是显微宫腔，而且又能观测颈管，特别是显微宫腔镜的应用，观测能更加细致。而近年研制的接触性宫腔镜，不需膨宫使检察更加简便和安全。宫腔镜下既可观测癌肿部位、大小、分界是局限性或弥散性，是外生型或内生型，及宫颈管有否受累等；对可疑病变行活检，有助于发觉较小的或早期病变。宫腔镜检察诊断内膜癌的正确性为94%，子宫内膜上皮瘤为92%。如果采纳直截活检则正确率呆达100%。镜检时注意防止出血，感染、穿孔等并发症。 　　宫腔镜下子宫内膜癌的形态见第十二章第六节。 　　四、腹膜后淋巴造影可明确盆腔及主动脉旁淋巴结有否移动，以利于决定治疗方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴结阳性率分别为10.6%和36.5%。 　　五、电子计算机体层扫描（CT）与磁共振成象（MRI）CT对内膜癌诊断有一定价值，CT扫描象清楚，组织细微结构可正确描出，对肿瘤大小、范围，CT可正确测出，子宫壁肿瘤局限者83%能确定病变阶段。CT还可确定子宫肿瘤向四面结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜移动结节等。特别对肥胖妇女的检察优于超声检察。NRI是三维扫描，优于CT*二维扫描），对Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病灶从内膜向肌层浸润的广度，即表现为呈不规则的高信号的子宫内膜增厚区，向子宫肌层之间的联接区的低信号的消逝。MRI诊断总的正确率为88%，它能正确判定肌层受侵程度（放疗后者不准），从而较正确估量肿瘤分期。对盆腔较小移动灶及淋巴结移动，MRI诊断尚不理想。 　　CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点，但诊断正确率并不比B超高，而且费用均较昂贵，增加患者经济负担，一般而言，经过细胞学、B超检察，尔后行诊断性刮宫病理检察，绝大多数患者可双得到明确诊断。 　　鉴别诊断 　　子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以致延误诊断。应与以下情况鉴别： 　　一、绝经后出血首先应警惕是否为恶性肿瘤，无论随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。如Knitis等报导，40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60～80%，70年代隆至25～40%，80年代又降至6～7%。国内苏应宽等报导，60年代恶性疾病占76.2%，内膜癌占恶性病12.9%.80年代末，黄荷凤等报导，恶性病症占22.7%，而内膜癌占恶性病例的45.5%，宫颈恶性肿瘤占43.6%。郑英等报导，恶性疾病占24.9%(良性占73.3%），居绝经后出血的第2位。从绝经年限看，绝经5年占14%，绝经5～15年者占68.3%。可见，在恶性肿瘤中随年代的进展，子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报导甚至超过了宫颈恶性肿瘤。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次数也未几而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检察，查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在，如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以决不能因已发觉一种病变而忽视进一步检察。除细胞学检察外，分段诊刮是不可缺乏的诊查步骤，由于诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%。国内程维雅报导，10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜，其中内膜癌占11.4%（51例），罗等报导为8.7%。文献报导为1.7～46.6%不等，一般均在15%以下。 　　二、功能失调性子宫出血更年期常发生月经周期紊乱，特别子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必需首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期妇女。立医院曾不一子宫内膜癌患者，年仅26岁，月经周期过多3年，按功能性子宫出血治疗无效，最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年青妇女子宫不规则流血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。 　　三、子宫内膜不典型增生多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，肥浆染荷花色，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，经常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别：①不典型增生者经常有完美的表面上皮，而腺癌则没有，故如见到较完美的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外，内膜腺癌常有坏死出血现象；②药物治疗反应不同，不典型增生者，用药剂量偏小即奏效较慢，持续性长，一旦停药可能很快复发；③年龄：年青者多考虑不典型增生，挑战者者多考虑内膜腺癌之可能。 　　四、子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉多表现月经周期过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但经过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检察可做出鉴别诊断。 　　五、子宫颈管癌与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检察为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原（CEA）的阳性表达率很高，因此，作CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。 　　六、原发性输卵管癌阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可经过腹腔镜检察确诊。 　　七、老年性子宫炎症合并宫腔积脓常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。经过B起检察尔后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必需注意。 　　防范 　　一、因发病的原因不明，目前尚不能防范其发生，对可疑患者应做全面细致的检察。加强卫生宣传教育，对绝经后出血，更年期月经周期紊乱应注意排除癌病的可能，对年青妇女月经周期过多而治疗2～3个月无效者，应做细胞学检察及子宫内膜和颈管内膜检察，广泛开展防癌普查工作。尤对有高危因素者，普查更有意义。已证实为内膜腺瘤样增生或不典型增生等癌前病变者，根据患者情况宜行全子宫切除术。 　　二、严厉把握雌激素的适应症，并公道使用。对更年期及绝经后妇女更应慎用。应爰时间不宜过长，量不宜大；并应严密观测反应。 　　三、手术治疗中应注意防止癌细胞扩散或直截种植，以致未能治愈，促使复发。应采取的防范措施，详见前病理、移动方法直截蔓延项。 　　四、治疗后应定期随诊。 　　预后 　　子宫内膜癌的预后较佳。其预后与肿瘤临床期别、病理类型、组织分段经和肌层浸润程度、治疗的充分与否，及期淋巴结有否移动、腹腔有无癌细胞、癌肿ER、PR水平高低，甚至患者年龄等因素有关。而且，有关因素是相互关联的。 　　移动与扩散 　　内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间较长，但也有极少数进展较快。移动方法主要为直截蔓延、淋巴移动，晚期有血行移动。 　　1.直截蔓延初起时癌灶沿子宫内膜蔓延生长，向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管，并连续蔓延至阴道。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而延至输卵管、卵巢。并可广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。 　　2.淋巴移动为内膜癌的主要移动方法。当癌肿浸润至深肌层，或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴移动。其移动方法与癌灶生长部位有关。宫底部的癌灶沿阔韧带上部的淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢。向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结。子宫下段及宫颈管的癌灶与宫颈恶性肿瘤的淋巴移动方法相同，可至宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。内膜癌也可向子宫前方扩散到膀胱，经过逆行引流到阴道前壁。 　　3.血行移动较少见。晚期经血行移动至肺、肝、骨等处。 各位读者还要在生活中学会观察看自己有没有症状出现，一旦出现了应该及时的去正规的医院做检查和治疗。同时专家提醒，身体如有不适，应尽快到正规医院检查，这样治疗效果才会有保障。对于自己身体症状有疑惑的话也可以点击在线咨询让我们的在线专家来给您专业的解答。